血尿診斷中的臨床思維大內(nèi)科活動(dòng)

1、 血尿血尿?qū)Σ∪说挠绊憣?duì)病人的影響 對(duì)需要手術(shù)對(duì)需要手術(shù) 的擔(dān)心的擔(dān)心 對(duì)失血的擔(dān)對(duì)失血的擔(dān) 心心 煩惱和恐懼煩惱和恐懼 對(duì)發(fā)生腫瘤對(duì)發(fā)生腫瘤 的擔(dān)心的擔(dān)心 血尿血尿 影響生活質(zhì)影響生活質(zhì) 量量 病例分析病例分析 n患者劉患者劉 X XX X，男，男，7272歲，退休工人歲，退休工人 n“醫(yī)生，我尿血醫(yī)生，我尿血3 3天了天了” n首先考慮什么原因引起尿血？怎樣證實(shí)？首先考慮什么原因引起尿血？怎樣證實(shí)？ 尿血的假陽(yáng)性尿血的假陽(yáng)性 n尿色紅，非血尿的常見(jiàn)原因尿色紅，非血尿的常見(jiàn)原因: : n接觸或內(nèi)服某些物質(zhì)接觸或內(nèi)服某些物質(zhì): :食物食物( (如甜菜如甜菜) ) 和藥物和藥物 ( (如利福平如

2、利福平) ) n血紅蛋白血紅蛋白: :瘧疾、溶血性輸血反應(yīng)、蠶豆病瘧疾、溶血性輸血反應(yīng)、蠶豆病 （體內(nèi)缺乏（體內(nèi)缺乏66磷酸葡萄糖脫氫酶，吃鮮蠶豆磷酸葡萄糖脫氫酶，吃鮮蠶豆 后出現(xiàn)）、陣發(fā)性、睡眠性血紅蛋白尿（起床后出現(xiàn)）、陣發(fā)性、睡眠性血紅蛋白尿（起床 時(shí)出現(xiàn)）時(shí)出現(xiàn)） 尿血的假陽(yáng)性尿血的假陽(yáng)性 n尿色紅，非血尿的常見(jiàn)原因尿色紅，非血尿的常見(jiàn)原因: : n肌紅蛋白尿：肌紅蛋白尿： n擠壓綜合征、電擊傷、燒傷造成肌肉損傷擠壓綜合征、電擊傷、燒傷造成肌肉損傷 n肌肉疾?。喝缭l(fā)性皮肌炎、多發(fā)性肌炎等肌肉疾?。喝缭l(fā)性皮肌炎、多發(fā)性肌炎等 n心肌梗死：引起心肌組織廣泛壞死心肌梗死：引起心肌組織廣泛

3、壞死 n代謝性疾?。喝鐞盒愿邿?、肌糖原積累病代謝性疾病：如惡性高熱、肌糖原積累病 n缺血性肌損傷：如劇烈運(yùn)動(dòng)后、驚厥性疾病發(fā)作缺血性肌損傷：如劇烈運(yùn)動(dòng)后、驚厥性疾病發(fā)作 尿血的假陽(yáng)性尿血的假陽(yáng)性 n尿色紅，非血尿的常見(jiàn)原因尿色紅，非血尿的常見(jiàn)原因: : n卟啉?。貉t素生物合成途徑中的酶缺乏，尿卟啉?。貉t素生物合成途徑中的酶缺乏，尿 中排出卟啉原中排出卟啉原 n紫質(zhì)尿：鉛中毒。血紅蛋白合成障礙，產(chǎn)生大紫質(zhì)尿：鉛中毒。血紅蛋白合成障礙，產(chǎn)生大 量紫質(zhì)。尿色像葡萄酒量紫質(zhì)。尿色像葡萄酒 血尿的假陽(yáng)性血尿的假陽(yáng)性 n尿路以外部位的血液混入：尿路以外部位的血液混入： n月經(jīng)、白帶月經(jīng)、白帶 n子宮、

4、陰道出血子宮、陰道出血 n痔瘡出血痔瘡出血 n捏造的血液捏造的血液 血尿的假陰性血尿的假陰性 n是血尿，未診出：是血尿，未診出： n尿比重尿比重1.0071.007、pHpH5 5 n尿液標(biāo)本放置過(guò)久尿液標(biāo)本放置過(guò)久 n原因：紅細(xì)胞溶解原因：紅細(xì)胞溶解 診斷對(duì)策診斷對(duì)策 病史和尿的顏色病史和尿的顏色 甄別假陽(yáng)性甄別假陽(yáng)性 尿常規(guī)尿常規(guī) 尿潛血試驗(yàn)?zāi)驖撗囼?yàn) 甄別假陰性甄別假陰性 尿潛血實(shí)驗(yàn)：干化學(xué)分析儀檢測(cè)尿液中紅細(xì)胞或（和）尿潛血實(shí)驗(yàn)：干化學(xué)分析儀檢測(cè)尿液中紅細(xì)胞或（和） 紅細(xì)胞變形裂解后溢出的血紅蛋白。紅細(xì)胞變形裂解后溢出的血紅蛋白。 病例分析病例分析 n患者劉患者劉 X XX X，男，男

5、，7272歲，退休工人歲，退休工人 n“醫(yī)生，我尿血醫(yī)生，我尿血3 3天了天了” n證實(shí)為血尿后如何分析血尿的原因？證實(shí)為血尿后如何分析血尿的原因？ 運(yùn)動(dòng)性血尿運(yùn)動(dòng)性血尿 n健康人運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的一過(guò)性血尿，經(jīng)詳細(xì)檢查健康人運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的一過(guò)性血尿，經(jīng)詳細(xì)檢查 未找到其他原因未找到其他原因 n運(yùn)動(dòng)性血尿有四個(gè)特點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)性血尿有四個(gè)特點(diǎn)： n運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)，程度與運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度密切相關(guān)運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)，程度與運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度密切相關(guān) n一般沒(méi)有其他癥狀一般沒(méi)有其他癥狀 n各項(xiàng)輔助檢查均正常各項(xiàng)輔助檢查均正常 n停止運(yùn)動(dòng)后，絕大多數(shù)在停止運(yùn)動(dòng)后，絕大多數(shù)在3 3天內(nèi)血尿停止天內(nèi)血尿停止 n原因：腎缺血、

6、腎小球通透性增加；運(yùn)動(dòng)損傷原因：腎缺血、腎小球通透性增加；運(yùn)動(dòng)損傷 診斷對(duì)策診斷對(duì)策 n依病史鑒別依病史鑒別 n特別警惕存在其他疾病，運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作，運(yùn)動(dòng)僅特別警惕存在其他疾病，運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作，運(yùn)動(dòng)僅 僅是誘因的情況僅是誘因的情況 病例分析病例分析 n患者劉患者劉 X XX X，男，男，7272歲，退休工人歲，退休工人 n“醫(yī)生，我尿血醫(yī)生，我尿血3 3天了天了” n排除了運(yùn)動(dòng)性血尿后，如何分析血尿的原因？排除了運(yùn)動(dòng)性血尿后，如何分析血尿的原因？ 全身性疾病引起的血尿全身性疾病引起的血尿 n出血性疾?。貉“鍦p少性紫癲、過(guò)敏性紫癲、出血性疾病：血小板減少性紫癲、過(guò)敏性紫癲、 血友病、白血病、惡性組織細(xì)

7、胞病、再生障礙血友病、白血病、惡性組織細(xì)胞病、再生障礙 性貧血等性貧血等 n結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié) 性多動(dòng)脈炎、硬皮病等性多動(dòng)脈炎、硬皮病等 n感染性疾患：鉤端螺旋體病、流行性出血熱、感染性疾患：鉤端螺旋體病、流行性出血熱、 絲蟲(chóng)病、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱等絲蟲(chóng)病、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱等 全身性疾病引起的血尿全身性疾病引起的血尿 n心血管病病：充血性心力衰竭、腎栓塞、腎靜心血管病?。撼溲孕牧λソ?、腎栓塞、腎靜 脈血栓形成脈血栓形成 n內(nèi)分泌代謝疾?。和达L(fēng)腎、糖尿病腎病、甲狀內(nèi)分泌代謝疾病：痛風(fēng)腎、糖尿病腎病、甲狀 旁腺功

8、能亢進(jìn)癥旁腺功能亢進(jìn)癥 泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變引起的血尿泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變引起的血尿 n闌尾、前列腺、子宮、輸卵管、結(jié)腸的炎癥性闌尾、前列腺、子宮、輸卵管、結(jié)腸的炎癥性 病變病變 n腫瘤壓迫或直接侵蝕泌尿系統(tǒng)形成血尿腫瘤壓迫或直接侵蝕泌尿系統(tǒng)形成血尿 診斷對(duì)策診斷對(duì)策 n疾病各有各的特點(diǎn)疾病各有各的特點(diǎn) n診斷意義：對(duì)上述患者的血尿給予合理解釋診斷意義：對(duì)上述患者的血尿給予合理解釋 病例分析病例分析 n患者劉患者劉 X XX X，男，男，7272歲，退休工人歲，退休工人 n“醫(yī)生，我尿血醫(yī)生，我尿血3 3天了天了” n如何分析泌尿系統(tǒng)本身病變引起的血尿？如何分析泌尿系統(tǒng)本身病變引起的血尿？ 良

9、性家族性血尿良性家族性血尿 n可能是常染色體顯性遺傳病變可能是常染色體顯性遺傳病變 n腎小球基底膜彌漫性變薄，正常為腎小球基底膜彌漫性變薄，正常為300-400nm,300-400nm, 本病僅為本病僅為150-225nm. 150-225nm. n發(fā)生率估計(jì)為發(fā)生率估計(jì)為5-9% 5-9% 良性家族性血尿良性家族性血尿 n多無(wú)癥狀，罕有類似多無(wú)癥狀，罕有類似IgAIgA腎病的反復(fù)腰痛腎病的反復(fù)腰痛 n鏡下血尿，無(wú)或輕度蛋白尿鏡下血尿，無(wú)或輕度蛋白尿 n腎功能正常腎功能正常 n預(yù)后多較好預(yù)后多較好 藥源性血尿藥源性血尿 n由于藥物對(duì)機(jī)體或腎臟局部產(chǎn)生直接或間接損由于藥物對(duì)機(jī)體或腎臟局部產(chǎn)生直接

10、或間接損 害，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿害，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿 n可是單一因素，亦有可是多種因素綜合作用可是單一因素，亦有可是多種因素綜合作用 藥源性血尿藥源性血尿 n藥源性間質(zhì)性腎炎：與遲發(fā)型高敏反應(yīng)有關(guān)藥源性間質(zhì)性腎炎：與遲發(fā)型高敏反應(yīng)有關(guān) n尿蛋白陽(yáng)性、無(wú)菌性白細(xì)胞尿、血尿尿蛋白陽(yáng)性、無(wú)菌性白細(xì)胞尿、血尿 n常見(jiàn)：新型青霉素、氨芐青霉素、磺胺類、利福平、常見(jiàn)：新型青霉素、氨芐青霉素、磺胺類、利福平、 n少見(jiàn)：半合成青霉素類、先鋒霉素類、紅霉素、氯霉少見(jiàn)：半合成青霉素類、先鋒霉素類、紅霉素、氯霉 素、四環(huán)素類、氨基甙類、消炎痛、安乃近、水楊酸、素、四環(huán)素類、氨基甙類、消炎痛、安乃近、水楊酸、 速尿

11、、硫唑嘌呤、苯妥英鈉、氫氧化鋁、異煙肼速尿、硫唑嘌呤、苯妥英鈉、氫氧化鋁、異煙肼 藥源性血尿藥源性血尿 n藥源性腎結(jié)石：藥物在體液中溶解度降低，尿藥源性腎結(jié)石：藥物在體液中溶解度降低，尿 中晶體與膠體沉積在腎小管所致中晶體與膠體沉積在腎小管所致 n磺胺藥、長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛劑（嗎啡、杜冷丁）、磺胺藥、長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛劑（嗎啡、杜冷?。?四環(huán)素、胱氨酸等亦可能引起腎結(jié)石四環(huán)素、胱氨酸等亦可能引起腎結(jié)石 n大量使用維生素、咖啡、補(bǔ)鈣（甲狀旁腺功能）大量使用維生素、咖啡、補(bǔ)鈣（甲狀旁腺功能） 亢進(jìn)）影響代謝過(guò)程而發(fā)生腎結(jié)石亢進(jìn)）影響代謝過(guò)程而發(fā)生腎結(jié)石 藥源性血尿藥源性血尿 n藥源性腎損害：損害腎小管及乳頭

12、廣泛壞死；藥源性腎損害：損害腎小管及乳頭廣泛壞死； 藥物對(duì)腎單位直接損害；過(guò)敏性反應(yīng)藥物對(duì)腎單位直接損害；過(guò)敏性反應(yīng) n鎮(zhèn)痛劑：阿司匹林、咖啡因、安乃近鎮(zhèn)痛劑：阿司匹林、咖啡因、安乃近 n青霉素、兩性霉素青霉素、兩性霉素B、異煙肼、異煙肼 藥源性血尿藥源性血尿 n藥源性血液?。核幵葱匝翰。?n藥源性自身免疫溶血：如磺膠類藥源性自身免疫溶血：如磺膠類 n藥物抑制骨髓導(dǎo)致再生障礙性貧血，并發(fā)出血：如環(huán)藥物抑制骨髓導(dǎo)致再生障礙性貧血，并發(fā)出血：如環(huán) 磷酰胺磷酰胺 n血小板減少、繼發(fā)血尿：如阿斯匹林、潘生丁血小板減少、繼發(fā)血尿：如阿斯匹林、潘生丁 n抗凝劑使用不當(dāng)抗凝劑使用不當(dāng) 藥源性血尿藥源性血尿

13、 n診斷對(duì)策：診斷對(duì)策： n有長(zhǎng)期、大量服用上述藥物病史有長(zhǎng)期、大量服用上述藥物病史 n血尿是藥物性疾病的臨床表現(xiàn)之一血尿是藥物性疾病的臨床表現(xiàn)之一 n治療對(duì)策和預(yù)后：治療對(duì)策和預(yù)后： n停藥停藥 n治療藥源性疾病治療藥源性疾病 n對(duì)癥治療對(duì)癥治療 n預(yù)后較好預(yù)后較好 腎小球疾病腎小球疾病-內(nèi)科血尿內(nèi)科血尿 n原發(fā)性腎小球疾?。杭毙阅I炎、急進(jìn)性腎炎、原發(fā)性腎小球疾?。杭毙阅I炎、急進(jìn)性腎炎、 隱匿性腎炎、隱匿性腎炎、IgAIgA腎病腎病 n繼發(fā)性腎小球疾病：過(guò)敏性紫癜性腎炎、狼瘡繼發(fā)性腎小球疾?。哼^(guò)敏性紫癜性腎炎、狼瘡 性腎炎、溶血尿毒綜合征、肺出血腎炎綜合征性腎炎、溶血尿毒綜合征、肺出血腎炎綜

14、合征 n遺傳相關(guān)性腎小球疾?。罕』啄つI病、遺傳遺傳相關(guān)性腎小球疾?。罕』啄つI病、遺傳 性腎炎性腎炎 腎小球疾病腎小球疾病-內(nèi)科血尿內(nèi)科血尿 n腎活檢顯示病因以腎活檢顯示病因以IgAIgA腎病最為常見(jiàn)，其次是腎病最為常見(jiàn)，其次是 薄基底膜腎病和遺傳性腎病薄基底膜腎病和遺傳性腎病 n血尿多伴有水腫、高血壓、蛋白尿和管型尿血尿多伴有水腫、高血壓、蛋白尿和管型尿 n血尿發(fā)病機(jī)制復(fù)雜：血尿發(fā)病機(jī)制復(fù)雜： n與腎小球?yàn)V過(guò)膜異常與腎小球?yàn)V過(guò)膜異常 n紅細(xì)胞本身異常紅細(xì)胞本身異常 泌尿外科血尿泌尿外科血尿 n損傷：腎、輸尿管、膀胱、尿道損傷：腎、輸尿管、膀胱、尿道 n感染：泌尿和生殖系統(tǒng)、特異和非特異感染

15、：泌尿和生殖系統(tǒng)、特異和非特異 n腫瘤：泌尿和生殖系統(tǒng)腫瘤：泌尿和生殖系統(tǒng) n功能障礙：腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石功能障礙：腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石 n先天畸形和其他：腎下垂或游走腎、多囊腎、先天畸形和其他：腎下垂或游走腎、多囊腎、 腎血管異常等腎血管異常等 損傷損傷- -泌尿外科血尿泌尿外科血尿 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 可能的診斷可能的診斷 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 外傷史外傷史 血、尿常規(guī)血、尿常規(guī) 泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)損傷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 感染感染- -泌尿外科血尿泌尿外科血尿 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 可能的診斷可能的診斷 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 發(fā)熱、腰痛、伴或發(fā)熱、腰痛、伴或

16、 尿常規(guī)、尿培養(yǎng)尿常規(guī)、尿培養(yǎng) 不伴膀胱刺激癥狀不伴膀胱刺激癥狀 泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染 前列腺液前列腺液 尿頻、尿急、尿痛尿頻、尿急、尿痛 尿抗酸桿菌尿抗酸桿菌 急迫性尿失禁急迫性尿失禁 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 腫瘤腫瘤- -泌尿外科血尿泌尿外科血尿 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 可能的診斷可能的診斷 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 間斷、全程、無(wú)痛間斷、全程、無(wú)痛 尿細(xì)胞學(xué)檢查尿細(xì)胞學(xué)檢查 性肉眼血尿，伴或性肉眼血尿，伴或 泌尿系腫瘤泌尿系腫瘤 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 不伴發(fā)熱、腰痛、不伴發(fā)熱、腰痛、 內(nèi)腔鏡檢查內(nèi)腔鏡檢查 膀胱刺激癥狀膀胱刺激癥狀 結(jié)石結(jié)石- -泌尿外科血尿泌尿外科血尿 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 可能的

17、診斷可能的診斷 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 突發(fā)腰腹部劇痛，突發(fā)腰腹部劇痛， 陣發(fā)性加重，向陣發(fā)性加重，向 尿常規(guī)尿常規(guī) 會(huì)陰部放射，伴會(huì)陰部放射，伴 泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石 X X線檢查線檢查 惡心嘔吐、尿急、惡心嘔吐、尿急、 超聲檢查超聲檢查 尿痛、血尿、排尿痛、血尿、排 尿不暢感尿不暢感 診斷對(duì)策診斷對(duì)策 n詳細(xì)的采集病史詳細(xì)的采集病史 n仔細(xì)的體格檢查仔細(xì)的體格檢查 n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 n必要的特殊檢查必要的特殊檢查 按血尿與排尿先后順序按血尿與排尿先后順序 n尿道損傷出血多為滴血尿道損傷出血多為滴血 n初始血尿多由前尿道病變引起初始血尿多由前尿道病變引起 n終末血尿多由后尿道及膀胱病變引

18、起終末血尿多由后尿道及膀胱病變引起 n全程血尿多來(lái)自上尿路或膀胱全程血尿多來(lái)自上尿路或膀胱 結(jié)合血尿伴隨癥狀結(jié)合血尿伴隨癥狀 腎絞痛腎絞痛 腎、輸尿管結(jié)石腎、輸尿管結(jié)石 排尿痛伴排尿困難或中斷排尿痛伴排尿困難或中斷 膀胱尿道結(jié)石膀胱尿道結(jié)石 排尿痛伴尿頻尿急排尿痛伴尿頻尿急 感染感染 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 結(jié)合血尿伴隨癥狀結(jié)合血尿伴隨癥狀 浮腫、高血壓浮腫、高血壓 腎炎、高血壓腎病腎炎、高血壓腎病 腎區(qū)腫塊腎區(qū)腫塊 多囊腎、腫瘤、腎積水多囊腎、腫瘤、腎積水 生殖系統(tǒng)結(jié)核生殖系統(tǒng)結(jié)核 泌尿系統(tǒng)結(jié)核泌尿系統(tǒng)結(jié)核 其他部位出血其他部位出血 血液病或全身性疾病血液

19、病或全身性疾病 乳糜尿乳糜尿 絲蟲(chóng)病絲蟲(chóng)病 結(jié)合血尿伴隨癥狀結(jié)合血尿伴隨癥狀 n血尿前血尿前2-3 周有上呼吸道感染應(yīng)考慮急性腎炎周有上呼吸道感染應(yīng)考慮急性腎炎 n血尿前血尿前1-3天有上呼吸道感染應(yīng)考慮天有上呼吸道感染應(yīng)考慮IgA腎炎腎炎 n血尿前有腹痛腹瀉、發(fā)熱、進(jìn)行性腎功能惡化、血尿前有腹痛腹瀉、發(fā)熱、進(jìn)行性腎功能惡化、 貧血、黃疸者應(yīng)重點(diǎn)排除溶血性尿毒綜合征貧血、黃疸者應(yīng)重點(diǎn)排除溶血性尿毒綜合征 結(jié)合血尿伴隨癥狀結(jié)合血尿伴隨癥狀 n血尿伴遠(yuǎn)心端出血性皮疹者應(yīng)考慮紫癜性腎炎血尿伴遠(yuǎn)心端出血性皮疹者應(yīng)考慮紫癜性腎炎 n血尿伴關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、血血尿伴關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍、發(fā)熱、關(guān)

20、節(jié)痛、血 象改變者應(yīng)考慮狼瘡性腎炎象改變者應(yīng)考慮狼瘡性腎炎 n血尿伴不明原因發(fā)熱、咯血排除系統(tǒng)性血管炎血尿伴不明原因發(fā)熱、咯血排除系統(tǒng)性血管炎 結(jié)合血尿伴隨癥狀結(jié)合血尿伴隨癥狀 n有血凝塊者肯定為非腎小球性血尿有血凝塊者肯定為非腎小球性血尿 n血凝塊為索條狀出血在腎盂、腎盞、輸尿管血凝塊為索條狀出血在腎盂、腎盞、輸尿管 結(jié)合病人年齡及性別結(jié)合病人年齡及性別 男性男性 女性女性 20歲以下歲以下20-40歲歲40-60歲歲60歲以上歲以上 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 急性泌尿系統(tǒng)感染急性泌尿系統(tǒng)感染 泌尿系統(tǒng)畸形伴梗阻泌尿系統(tǒng)畸形伴梗阻 泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染 結(jié)石結(jié)石 膀胱腫瘤膀胱腫瘤 膀

21、胱腫瘤膀胱腫瘤 結(jié)石結(jié)石 泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染 膀胱腫瘤膀胱腫瘤 BPH 泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染 泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染 結(jié)石結(jié)石 膀胱腫瘤膀胱腫瘤 膀胱腫瘤膀胱腫瘤 泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染 泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染 結(jié)石結(jié)石 膀胱腫瘤膀胱腫瘤 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 急性泌尿系統(tǒng)感染急性泌尿系統(tǒng)感染 泌尿系統(tǒng)畸形伴梗阻泌尿系統(tǒng)畸形伴梗阻 尿液化驗(yàn)?zāi)蛞夯?yàn) n尿常規(guī)：尿沉渣鏡檢和尿干化學(xué)試紙分析尿常規(guī)：尿沉渣鏡檢和尿干化學(xué)試紙分析 n紅細(xì)胞管型：提示腎小球性血尿；蛋白尿紅細(xì)胞管型：提示腎小球性血尿；蛋白尿 1 g/ L 或或( + + )，也提示腎小球性血尿也提示腎小球性血尿

22、n非腎小球性血尿也可有少量蛋白，但血尿停止非腎小球性血尿也可有少量蛋白，但血尿停止 后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，離心上清尿液作干化學(xué)試紙后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，離心上清尿液作干化學(xué)試紙 分析，則尿蛋白為陰性分析，則尿蛋白為陰性 尿液化驗(yàn)?zāi)蛞夯?yàn) n尿相差顯微鏡：區(qū)分腎小球性和非腎小球性血尿相差顯微鏡：區(qū)分腎小球性和非腎小球性血 尿有重要意義尿有重要意義 n腎小球血尿：紅細(xì)胞通過(guò)腎小球基底膜和腎小腎小球血尿：紅細(xì)胞通過(guò)腎小球基底膜和腎小 管過(guò)程中受物理擠壓和管過(guò)程中受物理擠壓和pH、滲透壓等因素影滲透壓等因素影 響而發(fā)生形態(tài)學(xué)的改變，出現(xiàn)影形、面包圈形、響而發(fā)生形態(tài)學(xué)的改變，出現(xiàn)影形、面包圈形、 口形、花環(huán)形等異形

23、紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片，超口形、花環(huán)形等異形紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片，超 過(guò)過(guò)80 % 尿液化驗(yàn)?zāi)蛞夯?yàn) n尿三杯試驗(yàn)：一次持續(xù)排尿過(guò)程中分別收集前、尿三杯試驗(yàn)：一次持續(xù)排尿過(guò)程中分別收集前、 中、后三段尿液送檢中、后三段尿液送檢 n主要是第主要是第1 1杯有血尿?yàn)槌醵窝虮醒驗(yàn)槌醵窝? ,主要見(jiàn)于尿道疾病主要見(jiàn)于尿道疾病 n主要是第主要是第3 3杯有血尿?yàn)榻K末血尿杯有血尿?yàn)榻K末血尿, ,主要見(jiàn)于膀胱三角區(qū)、主要見(jiàn)于膀胱三角區(qū)、 后尿道、精囊或前列腺疾病后尿道、精囊或前列腺疾病 n3 3杯都同樣有血尿?yàn)槿萄虮纪瑯佑醒驗(yàn)槿萄? ,提示腎臟、輸尿管或膀提示腎臟、輸尿管或膀 胱出血胱出血 無(wú)

24、創(chuàng)檢查無(wú)創(chuàng)檢查 n腹部超聲腹部超聲 n腹部平片腹部平片 n靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影 n腎臟腎臟CT和和MRI 有創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查 n膀胱鏡、尿道鏡：血尿發(fā)作期陽(yáng)性率較高膀胱鏡、尿道鏡：血尿發(fā)作期陽(yáng)性率較高 n輸尿管鏡、腎盂鏡：豐富了檢查的手段輸尿管鏡、腎盂鏡：豐富了檢查的手段 有創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查 n腎活檢：了解腎組織病變性質(zhì)和病變程度，腎腎活檢：了解腎組織病變性質(zhì)和病變程度，腎 內(nèi)科最重要的有創(chuàng)性檢查內(nèi)科最重要的有創(chuàng)性檢查 n主要適用于腎小球性血尿主要適用于腎小球性血尿 血尿的診斷思路血尿的診斷思路 尿色紅尿色紅 假血尿假血尿 真血尿真血尿 食物食物 血紅蛋白尿血紅蛋白尿 卟啉病卟啉病 藥物藥物

25、肌紅蛋白尿肌紅蛋白尿 紫質(zhì)尿紫質(zhì)尿 尿路外血混入尿路外血混入 運(yùn)動(dòng)性運(yùn)動(dòng)性 全身疾病全身疾病 腎內(nèi)腎內(nèi) 泌尿外泌尿外 臨近器官臨近器官 藥物性藥物性 家族性家族性 全身性疾病引起的血尿全身性疾病引起的血尿 n出血性疾?。貉“鍦p少性紫癲、過(guò)敏性紫癲、出血性疾?。貉“鍦p少性紫癲、過(guò)敏性紫癲、 血友病、白血病、惡性組織細(xì)胞病、再生障礙血友病、白血病、惡性組織細(xì)胞病、再生障礙 性貧血等性貧血等 n結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié) 性多動(dòng)脈炎、硬皮病等性多動(dòng)脈炎、硬皮病等 n感染性疾患：鉤端螺旋體病、流行性出血熱、感染性疾患：鉤端螺旋體病、流行性出血熱、 絲蟲(chóng)病、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱等絲蟲(chóng)病、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱等 病例分析病例分析 n患者劉患者劉 X XX X，男，男，7272歲，退休工人歲，退休工人 n“醫(yī)生，我尿血醫(yī)生，我尿血3 3天了天了” n如何分析泌尿系統(tǒng)本身病變引起的血尿？如何分析泌尿系統(tǒng)本身病變引起的血尿？ 良性家族性血尿良性家族性血尿 n多無(wú)癥狀，罕有類似多無(wú)癥狀，罕有類似IgAIgA腎病的反復(fù)腰痛腎病的反復(fù)腰痛 n鏡下血尿，無(wú)或輕度蛋白尿鏡下血尿，無(wú)或輕度蛋白尿