藥物劑型與臨床合理用藥

1、劑型的正確使用 w 劑型的概念 w 為保證獲得好的療效，必須了解所用藥物情況 1.拿處方取藥： 了解方中藥物治療的疾病、用藥方案、貯存 防止副作用發(fā)生的注意事項 限制飲食、飲酒 那些副作用預(yù)知要發(fā)生 w 閱讀處方及核對藥物 核對標(biāo)簽 正確的服用方法、服藥的次數(shù)及劑量 貯存藥物 w 藥物應(yīng)保存在原始包裝中，其原因 1.防止喪失療效； 2.防止混淆； 3.標(biāo)簽不能撕掉。 w 保存方式 1 室溫、避免陽光直射 2 冷藏 注意的事項 溫度、濕度 藥品必須放在兒童不易拿到的地方 正確用藥 w 對老年人 降低初始劑量 選擇同類藥物中副作用較小的藥物 對嬰兒和兒童 局部用氣霧劑 w 特點(diǎn) w 使用方法 振搖

2、藥罐充分釋放藥物 將藥罐置于皮膚上1015厘米 w 注意事項 避免進(jìn)入眼睛、粘膜 膠囊、片劑和口服藥粉 w 服用方法 藥片、膠囊置于舌的后部-喝水-咽下 藥片過大，不易吞咽： 將膠囊倒空、藥片研碎-置于湯匙中，果汁、 湯混勻。 注意： 有些片劑、膠囊必須整個咽下，不能研碎或?qū)?膠囊打開。如緩控釋制劑。 口服粉狀形式：消膽胺 滴耳劑 w 使用方法 頭側(cè)向一邊-患耳朝上-抓住耳垂拉向 后上方，耳道變直-滴管吸滿藥液，滴 入規(guī)定滴數(shù)的藥物。 注意事項 避免滴管污染 滴眼劑和眼膏劑 w 使用方法 拇指和食指將眼瞼下拉，形成小囊-滴管靠近 眼瞼-擠出藥液到此小囊-閉上眼睛-用一手 指按壓鼻側(cè)眼角12分鐘

3、。 w 注意 避免污染藥液 使用眼藥膏時，擠出眼膏成線狀，置入小囊中， 使眼膏在眼中分散均勻。 保證使用的藥水、軟膏為眼用制劑。 液體藥物 w 液體藥物的多種用途 外用于皮膚 用于眼睛、耳朵、鼻子、喉嚨 內(nèi)服藥液 w 使用方法 閱讀標(biāo)簽、了解使用方法 混懸液 用于皮膚 滴鼻劑與噴鼻劑 w 滴鼻劑 方法： 頭后仰，向鼻中滴入規(guī)定數(shù)量的藥液 ，保持頭 后仰510秒。 w 噴鼻劑 頭不后仰，將噴嘴插入鼻子，按壓噴霧器的同 時，吸氣。在抽出噴霧器之前，要始終按壓噴 霧器。 w 注意事項 連續(xù)使用不要多于23天，長期使用注意容器污 染。 直腸栓 w 用途 用于釋放各類型藥品，如用作輕瀉藥、安 眠藥、安定

4、藥或緩解瘙癢、腫脹的制劑 w 方法 無論因何原因，都應(yīng)用同一方式插入。 天氣炎熱時，可將栓劑放入冰箱。 給藥后，一小時內(nèi)不要大便。 舌下片劑 w 特點(diǎn) w 使用方法 將藥片置于舌下，吞咽之前，盡可能在舌 下長時間保留唾液以幫助藥片溶解。 w 注意 溶解過程中，不要吸煙，進(jìn)食等 咽喉用含片 w 用途 w 方法 服用此類藥物時，應(yīng)讓其在口中溶解，不 要咀嚼。 w 藥物溶解后的一段時間，不要吃東西、飲 用飲料。 喉部噴霧劑 w 方法 張大嘴并盡可能向口腔后部噴射藥物。 使藥物在口中保留盡可能長的時間。 用藥后數(shù)分鐘內(nèi)不要飲用任何液體。 局部用軟膏和霜劑 w 特點(diǎn) w 方法 清洗皮膚，搽干，按說明涂藥

5、，涂藥后輕 輕按摩給藥部位，使藥物進(jìn)入皮膚，直到 藥膏或乳劑消失。 透皮吸收貼劑 w 特點(diǎn) w 使用方法 選擇無毛發(fā)或刮凈毛發(fā)的皮膚，但要避開 傷口。 部位：不進(jìn)行劇烈運(yùn)動的部位，如胸部或 上臂。 及時更換新的貼膜，保證給藥的連續(xù)性。 藥物副作用 w 定義 w 分類 具有明顯癥狀的 經(jīng)化驗(yàn)才能檢測出來的 w 按副作用發(fā)生的部位 循環(huán)系統(tǒng) w 心率加快或減慢 w 水腫 w 血壓 呼吸系統(tǒng) w 鼻腔呼吸不暢 w 嗓子干燥 w 氣短（心得安） w 呼吸變慢 神經(jīng)系統(tǒng) w 困倦 w 興奮 消化系統(tǒng) w 腹瀉 w 便秘 w 口腔潰瘍 w 惡心、嘔吐 w 食欲減退 w 異常的腹部絞痛 2.合理用藥的原則

6、w 合理用藥的基本概念與要素 1).合理用藥首先強(qiáng)調(diào)的是用藥的安全性 作為診斷、預(yù)防、治療疾病的藥物由于其特殊的 藥理、生理作用，使之具有兩重性，即有效性 和不安全性，包括毒副作用，不良反應(yīng)等。 所謂“是藥三分毒”，提醒人們注意藥物有害 的一面。 臨床必須根據(jù)病人的具體情況綜合考慮選擇 用藥，嚴(yán)格按照藥品的適應(yīng)癥以及使用方法。 否則產(chǎn)生不安全現(xiàn)象。 例如同時患有糖尿病和高血壓的人，使用降 糖藥的同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）-卡托普利或依那普利時則會出現(xiàn) 低血糖; 又如服用抗凝藥的患者，如果同時服用 500mg阿斯匹林，引起出血的可能性將增加 35倍。 2)合理用藥的基本目標(biāo)是有

7、效，“藥到病除” 是藥物治療目的 . 藥物治療有效性指標(biāo)多種多樣，像臨床 常見的治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無效率等 以及預(yù)防用藥的疾病發(fā)生率、降低死亡率等 等。 藥物治療有效與否受多種因素影響，包括 病人所患疾病的輕重狀況、心理狀態(tài)、藥物 相互作用、并發(fā)癥和食物影響等。 科學(xué)技術(shù)水平的提高，為人類實(shí)現(xiàn)有效藥物治 療提供了可能性， 人們已經(jīng)提出并在逐步開展“個體化給藥”方 案；從“基因”作為切入口，制定不同的給藥 劑量、給藥時間等，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為合理用藥 提供了保障。 3)經(jīng)濟(jì)性是人類可持續(xù)發(fā)展的要求，各個國家都十 分重視 藥物治療的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)是合理用藥的又一個重要指 標(biāo)。 第一，用經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論和方

8、法，研究藥物的開發(fā) 和使用，可以有序地控制藥物資源利用，減少 藥物資源浪費(fèi)，使有限的資源能夠更持久地服 務(wù)于人類； 第二，從成本效果、成本效益、增量成本 效果、成本鑒定；治療與預(yù)后；藥物的不良反 應(yīng)等 幾個方面，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究已經(jīng)取得了成 果，最終能夠找到一種經(jīng)濟(jì)有效的治療方案， 實(shí)現(xiàn)“少花錢，治好病”的目標(biāo)； 第三，強(qiáng)調(diào)用藥經(jīng)濟(jì)性是指獲得單位用藥效果所 投入的成本應(yīng)盡可能低。即以盡可能少的藥費(fèi) 支出換取盡可能大的治療收益，合理使用有限 醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕病人及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 4)適當(dāng)性 用藥適當(dāng)表現(xiàn)在給藥過程的各個環(huán)節(jié)，是 指對確定的用藥對象做出準(zhǔn)確診斷并擬定出治 療目的后， 正確選擇藥物

9、、 制定恰當(dāng)?shù)膭┝俊?實(shí)施適宜的給藥途徑、 確定單劑量給藥的間隔時間、 擬訂適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥、 制定適當(dāng)?shù)闹委熖鞌?shù)和治療周期. 合理用藥的意義 1.)不合理用藥的概況 概況： 不合理用藥是一世界性的課題。 導(dǎo)致全球1/3病人死亡。 抗生素費(fèi)用約占總藥費(fèi)的1/3。合理使用率不足 50% 藥原性疾病發(fā)生率逐年上升 抗生素致聾啞兒童，10%-5070 世界衛(wèi)生組織認(rèn)為全球有1/7的人不是死于 自然衰老及疾病，而是死于不合理用藥。 90年代，美國因藥物反應(yīng)而住院者占住院 總?cè)藬?shù)的近30%，其中約有6%死亡。英國， 每8個住院患者中，至少有一個是因?yàn)殄e 誤用藥或藥物本身問題所致，此現(xiàn)象仍在 蔓延。據(jù)劍橋大

10、學(xué)教授約翰伯特非爾得 醫(yī)生估計，英國各地因醫(yī)生開錯藥而喪生 的患者，每年達(dá)6000余人。 我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)察中心報道，發(fā)展中國家住 院患者中約5%是由于藥品不良反應(yīng)而入院，在 住院中又有1020%的人發(fā)生藥品不良反應(yīng)。由 此推算，我國近年來至少有250萬人因藥物不良 反應(yīng)而入院，其中，50萬人為嚴(yán)重反應(yīng)，19.2萬 人因此致死。1987年，我國死于19種主要傳染 病總計1.64萬人,為藥品不良反應(yīng)致死人數(shù)的1/11。 藥物的不合理使用對人類的生存已經(jīng)構(gòu)成了嚴(yán)重 的威脅。因此不難看出，強(qiáng)調(diào)合理用藥是全人 類的共同愿望，符合人類可持續(xù)發(fā)展方向 w原因 診療有標(biāo)準(zhǔn) 但臨床用藥仍有較大的隨意性。 1

11、)診斷不明確，搞藥海戰(zhàn)術(shù) 2)診斷雖明確，但有些常見病尚無特效治療 方法?？墒褂玫乃幤份^多，促成雜湊用 藥的泛濫。 3).迎合患者心理 不論是否需要，貴重藥、進(jìn)口藥、好藥 多給一些。造成不必要的浪費(fèi)。 4). 部分醫(yī)師有重醫(yī)輕藥的思想，只注重疾 病的診斷，對藥學(xué)知識缺乏必要的了解。 5)部分醫(yī)師知識老化，不能適應(yīng)時代的步伐。 6)新藥急劇增多，市場開放而對藥品的宣傳 缺乏監(jiān)督管理，夸大療效的廣告。 7)藥政管理不善，各單位自制的或積壓的藥 品放寬使用。 意義 全球藥害嚴(yán)重，資源浪費(fèi)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加 重呼吁合理用藥 大眾的身心健康是重大的社會與政治問 題，各國政府十分關(guān)注 強(qiáng)調(diào)合理用藥可以提高國民身

12、心素質(zhì)，改 善生活質(zhì)量，可以減輕政府財政負(fù)擔(dān)。 應(yīng)遵循的合理用藥原則 怎樣才算合理用藥現(xiàn)尚缺一具體標(biāo)準(zhǔn)，對 某一疾病也沒有統(tǒng)一的治療方案。由于藥 物的有限性，即品種有限及療效有限，和 疾病的無限性，即疾病種類無限及嚴(yán)重度 無限，因此不能簡單以疾病是否治愈作為 判斷用藥是否合理的標(biāo)準(zhǔn)。從理論上說合 理用藥是要求充分發(fā)揮藥物的療效而避免 或減少可能發(fā)生的不良反應(yīng)。 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證禁忌證正確選擇 藥物 w 明確診斷： 選藥不僅要針對適應(yīng)癥還要排除禁忌癥 . 要求醫(yī)師對藥物要有全面的了解,特別對藥 物不良反應(yīng)及藥物的相互作用要全面掌握. 如抗生素的合理使用只有40%左右.對發(fā)熱 者,明知是病毒性感染,

13、大多使用抗生素. 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物: 如把皮質(zhì)激素當(dāng)作皮質(zhì)激素一般解熱鎮(zhèn) 痛或消炎藥用;用激素促進(jìn)食欲增加體重, 導(dǎo)致感染加重;誘致結(jié)核病灶活動而發(fā)生大 咯血. 小兒肺炎:使用該藥,導(dǎo)致呼吸道菌群失調(diào), 降低抵抗能力,增加治療的困難. 皮質(zhì)激素只限于重?；颊咦鳛榫C合治療的 組成部分,并在有效抗菌藥物的基礎(chǔ)上使用. 明確聯(lián)合用藥的目的 聯(lián)合用藥是指兩種或兩種以上的藥物同時并用，以達(dá)到 提高療效，減少藥物的不良反應(yīng)的目的。聯(lián)合用藥，已 成為臨床用藥的一個重要趨勢。 聯(lián)合用藥的目的是提高療效，減少副作用。因此，在聯(lián) 合用藥時，應(yīng)充分注意藥物之間的相互作用，相互關(guān)系， 盡量選用具有協(xié)同作用的藥物聯(lián)

14、合應(yīng)用，避免具有拮抗 作用的藥物聯(lián)合使用。例如，在抗菌素應(yīng)用時，應(yīng)將殺 菌類的藥物聯(lián)合應(yīng)用，而不應(yīng)將抑菌藥與殺菌聯(lián)合應(yīng)用， 否則，將適得其反。反而降低了抗菌效果。所以，在聯(lián) 合用藥中，必須分析藥物的相互作用，要按藥物的作用 規(guī)律和性質(zhì)進(jìn)行合理選配，才能真正起到協(xié)同作用，提 高療效。 1)增強(qiáng)療效 青霉素類+氨基糖苷類抗生素:青霉素類妨礙細(xì) 菌胞壁合成,增加氨基糖苷類進(jìn)入細(xì)菌胞內(nèi),增強(qiáng) 殺菌作用. 棒酸+羥氨芐青霉素:棒酸抑制-內(nèi)酰胺酶,使 羥氨芐青霉素對耐藥株仍有效 氟尿嘧啶+醛氫葉酸,增加藥物與TMPS酶的結(jié) 合,增強(qiáng)抗癌效果 高血壓治療中,長期應(yīng)用長壓定,二氮嗪等降壓 藥可產(chǎn)生水鈉潴留,降

15、壓作用減弱,伍用利尿藥可 增強(qiáng)降壓藥的治療效果 急性哮喘時,2-受體激動藥沙丁胺醇與茶堿類 合用具相加的療效. 2)降低毒性 異煙肼與維生素B6合用可減少異煙肼 引起的神經(jīng)系統(tǒng)毒性 氨茶堿與鎮(zhèn)靜催眠藥合用以減少氨茶堿 的中樞興奮作用. 抗癌方面,用大量甲氨喋呤可增強(qiáng)療效, 加用醛氫葉酸時以減輕其骨髓抑制作用. 3)延緩耐藥性的發(fā)生 結(jié)核菌對單藥治療時易產(chǎn)生耐藥性,聯(lián)合用 藥則可延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生.如異煙肼+鏈 霉素,利福平+乙胺丁醇. 充分考慮影響藥物作用的各種因 素,制定合理的用藥方案 影響藥物作用的主要因素是藥物因素及機(jī)體因素. 1)量效關(guān)系:藥理效應(yīng)與劑量在一定范圍內(nèi)成比例， 這就是劑量

16、劑量-效應(yīng)關(guān)系效應(yīng)關(guān)系。由于藥理效應(yīng)與血藥濃 度的關(guān)系較為密切，故在藥理學(xué)研究中更常用 濃度濃度-效應(yīng)關(guān)系效應(yīng)關(guān)系。用效應(yīng)強(qiáng)弱為縱座標(biāo)、藥物濃 度為橫座標(biāo)作圖得直方雙曲線。如將藥物濃度 改用對數(shù)值作圖則呈典型的對稱S型曲線，這就 是通常所講的量效曲線。 藥理效應(yīng)強(qiáng)弱有的是連續(xù)增減的量變，稱 為量反應(yīng)量反應(yīng)，例如血壓的升降、平滑肌舒縮 等，用具體數(shù)量或最大反應(yīng)的百分率表示。 有些藥理效應(yīng)只能用全或無，陽性或陰 性表示稱為質(zhì)反應(yīng)質(zhì)反應(yīng),如死亡與生存、抽搐與 不抽搐等，必需用多個動物或多個實(shí)驗(yàn)標(biāo) 本以陽性率表示。用累加陽性率對數(shù)劑量 （或濃度）作圖也呈典型對稱S型量效曲 線。 量效曲線說明量效關(guān)系存

17、在下述規(guī)律: 藥物必須達(dá)到一定劑量才能產(chǎn)生效應(yīng),稱 為最小有效濃度最小有效濃度 . 在一定范圍內(nèi),劑量增加效應(yīng)也增強(qiáng). 效應(yīng)的增加并不是無限的,而有一定的限 度,這個極限稱為最大效應(yīng)或效能,繼續(xù)增 加濃度或劑量而效應(yīng)量不再繼續(xù)上升 量效曲線的對稱點(diǎn)在50%處,此處曲線斜率 最大,對于劑量變化的反應(yīng)最靈敏,可用以 代表藥物的效價或作為藥物間效價強(qiáng)度的 比較. 恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝繎?yīng)該是使藥物在最小的 毒副反應(yīng)下發(fā)揮最佳的療效.藥物的劑量恰 當(dāng)與否直接關(guān)系到用藥的安全與療效. 關(guān)于藥物劑量各國藥典都制定了常用劑量 范圍，非藥典藥藥廠在說明書上也有介紹。 藥典對于劇毒類藥品還規(guī)定了極量（包括 單劑量、一日

18、量及療程量），超限用藥造 成不良后果醫(yī)生應(yīng)負(fù)法律責(zé)任。 常用量對于普通病歷是適宜的,但對于特 殊病人還需采取個體化給藥方案. 2)劑型 同一藥物可有不同劑型適用于不同給藥 途徑。不同給藥途徑藥物的吸收速度不同， 一般規(guī)律是靜脈注射（快于）吸入肌肉 注射皮下注射口服貼皮。 不同藥劑所含的藥量雖然相等，即藥劑藥劑 當(dāng)量當(dāng)量相同，藥效強(qiáng)度不盡相等。因此需要 用生物當(dāng)量生物當(dāng)量，即藥物不同制劑能達(dá)到相同 血藥濃度的劑量比值，作為比較標(biāo)準(zhǔn)。不 同藥物劑型，其中藥物劑量不同，應(yīng)用時 亦應(yīng)注意區(qū)分選擇。 硝酸甘油劑型: 靜脈注射510g， 舌下含錠0.20.4mg, 口服2.55mg， 貼皮10mg，劑量相

19、差更大。 給藥系統(tǒng):4個階段 第一代的制劑是一般的劑型,如注射劑,片劑,膠囊. 第二代:緩釋制劑 第三代:控釋制劑 w 控釋制劑: 通過控制釋藥系統(tǒng),影響藥物的擴(kuò)散,溶解,滲 透壓,分配和解離等理化途徑,使藥物恒速釋放,控 制藥物進(jìn)入體循環(huán)的速度 優(yōu)點(diǎn): 避免血藥濃度上下波動,延長藥效,有效性及安 全性比傳統(tǒng)劑型優(yōu)越. 例如:微孔膜包衣控釋片,先將含水溶性的顆粒壓成 片心,用在胃腸道不溶蝕的多聚物進(jìn)行包衣,包衣 層內(nèi)含有少量的致孔性物質(zhì)(十二烷基硫酸鎂,蔗 糖), 片劑與胃腸液接觸時,包衣膜上的水溶物被 溶解形成無數(shù)小孔,胃腸液由孔透入膜內(nèi)溶解片 心藥物,后者通過小孔自片劑中擴(kuò)散出來. 第四代

20、:靶向給藥系統(tǒng) 包括二個方面:設(shè)計新的活性分子,這些藥物既有效, 又能選擇特定的受體;應(yīng)用載體,使藥物到達(dá)特定 部位后,再以被動形式釋放藥物. 3)給藥時間 口服抗生素,采用飯后服藥,但羅紅霉素要求飯前 空腹服用,更有利于藥物吸收. 對于給藥時間的間隔,根據(jù)藥物的半衰期確定,確 保藥物維持有效血藥濃度. 用藥時間間隔過長,使血藥濃度長期低于有效濃 度,對病情控制也不利. 4)給藥途徑 選擇給藥途徑的依據(jù): 藥物理化性質(zhì)及藥物劑型. 藥物生物利用度,給藥后血或組織的藥 濃度能保持治療范圍,不應(yīng)過高或過低. 疾病療效與血藥濃度的關(guān)系 病人的疾病狀態(tài),如急或慢性疾病,病情的 輕或重 符合價廉,方便,

21、易行 5)制劑工藝 工藝不同,相同劑量和同樣劑型的藥物,其 生物利用度有較大的差異. 如三個廠家生產(chǎn)的注射用頭孢哌酮鈉,生 物利用度比較,進(jìn)口為100%, 國產(chǎn)A廠為 90.07%, B廠為66.28%. 某些在藥物含量,純度,崩解度等指標(biāo)均符 合規(guī)定的片劑,服用后其療效有很大差異, 原因:藥物顆粒大小,填充劑,賦形劑,工藝過 程差異有關(guān). 機(jī)體的因素 1)年齡 年齡對藥物作用的影響主要表現(xiàn)在嬰幼兒和老年人 老年人對藥物的反應(yīng)性增加,不良反應(yīng)發(fā)生率增加.用藥量 一般應(yīng)減小. 差異表現(xiàn)在藥動學(xué)和藥效學(xué)兩方面: 代謝能力;腎小球?yàn)V過率 例如青霉素，成年人的半衰期為0.55小時，而老年人則為 1小時

22、，老年人由于血漿蛋白濃度減少，與藥物結(jié)合能 力也降低，如苯妥英鈉與血漿蛋白的結(jié)合率較45歲以下 的人低26%， 小兒特別是幼兒的神經(jīng)系統(tǒng), 內(nèi)分泌系統(tǒng)及 許多臟器發(fā)育尚不完善 小兒對中樞抑制藥，影響水鹽代謝及酸堿 平衡的藥物均較敏感。一般地說，乳幼兒 較成人易發(fā)生不良反應(yīng)的原因有：藥物代 謝速度較成人慢，腎排泄較差，作用點(diǎn)上 藥物作用的感受性較高，且易進(jìn)入人腦內(nèi) 等。 6)精神因素和病理狀態(tài) 精神因素對于藥物的作用有明顯的影響.醫(yī) 生的暗示及病人對醫(yī)生的信任程度對治療 效果產(chǎn)生深刻影響. 應(yīng)正確發(fā)揮精神因素的影響,有利；有利于 病人的康復(fù). 不同病理情況下, 藥物的作用可表現(xiàn)不同, 肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞

23、受損,可導(dǎo)致某些藥物代謝酶的 減少,藥物必須減量,慎用,氯霉素 腎功能受損,經(jīng)腎消除的藥物半衰期延長, 可造成蓄積,強(qiáng)力霉素. 7)性別： 在藥物性皮炎中，男性發(fā)病者多于女性， 其比率約為3：2。西咪替丁可引起男性乳 房發(fā)育。保泰松和氯霉素導(dǎo)致的粒細(xì)胞缺 乏癥，婦女比男性高3倍，氯霉素引起的 再生障礙性貧血則為2倍。據(jù)Hurtwity報告： 不良反應(yīng)男性發(fā)生率占7.3%(50/682)，女 性則為14.2%(68/478)。 糾正不合理用藥 1)基本藥物政策 基本藥物是能夠滿足大部分人口衛(wèi)生健康需要的藥物. 基本藥物是世界衛(wèi)生組織(WHO)針對發(fā)展中國家對藥品 需求缺乏一個健全的藥品供應(yīng)系統(tǒng)而

24、提出的一項藥品政 策。此后，鑒于全球有1/3的人不是死于疾病，而是死于 不合理用藥，合理用藥工作已成為社會工作及政府社會 發(fā)展的目標(biāo)這一事實(shí)，為了使廣大人民獲得基本醫(yī)療， 保證他們以有限的資源得到防止常見病所必需的藥品， 世界衛(wèi)生組織基本藥物行動委員會(WHO/DAP)加強(qiáng)與各 國的合作，發(fā)展以基本藥物為基礎(chǔ)的國家藥物政策并推 動合理用藥工作。 當(dāng)一個醫(yī)生面對著數(shù)十種作用相似的藥物 時，選藥將更加困難。如果有一個基本藥 物清單，可選藥物的范圍將大大縮小，從 而為正確選藥帶來方便 . WHO的基本藥物目錄(1995年第8版)只有 295種藥品和3種避孕器具，其中抗感染藥 僅39種，復(fù)方藥品僅18

25、種。顯然，這樣一 個藥物目錄對于醫(yī)生處方來說，無異于對 號入座。當(dāng)然，WHO的基本藥物目錄是 適用于經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后、藥品供應(yīng)困難的第 三世界國家。 我國是世界制藥大國，改革開放后，國力日 盛，完全有能力保證常用藥品的供應(yīng)。所 以，我國1998年修訂的國家基本藥物目錄， 共有西藥740種。平均每一適應(yīng)癥入選品 種34種。既控制了用藥范圍，又提供了 選用藥品的余地。據(jù)藥物利用研究分析表 明，綜合性醫(yī)院的臨床常用藥品不超過 1000種；占藥品消費(fèi)額80%的是最暢銷的 100種左右藥品?？梢钥隙ǎ?40種藥品充 分滿足了日常用藥的需要，而同時又為醫(yī) 生選藥提供了方便。 2)用藥監(jiān)護(hù) 藥物咨詢微機(jī)系統(tǒng)與藥

26、物血藥濃度監(jiān)測儀在臨 床藥學(xué)人員的使用下.可實(shí)施危重病人合理用藥 的全程監(jiān)控,尤其對治療窗窄的藥物. 檢查處方 進(jìn)行臨床用藥的新進(jìn)展及廚房用藥處方用藥存 在的問題等的報告. 不良反應(yīng)的監(jiān)測 加強(qiáng)藥品上市后的再評價 原因 評價工作體現(xiàn)在四個方面 1)藥品的淘汰工作 2)新藥試生產(chǎn)期臨床試驗(yàn)工作. 3)不良反應(yīng)監(jiān)測 4)藥品臨床評價工作 藥物相互作用 相互作用是指兩種或兩種以上藥物同時使 用所產(chǎn)生的影響,其結(jié)果可能是作用加強(qiáng)或 減弱,作用的時間延長或縮短. 對合理用藥,發(fā)揮藥物最大治療效應(yīng),減少 或避免不良反應(yīng)具有重要的臨床意義. 影響藥動學(xué)的相互作用 吸收：空腹服藥吸收較快，飯后服藥吸收 較平穩(wěn)

27、。促進(jìn)胃排空的藥如甲氧氯普胺能 加速藥物吸收，抑制胃排空藥如各種具有 抗M膽堿作用藥物能延緩藥物吸收。對于 吸收緩慢的灰黃霉素加快胃排空反而減少 其吸收，而在胃中易被破壞的左旋多巴減 慢胃排空反而使吸收減少。食物對藥物吸 收總的來說影響不大，因此基本上沒有特 異性禁忌。藥物間相互作用影響吸收卻不 少見，如四環(huán)素Fe2+，Ca2+等因絡(luò)合互相 影響吸收。 血漿蛋白結(jié)合： 對于那些與血漿蛋白結(jié)合率高的、分 布容積小的、安全范圍窄的及消除半衰期 較長的藥物易受其他藥物置換與血漿蛋白 結(jié)合而致作用加強(qiáng)，如香豆素類抗凝藥及 口服降血糖藥易受阿司匹林等解熱止痛藥 置換而分別產(chǎn)生出血及低血糖反應(yīng)。 肝臟生物

28、轉(zhuǎn)化： 肝藥酶誘導(dǎo)藥如苯巴比妥、利福平、 苯妥英及香煙、酒等能增加在肝轉(zhuǎn)化藥物 的消除而使藥效減弱。 肝藥酶抑制藥如異煙肼、氯霉素、西 米替丁等能減慢在肝轉(zhuǎn)化藥物的消除而使 藥效加強(qiáng)。 腎排泄： 利用離子障原理，堿化尿液可加速酸性藥 物自腎排泄，減慢堿性藥物自腎排泄。反 之，酸化尿液可加速堿性藥物排泄，減慢 酸性藥物排泄。 水楊酸鹽競爭性抑制甲氨蝶呤自腎小 管排泄而增加后者的毒性反應(yīng)。 影響藥效學(xué)的相互作用 生理性拮抗或協(xié)同： 服用催眠鎮(zhèn)靜藥后飲酒或喝濃茶或咖 啡會加重或減輕中樞抑制作用，影響療效。 抗凝血藥華法林和抗血小板藥阿司匹 林合用可能導(dǎo)致出血反應(yīng)。 受體水平的協(xié)同與拮抗： 許多抗組胺

29、藥，酚噻嗪類，三環(huán)抗抑 郁藥類都有抗M膽堿作用，如與阿托品合 用可能引起精神錯亂，記憶紊亂等不良反 應(yīng)， -受體阻斷藥與腎上腺素合用可能導(dǎo) 致高血壓危象等，都是非常危險的反應(yīng)。 干擾神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)： 三環(huán)類抗抑郁藥抑制兒茶酚胺再攝取， 可增加腎上腺素及其擬似藥如酪胺等的升 壓反應(yīng)，而抑制可樂定及甲基多巴的中樞 降壓作用。由于藥物相互作用而影響藥物 效應(yīng)的實(shí)例不勝枚舉， 藥物相互作用與合理選藥 1)有益的藥物相互作用 使療效增強(qiáng)及毒副作用減弱,是臨床醫(yī)務(wù) 人員或研究人員設(shè)法尋求的結(jié)果,是聯(lián)合用 藥防治某些疾病的理論基礎(chǔ). 2)不良的藥物相互作用 有些藥物聯(lián)合應(yīng)用后,使藥理作用減弱,或 毒副作用增加,影響藥物的療效和安全性. 3)合理選藥 要記住已知的,有臨床意義的相互作用及其 作用機(jī)制