帶狀皰疹診治熱點問題及進展

1、帶狀皰疹診治熱點問題及進展帶狀皰疹是由水痘 -帶狀皰疹病毒 ( varicella-zoster virus ， VZV )引起的常見急性病毒感染性皮膚病， VZV 在體內(nèi)以潛 伏狀態(tài)存在，當機體免疫功能低下時被激活，并傳遞到皮膚 引起帶狀皰疹。帶狀皰疹具有一定的傳染性，接觸無免疫保 護人群后可能使其患水痘，最常見的并發(fā)癥是帶狀皰疹后遺 神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia,PHN) 。本文綜述了帶狀皰疹診 治熱點問題及進展。1 帶狀皰疹的特殊類型及易誤診問題一些特殊表現(xiàn)的帶狀 皰疹容易造成漏診或誤診，如遇到皮疹尚未出現(xiàn)的前驅(qū)期或 表現(xiàn)為頓挫型帶狀皰疹時，可能將其神經(jīng)痛將其診

2、斷為其他 疾病，如心絞痛，肋間神經(jīng)炎，消化道潰瘍等，從而耽誤病 情。另外，需與一些特殊類型疾病的鑒別診斷。單純皰疹病 毒(HSV )感染的皮損呈線性時，稱之為帶狀皰疹樣的 HSV , 此類疾病易與皮損數(shù)目少、局限于一個位置的帶狀皰疹相混 淆。在診斷不確定，特別是面部或生殖器區(qū)域發(fā)生皰疹時， 建議進行實驗室聚合酶鏈式反應( PCR)檢測以明確診斷。 帶狀皰疹偶爾也有與接觸性皮炎混淆，鑒別要點為后者有接 觸史，皮疹與神經(jīng)分布無關(guān)，自覺燒灼、瘙癢，無明顯神經(jīng) 痛。播散性帶狀皰疹是帶狀皰疹中的嚴重類型，表現(xiàn) 為在帶狀皰疹的基礎(chǔ)上全身泛發(fā)的水皰，水皰通常不是群集 的，而是類似水痘樣呈臍凹狀散在分布，嚴重

3、者可出現(xiàn)皮膚 壞死及血皰， 病毒播散至內(nèi)臟， 并發(fā)腦膜炎、 肺炎、 心肌炎、 肝炎等，威脅患者生命。雙側(cè)帶狀皰疹指皮損累及雙側(cè)多神 經(jīng)節(jié)段， 水皰簇集分布， 以胸腰段和面神經(jīng)為主。 既往報道， 播散性帶狀皰疹及雙側(cè)帶狀皰疹多發(fā)生在高齡體弱及腫瘤 患者，但隨著近年來糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的廣泛應用， 其報道愈發(fā)常見，并時常有低齡患者的報道。播散性帶狀皰 及雙側(cè)帶狀皰疹病情危重，有一定的死亡率，多數(shù)患者免疫 水平低下，需及時予以抗病毒、止痛、提高機體免疫力等聯(lián) 合治療， 由于糖皮質(zhì)激素易加重病毒的擴散， 故不建議使用。 2 帶狀皰疹臨床防治進展 2.1 帶狀皰疹的規(guī)范化治療在沒有 其他復雜危險因素

4、情況下，帶狀皰疹通常是一種自限性疾 病，治療的原則是及早、足量、足療程；治療的目的是減輕 皮損、降低急性帶狀皰疹相關(guān)疼痛( acute zoster-associated pain, ZAP )的強度和持續(xù)時間，從而改善患者生活質(zhì)量；而 在免疫低下或其他易感患者中，治療目標則延伸到減少伴隨 并發(fā)癥的發(fā)生?？共《舅幬锏南到y(tǒng)使用已證實可以減輕皮膚 癥狀并降低 ZAP 的持續(xù)時間或嚴重性。 常用抗病毒藥物有阿 昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等。通常認為抗病毒治療的最 佳時機為發(fā)疹的48-72h。阿昔洛韋口服生物利用度低，僅為 15-20%，常需靜脈給藥，而靜脈給藥有引起腎功能不全、腎 衰竭的風險。伐昔洛

5、韋、泛昔洛韋口服吸收較好，生物利用度高，是臨床上治療無并發(fā)癥帶狀皰疹最常用的口服藥物。推薦的藥物劑量為阿昔洛韋 0.4g,每日5次口服；伐昔洛韋 1g,每日3次口服；泛昔洛韋 250mg，每日3次口服；抗病 毒療程為 7-10d ，或至皮損結(jié)痂。另外，及時使用抗病毒藥 物治療帶狀皰疹可減緩病毒的復制、背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒載 量。但是需要指出的是，雖然有一些證據(jù)表明在疾病發(fā)展早 期的抗病毒治療可以降低 PHN 的發(fā)生率和嚴重程度，但目 前的研究結(jié)果尚未完全一致。在及時規(guī)范的系統(tǒng)抗病毒藥物 治療的基礎(chǔ)上，給予鎮(zhèn)靜止痛類，免疫調(diào)節(jié)類、營養(yǎng)神經(jīng)類 藥物等也是常用的系統(tǒng)治療方法。應用鎮(zhèn)靜止痛類藥物緩解 患

6、者疼痛是帶狀皰疹治療中的重要環(huán)節(jié)，急性期疼痛明顯的 患者可盡早應用抑制中樞興奮類的藥物如多塞平、阿米替林 等。嚴重的神經(jīng)痛， 選用抗癲癇藥如普瑞巴林、 加巴噴丁等。 臨床上選用的神經(jīng)營養(yǎng)制劑如維生素 B1 ，維生素 B12 等， 目前尚無臨床證據(jù)支持其在緩解神經(jīng)痛及預防 PHN 發(fā)生方 面的肯定療效，而近年來研究表明，帶狀皰疹神經(jīng)痛的發(fā)生 多為功能性的神經(jīng)電生理變化，并沒有明顯的器質(zhì)性神經(jīng)病 變，因此在帶狀皰疹的治療中并不建議常規(guī)使用神經(jīng)營養(yǎng)制 劑。同時，臨床上期待提高帶狀皰疹患者免疫力，選用免疫 調(diào)節(jié)劑如胸腺肽、卡介菌多糖核酸等，目前并沒有效證據(jù)支 持其肯定療效，故在帶狀皰疹急性期，無適應癥

7、時并不建議 常規(guī)選用。此外，針對帶狀皰疹的局部治療、物理治療及中西醫(yī)結(jié)合治療具有一定的輔助作用，包括皮損處選用生理鹽 水、 3硼酸溶液等清洗或濕敷， 無明顯滲出時外用 3阿昔 洛韋乳膏、I %噴昔洛韋乳膏等。常見的物理療法有激光、紫 外線、紅外線、高壓氧、磁場、頻譜、微波等 ,均在促進皰疹 的吸收、結(jié)痂，緩解、治愈神經(jīng)痛等方面具有良好的臨床療 效及安全性。中西醫(yī)結(jié)合治療帶狀皰疹，即在抗病毒治療的 基礎(chǔ)上，加用中藥或針灸的方法促進止皰、止痛、治愈等， 在長期實踐中證實了祖國醫(yī)學對帶狀皰疹的療效，但仍需有 效的循證醫(yī)學證據(jù)加以證實。 2.2 新型抗病毒藥物在帶狀皰 疹治療中的使用溴夫定是胸苷類似物

8、，與阿昔洛韋具有相似 的作用機制，主要是抑制病毒的復制。由于這種過程只在病 毒感染的細胞內(nèi)進行，因此其抗病毒作用具有高度的選擇 性。溴夫定在歐洲獲批準用于帶狀皰疹和單純皰疹性角膜炎 的治療。伐馬洛韋（EPB-348 ）的作用機制與阿昔洛韋相似， 對 HSV-1，HSV-2，VZV 和 EBV 具有較高的活性，尤其是 其抗 VZV 活性高于阿昔洛韋。但類似于其他抗病毒藥，伐 馬洛韋也已顯示出對突變胸苷激酶突變的抗性。同時一項關(guān) 于帶狀皰疹治療的 II 期臨床試驗結(jié)果顯示， 與伐昔洛韋相比， 伐馬洛韋并沒有顯示出更大的優(yōu)勢，這主要是由于其會引起 惡心、頭痛、嘔吐等不良反應。新型抗病毒藥FV-100

9、 屬于雙環(huán)核苷類似物， 每日口服給藥 1 次足以維持血藥濃度在 EC 50 以上。 2013 年，用于評估 FV-100 治療帶狀皰疹的安全性和有效性的 II 期臨床試驗完成， 但試驗結(jié)果尚未公布。 近期， 據(jù) ContraVir Pharmaceuticals 報道，該藥物的 III 期臨床試驗 已開始啟動。 2.3 糖皮質(zhì)激素在帶狀皰疹治療中的共識與爭 論是否使用糖皮質(zhì)激素在 VZV 感染的治療中存在一定的爭 議，一般認為糖皮質(zhì)激素可緩解炎癥反應， 減輕神經(jīng)元損傷， 進而緩解疼痛，有利于預后。但也有研究者認為糖皮質(zhì)激素 具有免疫抑制作用，可引起病毒擴散，不利于預后?，F(xiàn)有的 絕大多數(shù)臨床報道

10、均顯示激素未促使病毒感染的血行播散 , 誘發(fā)帶狀皰疹的播散及感染的加重。偶見的不良反應有報道 稱面部帶狀皰疹靜滴地塞米松后所引起帶狀皰疹泛發(fā)并腦 膜腦炎，及有慢性皮膚病史的患者使用糖皮質(zhì)激素治療帶狀 皰疹后誘發(fā)紅皮病等。根據(jù)最新發(fā)表于 Cochrane 的系統(tǒng)評 價，通過對 787 例使用糖皮質(zhì)激素治療的帶狀皰疹病例數(shù)據(jù) 進行分析，結(jié)果顯示急性期激素治療并不能有效預防 PHN 的發(fā)生；但短期激素治療能緩解帶狀皰疹急性發(fā)作期的疼 痛，加速皮損愈合，可作為急性期的輔助治療措施。關(guān)于糖 皮質(zhì)激素在帶狀皰疹治療中的應用，通常主張在足量抗病毒 藥物應用的基礎(chǔ)上，病變早期（出疹 5d 以內(nèi)）的 50 歲以

11、上中老年患者出現(xiàn)皮損較重，疼痛明顯時，排除禁忌證后適當使 用中小劑量激素作為輔助療法 , 起始劑量成人潑尼松為30-40 mg/d，分2-3次口服，每7天減少10 mg左右，3周為 1 個療程。 3 帶狀皰疹疫苗研究及應用進展預防 VZV 再激活 引起的帶狀皰疹與 PHN 的最佳策略是使用疫苗。默沙東制 藥公司研發(fā)的 VZV 減毒活疫苗 ZOSTAVAX 是目前唯一獲批 準上市的帶狀皰疹疫苗， ZOSTAVAX 于 2006 年經(jīng)美國食品 藥品管理局 ( Foodand Drug Administration ，F(xiàn)DA )批準上市， 目前該疫苗已經(jīng)在美國、歐盟、澳大利亞等 60 多個國家及 地區(qū)被批準用于 50 歲以上的中老年人群 18 ，但尚未在我國 上市。已有資料顯示該疫苗可有效降低帶狀皰疹及 PHN 的 發(fā)生率