《胸椎小關(guān)節(jié)紊亂》

1、1 胸椎小關(guān)節(jié)紊亂 v玉溪市中醫(yī)醫(yī)院 v針灸科推拿科 童艷 2 【定義: 】 胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥，系指胸椎小關(guān)節(jié)在外力 作用下發(fā)生解剖位置的改變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊滑膜 嵌頓而形成的不全脫位，亦或伴有不同程度的急 慢性肋間神經(jīng)痛和胸腹腔臟器功能紊亂等癥狀， 不能自行復(fù)位的一種病癥。易被誤診為心血管系 統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的“神經(jīng)官能癥”。 3 【局部解剖】 胸椎小關(guān)節(jié)由胸椎后關(guān)節(jié)、肋骨小頭關(guān) 節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)三組關(guān)節(jié)構(gòu)成，屬聯(lián)動(dòng)、微 動(dòng)關(guān)節(jié)。該關(guān)節(jié)參與胸廓的構(gòu)成，具有自身 特點(diǎn)。 4 5 v(1)肋頭關(guān)節(jié) 由肋頭關(guān)節(jié)面與胸椎椎體的肋凹及椎間 盤構(gòu)成。其中第l、Il、12肋頭僅與相應(yīng)胸椎 的1個(gè)肋凹相關(guān)

2、節(jié)，其余各肋頭均上移，與相 應(yīng)胸椎的上肋凹、上1位胸椎的下肋凹及兩者 間的椎間盤相關(guān)節(jié)。 6 7 v(2)肋橫突關(guān)節(jié) 由肋結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)面與相應(yīng)胸椎的橫突肋凹 構(gòu)成。第11、12肋骨無肋結(jié)節(jié)，故無此關(guān)節(jié)。 關(guān)節(jié)囊薄而松弛，在關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)、上 方有下述韌帶加強(qiáng)：在關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，關(guān)節(jié)囊與 肋橫突韌帶（23）附著，此韌帶張于肋頸與 橫突之間;在外側(cè)，有強(qiáng)韌的肋橫突外側(cè)韌 帶（21），連結(jié)橫突尖與肋結(jié)節(jié);在關(guān)節(jié)上 方，有肋橫突上韌帶(24），此韌帶起于肋 頸的前面和后面，向上止于上1位橫突及其 根部，此韌帶最內(nèi)緣與胸椎體之間圍成1孔， 內(nèi)有肋間后動(dòng)脈和胸神經(jīng)的背側(cè)支通過，分 布于脊柱兩側(cè)。 8 v 肋橫突關(guān)

3、節(jié)從第1至第10肋由每肋結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)與 橫突肋凹構(gòu)成，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)亦不穩(wěn)定。 在外傷、 勞損、胸椎椎間盤及胸椎韌帶退行性變等情況 下，可使胸椎小關(guān)節(jié)正常位置改變，胸椎內(nèi)外 平衡失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致胸椎小關(guān)節(jié)后仰或仰旋移 位而紊亂。胸椎小關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致神經(jīng)、血管等 周圍軟組織的功能受到傷害而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀 和體征，稱胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥;胸椎小關(guān)節(jié)紊亂 的常見癥狀是脊背疼痛。 9 v 肋頭關(guān)節(jié)的前面，有肋頭輻狀韌帶（14、15、 16）加強(qiáng)，韌帶自肋頭前面，呈扇形放散于相 鄰的兩個(gè)胸 椎體及椎間盤。多數(shù)肋在關(guān)節(jié)腔 內(nèi)，肋頭與椎間盤之間，尚有短纖維構(gòu)成的肋 頭關(guān)節(jié)內(nèi)韌 帶連結(jié)。第1、11、12肋頭關(guān)節(jié)囊 較松弛。 1

4、0 v肋頭關(guān)節(jié)與肋橫突關(guān)節(jié)為聯(lián)合運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，形 式為肋頸以貫穿肋結(jié)節(jié)和肋頭中心的運(yùn)動(dòng)軸 旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肋的升降運(yùn)動(dòng) 11 v(3)胸椎后關(guān)節(jié) 其上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面主要向后，略向上、向 外 下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面主要向前，略向下，向內(nèi)。 所以胸椎后關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面與水平面幾乎垂直， 呈冠狀位排列，更有強(qiáng)大的韌帶及肋椎關(guān)節(jié)在 旁，穩(wěn)定性較強(qiáng)，不易發(fā)生脫位。整個(gè)胸脊椎 的運(yùn)動(dòng)前屈50度，后伸55度，側(cè)屈l00度，旋 轉(zhuǎn)40度，因此胸椎后關(guān)節(jié) 以側(cè)屈為主。 12 13 多裂肌 14 多裂肌 v上方：至所有上方椎骨的棘突，包括樞椎 v下方：從骶骨和骶髂韌帶，腰椎橫突，胸椎 橫突和最后4個(gè)頸椎的關(guān)節(jié)突。 v功能：伸展，旋轉(zhuǎn)并穩(wěn)

5、固脊柱 v是人體中最強(qiáng)的肌肉之一 15 回旋肌 v上方：至上方靠近的2或3椎骨的棘突根部。 v下方：自一個(gè)椎骨的橫突 v功能：雙側(cè)，伸展脊柱 v 單側(cè)，旋轉(zhuǎn)椎骨 v 本體感受器，精細(xì)的調(diào)節(jié)功能，主要 在胸部。 16 豎脊肌 v豎脊肌是用于伸展和維持脊柱和胸廓平衡的 肌群的集合詞匯。它們?cè)诳人院湍c道運(yùn)動(dòng)緊 張時(shí)也發(fā)生強(qiáng)力收縮，它們分為三群：髂肋 肌、最長肌和棘肌，起至骶骨、髂骨和腰椎 橫突。 17 18 菱形肌 v菱形肌是上背痛的主要原因 v旋轉(zhuǎn)肩胛骨，使盂肱關(guān)節(jié)下降并且縮回肩胛 骨，并與胸部的肌肉保持平衡，因此菱形肌 緊張幾乎總是有胸部肌肉的緊張。 19 大小菱形肌 v小菱形?。?v上方，至第

6、6和第7頸椎棘突 v下方，至脊柱上方肩胛骨內(nèi)側(cè)緣 v大菱形?。?v上方，至前4個(gè)胸椎的棘突和相應(yīng)的棘突上韌 帶 v下方，至脊柱下方肩胛骨內(nèi)側(cè)緣 20 21 斜方肌 v覆蓋很大區(qū)域并有多種功能。雖然它是頸后 部重要的肌肉，但也是肩部和背部的肌肉。 斜方肌的問題可能引起多種疼痛和不舒適。 因?yàn)樗菀捉咏沂址ㄖ委熆擅黠@緩解， 因而是朋友之間進(jìn)行簡便按摩最常涉及的肌 肉。對(duì)于大部分人來說，它是長期處于緊張 狀態(tài)的部位。 22 23 v肌連接 v上斜方肌；上方和內(nèi)側(cè)，至上項(xiàng)線、項(xiàng)韌帶和頸-1到頸- -5的棘突。下方和外側(cè)，至鎖骨外1/3。 v中斜方肌; 內(nèi)側(cè)，至第6頸椎到第3胸椎的棘突和韌帶。 外側(cè)

7、，至肩胛骨肩峰和肩胛岡的上部。 v下斜方??； v內(nèi)側(cè)，至第4到第12胸椎的棘突和韌帶。外側(cè)，至肩胛 脊的內(nèi)側(cè)端，接近肩胛提肌連接處的下方。 24 功能 v提高肩胛骨（與肩胛提肌一同作用）。 v向上方旋轉(zhuǎn)肩胛骨（向上移動(dòng)關(guān)節(jié)盂）。 v使肩胛骨回縮（向脊柱方向拉）。 v壓低肩胛骨。 v伸展頭和頸（雙側(cè)活動(dòng)） v轉(zhuǎn)動(dòng)頭和頸（單側(cè)活動(dòng)） 25 背闊肌 v背闊肌是一個(gè)大而有力的肌肉，它使我們用 上臂將自己向上拉（或用上臂將東西向下、 向后拉，如劃獨(dú)木舟）。它覆蓋了軀干背面 的下方，就像斜方肌覆蓋軀干背面的上方一 樣：它向背部上部和側(cè)面延伸，連接到上臂 的前部，因此從背下部和股盆部穩(wěn)固上臂。 它與大圓肌一

8、起形成肌束，形成腋窩后緣。 26 肌連接： v下方，至下5或6個(gè)胸椎和腰椎的棘突，骶骨上 脊中間和髂脊外緣。 v上方，與大圓肌一起進(jìn)入肱骨二頭肌溝內(nèi)側(cè)緣。 功能： 內(nèi)收上臂，使其內(nèi)旋并伸展。 27 28 前鋸肌 v前鋸肌與胸部肌肉一同工作，并與菱形肌對(duì) 抗。它能引起胸部側(cè)面疼痛，并以類似胸小 肌的方式放射至臂部，最容易沿著肌肉進(jìn)行 治療。 29 30 v肌連接； v上方，至頭89肋骨側(cè)面的中心 v下方，肩胛骨上角和下角以及介于期間的內(nèi) 側(cè)緣。 v功能； v旋轉(zhuǎn)肩胛骨并將其向前拉，抬高肋骨。 31 v肋間?。河泻粑途S持姿勢(shì)的雙重作用功能， 而且它們的實(shí)際功能是相當(dāng)復(fù)雜的。重要的是， 它們控制肋

9、骨的活動(dòng)，包括吸氣和胸部的轉(zhuǎn)動(dòng)。 因此，放松縮短的肋間肌是胸部按摩的重要工 作。 v肌連接： v肋間外?。幻渴∪膺B接到肋骨的下緣，向前 下方向斜向行走，到下一個(gè)肋骨的上緣。 v肋間內(nèi)??；每束肌肉連接到肋骨的下緣，向后 下方向斜向行走，到下一個(gè)肋骨的上緣。 32 肋間肌 33 v注意：除最下面兩個(gè)肋骨之間外，肋間外肌不 延伸至肋軟骨。在那些地方示筋膜。 v肋間外肌在呼氣時(shí)收縮，肋間內(nèi)肌在呼氣時(shí)收 縮。兩者為了對(duì)抗中側(cè)的運(yùn)動(dòng)也保持一定的張 力，而且在胸部脊柱旋轉(zhuǎn)中發(fā)揮作用。 34 腹斜肌 v腹外斜肌：上方：至第5到第12肋骨 v 下方：至骶髂外側(cè)緣前半邊，腹股 溝韌帶和直肌鞘前層。 v內(nèi)斜?。合?/p>

10、方：至髂筋膜深部到腹股溝韌帶 外側(cè)部分，髂嵴前一半和腰筋膜。 v上方：至第10到第12肋骨和腹直肌鞘 v雙側(cè)，增加腹內(nèi)壓和屈曲脊柱。 v單側(cè)，協(xié)助脊柱和旋轉(zhuǎn)。 35 36 v下后鋸肌 v內(nèi)側(cè)和下方，與背闊肌一同，從最下兩個(gè)胸 椎和兩個(gè)或三個(gè)上腰椎的棘突。 v外側(cè)和上方，至最下面四個(gè)肋骨的下緣。 37 38 v 但由于胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位程度和對(duì)周圍神經(jīng)、 血管影響的不同,臨床除表現(xiàn)為常見的脊背疼 痛外,還可表現(xiàn)為不同程度的急、慢性肋間神 經(jīng)痛和胸腹腔臟器功能紊亂等癥狀,而這些癥 狀又常被誤診為心血管、呼吸系統(tǒng)、消化系 統(tǒng)的“神經(jīng)官能癥”、“更年期綜合征”等。 v 從局部解剖和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)可以看出:胸椎小

11、關(guān) 節(jié)的錯(cuò)位方式多見-旋轉(zhuǎn)式、側(cè)彎側(cè)擺式、 傾位仰位式和復(fù)合式錯(cuò)位,胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的 常見原因: 39 v1、急性外傷 有明顯的外傷史，多因持物扭轉(zhuǎn)或撞擊，使 胸椎后關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜、韌帶、 神經(jīng)、血管等受到嵌頓擠壓、牽拉等刺激， 發(fā)生紊亂，并反射地引起肌肉痙攣。 40 v2、慢性勞損 v (1) 由于胸椎間盤退變變薄，椎間隙變窄， 胸椎后關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，韌帶松弛，而使胸椎后 關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位。 41 v(2) 長期在不協(xié)調(diào)姿勢(shì)下工作、學(xué)習(xí)，使背膂 部軟組織經(jīng)常處于過度收縮、牽拉、扭轉(zhuǎn)，而 發(fā)生慢性勞損。由于這些軟組織的緊張，痙攣 等外平衡的不協(xié)調(diào)，促使內(nèi)平衡不協(xié)調(diào)，而致 胸椎后關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)

12、位。 42 v (3) 外傷后未經(jīng)及時(shí)治療，風(fēng)寒濕邪侵入背 膂都的經(jīng)絡(luò)、肌肉，致肌肉痙攣，氣滯血瘀， 日久胸脊椎的內(nèi)外平衡失調(diào)，后關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位。 43 v胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的臨床表現(xiàn)與診斷 臨床表現(xiàn) :頸肩背牽掣作痛，季肋部疼痛 不適、胸悶、胸部壓迫堵塞感，轉(zhuǎn)側(cè)不利,入 夜翻身困難，重者雙上肢可有疼痛,活動(dòng)受限. 44 v 查體:痛苦面容，頭頸仰俯、轉(zhuǎn)側(cè)困難， 常保持固定體位，不能隨意轉(zhuǎn)動(dòng);受損胸椎節(jié) 段棘突有壓痛、叩擊痛和椎旁壓痛，深吸氣疼 痛更甚，棘突偏離脊柱中軸線，后凸隆起或凹 陷等。受損胸椎節(jié)段椎旁軟組織可有觸痛、觸 及痛性結(jié)節(jié)或條索狀物,甚至痙攣。雙上肢無 被動(dòng)活動(dòng)受限,無神經(jīng)根受壓征.

13、 45 v診斷 1、有外傷史或長期不良姿勢(shì)勞作病史。 (驟然上舉、轉(zhuǎn)側(cè)，長期伏案、扭身等) 2、臨床癥狀及體征：詳見以上表現(xiàn)部分。 3、X線平片、CT影像：由于胸椎小關(guān)節(jié)紊 亂癥屬于小關(guān)節(jié)解剖位置上的細(xì)微變化。只能 發(fā)現(xiàn)其病變棘突歪斜、小關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱, 但 能除外胸椎結(jié)核、腫瘤、骨折,心電圖檢查排 除心臟器質(zhì)性病變。 46 v胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的治療方法 治則：舒筋通絡(luò)，理筋整復(fù)。 手法：一指禪推法、滾法、彈撥法、掌按 法和推擦法等。 體位：患者取臥位或坐位，醫(yī)者取站位。 47 v操作： 1、放松手法在松解骶棘肌后以胸椎棘突 兩旁，以錯(cuò)位病變節(jié)段為中心， 對(duì)椎旁軟組 織松解20min左右。 48

14、 v2、整復(fù)手法 (1)俯臥推按法： 患者俯臥，自然放松，醫(yī)者站立于患者患 側(cè)，右手掌根按壓患椎棘突，左手置于右手背 上，囑患者深呼吸，醫(yī)者雙手掌根隨呼氣漸用 力，于呼氣末時(shí)，右手掌根向下方給與一小幅 度的推沖動(dòng)作，此時(shí)可聞及關(guān)節(jié)整復(fù)的響 聲。適用于中下段胸椎的調(diào)整。 49 v 患者俯臥，醫(yī)者站立于患者患側(cè)，右手掌按壓 在患椎棘突，左手張或前臂內(nèi)側(cè)托住天突穴下胸 骨正中托離床面，然后瞬間發(fā)力，雙手反向用力， 使胸椎再后伸擴(kuò)大5-10。 50 v 患者俯臥，醫(yī)者站立于患者患側(cè)，右手掌按壓 在患椎棘突，左手張或前臂內(nèi)側(cè)托住天突穴下胸 骨正中托離床面，然后瞬間發(fā)力，雙手反向用力， 使胸椎再后伸擴(kuò)大5

15、-10。 適用于下段胸椎的調(diào)整。 51 v(2)擴(kuò)胸牽引法： 患者坐位，雙上肢上舉180，兩手掌前后相疊。 醫(yī)者站立于患者側(cè)后方，右手拇指按住患椎棘突， 左手臂按抵住患者的兩臂肘關(guān)節(jié)處。然后醫(yī)者雙 手瞬間發(fā)力，右手前推，左手后扳，使之復(fù) 位。 適用于上段胸椎的調(diào)整。 52 v(3)端坐膝頂法： 患者坐在方凳上，令患者十指相扣置于頸項(xiàng)部。 醫(yī)者在其身后，兩手抓住患者雙肘，膝關(guān)節(jié)頂在 患者偏歪或后凸的棘突上，兩手徐徐用力向后牽 引，至牽引到最大限度時(shí)，膝頂與雙手的后扳瞬 間發(fā)力，此時(shí)可聽見咔嗒響聲。適用于中上 段胸椎。 53 v3、結(jié)束手法 手法調(diào)整成功后，可酌情配合用推擦法， 透熱為度。 【預(yù)后】 本病就診多屬于急性發(fā)作，一般1-3次治 療即可。預(yù)后良好。 54 v【附注】