醫(yī)院電子病歷管理規(guī)定（完整版）

1、醫(yī)院電子病歷管理規(guī)定（一）目的為促進醫(yī)院電子病歷的應用與完善， 規(guī)范電子病歷使用行為， 維 護電子病歷實施后各方當事人的合法權益， 根據(jù)中華人民共和國執(zhí) 業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 病歷書寫基本規(guī)范 護士條 例處方管理辦法醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定 電子簽名法醫(yī)療 機構管理條例醫(yī)療事故處理條例 電子病歷基本規(guī)范（試行） 等，結合醫(yī)院實際情況制定本規(guī)定。（二）定義電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中， 使用信息系統(tǒng)生成的 文字、符號、圖表圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、 管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄， 是病歷的一種記錄形式， 包括門（急） 診病歷和住院病歷。 由各業(yè)資電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機

2、構內部支持電 子病歷信息的采集、存儲、 訪問和在線幫助并圍繞提高醫(yī)療質量、保 障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算 機信息系統(tǒng)。（三）基本要求1. 醫(yī)療機構應用電子病歷應當具備以下條件（ 1）具有專門的技術支持部門和人員，負責電子病歷相關信息 系統(tǒng)建設運行和維護等工作； 具有專門的管理部門和人員， 負責電子 病歷的業(yè)務監(jiān)管等工作。（2）建立、健全電子病歷使用的相關制度。（3）具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制。（4）具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力。（5）其他有關法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生健康行政部 門規(guī)定的條件。2. 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（

3、2013 年版病歷書寫基本規(guī)范 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范適用于電子病歷管理。3. 電子病歷使用的術語、 編碼、模板和數(shù)據(jù)應當符合相關行業(yè)標 準和規(guī)范的要求， 在保障信息安全的前提下， 促進電子病歷信息有效 共享。4. 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手 段，并設置相應權限。操作人員對本人身份標識的使用負責。5. 有條件的醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份 認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。6. 電子病歷系統(tǒng)應當采用權威可靠時間源。（四）具體細則1. 電子病歷的建立（1）所有電子病歷均應于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)或醫(yī)院其他系統(tǒng)生 成，并在電子系統(tǒng)中規(guī)范呈現(xiàn)。

4、（2）建立電子病歷的醫(yī)務人員為具有醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務 人員及相關人員， 電子病歷的最終審核應由具備合法執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)師 完成，未取得本院執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)師書寫的病歷應由有資質醫(yī)師審核。所有醫(yī)師的賬號應由醫(yī)院相關部門進行統(tǒng)一管理。（3）建立住院電子病歷的對象應為在醫(yī)院已辦理住院手續(xù)患者。 建立門（急）診電子病歷的對象應為在醫(yī)院門（急）診掛號就診的患 者。（4）特殊的急癥病例（如產科急診患者等）在患者來院后先建 立臨時檔案并接受緊急處置， 同時盡快辦理住院手續(xù)， 手續(xù)完備后轉 為正式病歷。醫(yī)囑處理為補記，有處理時間和補記時間。2. 電子病歷的格式要求（ 1）所有電子病歷格式均應由各科室或專業(yè)結合具體

5、情況制定， 由醫(yī)院醫(yī)務部門及相關部門審核， 由信息中心統(tǒng)一設置。 每患者均建 立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、 職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保 險號碼、聯(lián)系電話等），有唯一標識號碼并與患者的醫(yī)療記錄相對應。（2）未經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務部門及病案管理部門審核批準，任何科室和 個人不得擅自新建、更改或刪除電子病歷系統(tǒng)中已建立的模板。（ 3）所有電子病歷的格式及內容要求均依照醫(yī)療機構病歷管 理規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范 及電子病歷基本規(guī)范 （試行）制定， 符合其內容和格式的要求。（4）制作病歷模板時應參考醫(yī)院醫(yī)務部門提供的電子病歷模 板制作指南，結合本專業(yè)及

6、病種的具體要求制定。3. 電子病歷的書寫（ 1）電子病歷的書寫內容要求依照現(xiàn)有紙質病歷的規(guī)范。遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。使用電子病歷系統(tǒng)的 復制功能時，同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不 同患者的信息不得復制。（2）所有病歷文書的提交時間為病歷完成時間。其電子版本提 交時間應符合病歷書寫基本規(guī)范的要求。出院患者的病歷應按照 病歷書寫基本規(guī)范的要求及時完成。（ 3）無醫(yī)院執(zhí)業(yè)資質人員可以書寫的病歷部分應符合醫(yī)院的 病 歷書寫基本規(guī)范要求，包括病程記錄、出院總結等，書寫完成后由 符合執(zhí)業(yè)資質的人員進行審核。4. 電子病歷的修改（1）醫(yī)務人員在完成病歷書寫之后應仔細

7、檢查確證無誤后再提 交。提交之前的修改在電子文檔中無痕跡。 提交后且未經(jīng)上級醫(yī)師審 修簽字之前， 如果有改動可修改并重新提交， 該修改在電子文檔中留 有修改痕跡， 此痕跡不出現(xiàn)在打印的紙質病歷中。 如病歷已經(jīng)由上級 醫(yī)師修改并提交，下級醫(yī)師則不能修改。（2）上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責 任。修改時，系統(tǒng)自動記錄修改日期、修改人員。修改痕跡記錄，包 括新出現(xiàn)的修改和原有文字均保存在電子文檔中， 不出現(xiàn)在打印的紙 質病歷中。（ 3）已完成打印的病歷，如對其電子文檔進行修改則必須重新 打印，病歷主管醫(yī)師及按權限對病歷進行修改的上級醫(yī)師有責任保證 病歷紙質版本和電子版本的一致性。

8、（ 4）患者出院后，主治醫(yī)師應在 3 個工作日內完成病歷質控并 向醫(yī)院病案管理部門簽名提交， 主任醫(yī)師在規(guī)定的時間內完成病歷質 控工作并向醫(yī)院病案管理部門簽名提交。 向醫(yī)院病案管理部門提交電 子病歷后， 住院醫(yī)師不再具有修改權限。 對質控過程中發(fā)生的任何修 改和補充均應由修改者同時打印紙質版本并將紙質版本交給醫(yī)院病 案管理部門替換原打印件。5. 各級醫(yī)務人員的數(shù)字化簽名章應用（1）醫(yī)院僅向具備醫(yī)院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員發(fā)放電子文本的數(shù) 字化簽名章，執(zhí)業(yè)資格的審核工作由醫(yī)院醫(yī)務部門負責。（2）具有醫(yī)院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員與醫(yī)院簽署協(xié)議，認可該數(shù) 字化簽名章的法律效力等同于其手寫簽名。（3）具有數(shù)字化簽

9、名章的醫(yī)務人員應為其數(shù)字化簽名章設立可 靠的密碼，并妥善保管。（4）具有數(shù)字化簽名章的醫(yī)務人員不得主動將密碼和相應權限 授予他人，因上述行為導致的一切不良后果由該數(shù)字化簽名章?lián)碛姓?負擔全部責任。（5）具有數(shù)字化簽名章的醫(yī)務人員因疏忽泄露密碼而導致的一 切不良后果由該數(shù)字化簽名章?lián)碛姓哓摀控熑?。?）無數(shù)字化簽名章的工作人員和學生不得利用他人的數(shù)字化 簽名章獨立從事病歷書寫和行使醫(yī)療行為。 上述行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)， 按非 法行醫(yī)處理。（7）醫(yī)務人員在終止或暫停醫(yī)院執(zhí)業(yè)時，其數(shù)字化簽名章即刻由醫(yī)院收回。由醫(yī)院醫(yī)務部門即刻凍結該數(shù)字化簽名章的使用權。（8）數(shù)字化簽名章圖片的創(chuàng)建、修改和停用功能在電子

10、病歷系 統(tǒng)維護模塊中， 該模塊僅由電子病歷系統(tǒng)的系統(tǒng)管理員使用， 其他用 戶無法變更系統(tǒng)中的任何簽名章。 電子病歷系統(tǒng)管理員應通過電子病 歷系統(tǒng)的數(shù)字化簽名章維護模塊進行對數(shù)字化簽名章圖片的創(chuàng)建、 修 改和停用設置，并通過用戶權限管理實現(xiàn)其他非電子病歷系統(tǒng)管理員 用戶無法登錄數(shù)字化簽名章維護模塊。（9）數(shù)字化簽名章在電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中以 Base64 碼存儲， 數(shù)字化簽名章圖片僅由醫(yī)務人員本人使用本人密碼登錄到電子病歷 系統(tǒng)方可使用。6. 各級醫(yī)務人員的權限（1）一線主管醫(yī)師可以建立、隨時調閱并書寫自己所管患者的 病歷。無特定授權的情況下，無書寫其他患者電子病歷的權利。（2）主管病區(qū)的主治醫(yī)

11、師及以上職稱的醫(yī)師可以調閱、書寫、 修改所管病區(qū)內所有患者電子病歷；護士長可以調閱、書寫、修改所 管病區(qū)內所有患者的電子護理記錄；主管護士可以調閱、書寫、修改 所管患者的電子護理記錄。所有修改痕跡保存在電子版本。（3）值班醫(yī)務人員可以建立、調閱、書寫當值病區(qū)內所有患者 的電子病歷。如值班的一線醫(yī)師為需要在上級醫(yī)師指導下工作者應在 當日值班的有資質的醫(yī)師賬戶下設立臨時賬戶， 并由后者負責對一線 醫(yī)師書寫的病歷及開具的醫(yī)囑進行審查和修改。4）值班的二線及以上職責醫(yī)師可以調閱、書寫、修改所管病 區(qū)內所有患者的病歷。（5）各科室可以按照各自的工作流程需求設定醫(yī)師或護士的醫(yī) 療管理、病歷管理人員的權限，

12、 但應符合醫(yī)院各級醫(yī)師及護士以及其 他工作人員的工作職責要求。7. 電子病歷的打印和調用 所有電子病歷均應由病歷書寫者在規(guī)定時間內完成提交并打印 成紙質病歷。（ 1）每份電子病歷只能生成一份紙質打印件，在規(guī)定時間內提 交醫(yī)院病案管理部門。不得以任何理由生成其他任何形式的打印件。（2）患者需要的任何病歷復制資料均應按照療機構病歷管理 規(guī)定（ 2013年版）求到醫(yī)院病案管理部門進行復制。其他科室及工 作人不得為患者出具任何形式和內容的打印件或復印件。（3）除正式歸檔病歷中以外的任何病歷打印件或復印件均為無 效件。（4）未經(jīng)允許，任何人員不得調用與其自身工作范疇無關的患 者病歷（包括電子文檔和紙質病

13、歷） 。（5）醫(yī)院病案管理部門按照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定為符合 復制病歷手續(xù)條件的患者提供已完成全部病歷歸檔流程的病歷復印 件或打印件，并加蓋病歷復印封存專用章（6）醫(yī)院病案管理部門可以為符合復制病歷手續(xù)的患者提供已 完成全部病歷歸檔流程的與紙質版本一致的最終電子版本。8. 電子病歷醫(yī)囑管理（1）醫(yī)務人員必須以本人的電子病歷系統(tǒng)身份登錄醫(yī)師工作站 系統(tǒng)并開具醫(yī)囑。（ 2）醫(yī)師開具醫(yī)囑后以本人的數(shù)字化簽名章簽名并提交系統(tǒng)。（3）非緊急搶救情況下，護士僅執(zhí)行已提交的有數(shù)字化簽名章 的醫(yī)囑。（4）緊急搶救時的口頭醫(yī)囑應在搶救結束后及時補記，補記的 醫(yī)囑條目后注明是補記。9. 電子病歷首頁的填寫（1）除

14、首頁自動生成的項目，醫(yī)師和護理人員應如實、準確填 寫所有首頁空白欄目。（2）醫(yī)務人員如發(fā)現(xiàn)首頁信息內存在錯誤條目，應及時通知患 者及家屬前去住院處更正系統(tǒng)信息。（3）首頁應在患者出院后 24h 內完成，隨同病歷其他內容一同 提交醫(yī)院病案管理部門。10. 電子病歷的歸檔（1）門急診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師提交 即為歸檔，歸檔后不允許修改。（2）患者出院后，主管醫(yī)務人員應按照病歷書寫基本規(guī)范 的時限要求，完成該患者的電子病歷的書寫并向醫(yī)院病案管理部門提 交歸檔。同時， 打印出紙質文本，連同手寫部分共同整理后交付醫(yī)院 病案管理部門?；颊叩闹鞴茚t(yī)務人員有責任保持歸檔病歷電子文本和 紙質

15、病歷的一致性。（3）主治醫(yī)師、主任或主任授權的副高級以上醫(yī)師簽字應在患 者出院后規(guī)定的時限內完成。 上級醫(yī)師完成簽字時如發(fā)現(xiàn)有必須進行 的修改，可在系統(tǒng)中生成修改的電子文檔并簽署電子簽名后提交歸入 電子文檔，新生成部分或修改部分由書寫者負責打印后交給醫(yī)院病案 管理部門歸入紙質病歷。 系統(tǒng)將記錄電子文檔中的修改痕跡和新添加 內容和發(fā)生時間。（4）除有明確規(guī)定的部分以外，所有已提交歸檔的病歷（包括 電子文本和紙質病歷）均不得修改。（5）電子病歷的歸檔由醫(yī)院病案管理部門相關工作人員確認簽 收。紙質病歷的回收及后續(xù)的管理參照原紙質病歷管理規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī) 院病案管理部門應建立簽收、借閱及開放修改電子病歷

16、的管理流程。11. 已歸檔住院病歷的調閱 按照醫(yī)療機構病歷管理制度規(guī)定（ 2013 年版）中病歷借閱相 關規(guī)定執(zhí)行。12. 電子病歷的質量管理（1）電子病歷的書寫人員應及時進行病歷的自我質量控制，并 有責任完成合格的電子病歷。（2）病區(qū)主管醫(yī)師對所管轄病區(qū)所有醫(yī)師書寫的病歷均負有監(jiān) 督檢查責任。（3）病區(qū)的護士長、主管護士對所管轄患者的護理記錄均負有 監(jiān)督檢查責任。4）醫(yī)院醫(yī)務部門負責安排對運行病歷和終末病歷的質量檢查。（5）醫(yī)院醫(yī)務部門依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范制定病歷質檢標 準，定期對全院病歷質量進行質控。13. 醫(yī)療糾紛時的病歷封存（1）當患方提出封存病歷時，應在醫(yī)院醫(yī)務部門工作人員、患 者主

17、管醫(yī)師、 患者或者其代理人共同在場的情況下進行， 即刻封存已 打印的紙質病歷或其復印件。（2）封存紙質病歷同時由醫(yī)院信息部門協(xié)助將需封存病歷的電 子文檔凍結， 封存以前的病歷及相關內容不能被更改。 此過程由醫(yī)院 醫(yī)務部門、醫(yī)院病案管理部門共同參與完成。14. 電子病歷的安全技術保障（1）醫(yī)務人員都應使用自己的用戶名及密碼登錄電子病歷系統(tǒng)， 并為該賬戶在系統(tǒng)中的所有操作負責。（ 2）電子病歷系統(tǒng)軟件使用特定編輯器軟件，所有病歷模板和 病歷文件在存儲和傳輸?shù)倪^程中均采用加密后的自定義格式保存。（ 3）在電子病歷系統(tǒng)中，所有對病歷文件進行編輯、修改的操 作均僅能通過專用編輯器來完成。 所有修改記錄均以加密文件的形式 存儲在電子病歷服務器上。（ 4）在電子病歷系統(tǒng)中建立系統(tǒng)安全日志， 內容主要包括 : 醫(yī)師 每次登錄和退出系統(tǒng)的時間、打開的文件、書寫