醫(yī)學(xué)交流課件：嗜酸性粒細(xì)胞性胸腔積液

1、嗜酸性粒細(xì)胞性胸腔積液嗜酸性粒細(xì)胞性胸腔積液 嗜酸性粒細(xì)胞性胸腔積液 Eosinophilic pleural effusion(EPE)： Eosinphilis10% EPE不是獨(dú)立的疾病，病因不同，臨床表現(xiàn)、 預(yù)后各異 EPE縮小胸腔積液的鑒別診斷范圍 臨床細(xì)胞分類開展少，被廣泛忽略 主要內(nèi)容 EPE的概況 EPE的發(fā)病機(jī)制 EPE的病因 EPE的治療 EPE的預(yù)后 EPE的概況 1894年Harmsen首次報(bào)道了EPE的病例 EPE占滲出性胸腔積液的5-16% 平均發(fā)病年齡48-63歲，男性約占71% Eos: 27% (21%40%) Harmsen W: lnaug Diss de

2、r Pat, Dorpat, 1894. The Prevalence and Diagnostic Significance of Eosinophilic Pleural Effusions: A Meta-Analysis and Systematic Review.2011 EPE生成的機(jī)制 胸腔內(nèi)Eos生成增多 骨髓中Eos增生增多，外周血Eos數(shù)目增 多 Eos的趨化運(yùn)動及從外周血到胸腔轉(zhuǎn)移 增多 胸水中Eos的壽命延長 Chu, Fang-Yeh. Eosinophilia in Pleural Effusions: a Speculative Negative Predicto

3、r for Malignancy. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2016, pp.1411-1414 Mohamed et al., 2002; Ozkara et al. 2007 嗜酸性粒細(xì)胞(Eos)的功能 Figure 2. Schematic diagram of the multifunctional effects of eosinophils Marc E. Rothenberg, MD, PhD .Eosinophilic Esophagitis: Biology to Therapy. Gastroenterolo

4、gy. 2009 October ; 137(4): 12381249. EPE的發(fā)病機(jī)制 Eos production and survival Eos migration Eos accumulation in the pleural cavity VCAM-1 IL-4 TNF- IL-13 Induce Eosinophil GMC-SF IL-3 IL-5 IL-5 CCL-3 RANTES CCL5 CCL8 CCL7 CCL13 CCL11 CCL4 CCL26 Chemokines Migrate EPE與IL-5 病因不同，臨床各異，各種不同的機(jī)制導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞性 胸膜炎癥

5、和胸水積聚。 IL-5參與了不同病因所致EPE的病理過程，在不同病理通路中 IL-5都在起作用。 EPE與VCAM-1 EPE中胸水VCAM-1(vascular cell adhesion molecule) 的水平顯 著升高，因此推測VCAM-1在EPE病理過程中起重要作用。 Kalomenidis I, Mohamed KH, Lane KB, Peebles RS, Barnette R, Rodriguez RM, Light RW. Pleural fluid levels of vascular cell adhesion molecule-1 are elevated in e

6、osinophilic pleuraleffusions. Chest.2003 Jul;124(1):159-66. EPE的發(fā)病機(jī)制 IL-3、IL-5、GM-CSF使Eos在胸腔聚集 VCAM-1、CCL5、CCL26與血?dú)庑匦訣PE相關(guān) TNF-、PAI-1在惡性EPE反復(fù)胸腔穿刺術(shù)患 者中顯著升高 藥物所致EPE可見VEGF、IL-5、IL-6、IL-8 近來發(fā)現(xiàn)EPE的生成過程中，固有的2型免 疫依賴和IL-5介導(dǎo)免疫應(yīng)答起著重要作用 Etiology of EPE Blood/air in pleural space Malignancy Infection (Bacterial

7、/TB/Parasitic) Others (Drug-induced EPE/PE/Idiopathic) Etiology of EPE Kalomenidis I, Light RW: Eosinophilic pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 2003; 9:254260. 此研究回顧了20世紀(jì) 60年代至80年代的 EPE文獻(xiàn)，病例數(shù)共 343例，病因構(gòu)成中， 特發(fā)性、氣胸、感染 共占了74%。惡性腫 瘤只占8%，結(jié)核占 4%。 MARK ADELMAN, et al. Diagnostic Utility of Pleural Fluid

8、Eosinophilia. The American Journal of Medicine. 1984.77.915-920 EPE的病因構(gòu)成 EPE的病因構(gòu)成 26% 25% 13% 13% 7% 7% 6% 3% 病因病因 惡性腫瘤 特發(fā)性 肺炎旁胸腔積液 氣胸、血胸 結(jié)核 漏出液 其他 膠原血管病 The Prevalence and Diagnostic Significance of Eosinophilic Pleural Effusions: A Meta- Analysis and Systematic Review. Respiration. 2012;83:198-208

9、 EPE的病因構(gòu)成 惡性腫瘤（33.0%，38） 肺炎旁積液（27.8%，32） 結(jié)核（13.9%，16） 漏出液（12.2%，14） 氣胸或血胸（10.4%，12） Chu, Fang-Yeh. Eosinophilia in Pleural Effusions: a Speculative Negative Predictor for Malignancy. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2016, pp.1411-1414 氣胸、血胸 常見病因之一 胸腔穿刺術(shù)、胸腔鏡、胸腔手術(shù)可引起 動物實(shí)驗(yàn)表明，大鼠間皮細(xì)胞表面接觸氣體、 血液

10、后，引起嗜酸細(xì)胞性炎癥反應(yīng) 機(jī)械損傷使胸膜間皮細(xì)胞變形，并釋放趨化 因子使Eos聚集可能是其機(jī)制 Krenke R, Nasilowski J, Korczynski P, Gorska K, Przybylowski T, Chazan R, et al: Incidence and aetiology of eosinophilic pleural effusion. Eur Respir J 2009; 34: 11111117. Ioannis Kalomenidis and Richard W. Light. Pathogenesis of the eosinophilic pleu

11、ral effusions. Curr Opin Pulm Med 10:289293. Larbi KY, Allen AR, Tam FW, et al.: VCAM-1 has a tissue-specific role in mediating interleukin-4-induced eosinophils accumulation in rat models: evidence for a dissociation between endothelial-cell VCAM-1 expression and a functional role in eosinophil mig

12、ration. Blood 2000, 96:36013609. 研究表明，自發(fā)性氣胸患者24小時(shí)內(nèi)以中性粒細(xì)胞為主，1天后則以Eos 增多為主，與氣胸的的持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，且與IL-5水平呈正相關(guān)。 Smit HJ, van den Heuvel MM, Barbierato SB, et al.: Analysis of pleural fluid in idiopathic spontaneous pneumothorax; correlation of eosinophil percentage with the duration of air in the pleural space

13、. Respir Med 1999, 93:262267. Larbi KY, Allen AR, Tam FW, et al.: VCAM-1 has a tissue-specific role in mediating interleukin-4-induced eosinophils accumulation in rat models: evidence for a dissociation between endothelial-cell VCAM-1 expression and a functional role in eosinophil migration. Blood 2

14、000, 96:36013609. EPE與血?dú)庑?被臨床與科研忽略的領(lǐng)域 相關(guān)文獻(xiàn)較少 研究內(nèi)容：參與血?dú)庑匮装Y反應(yīng)、修復(fù)等 過程，與氣胸復(fù)張相關(guān)性等 惡性腫瘤 近年研究表明約25%的EPE為惡性腫瘤。 肺部腫瘤、甲狀腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、 胰腺癌、宮頸癌、多發(fā)性骨髓瘤等侵犯胸 腔時(shí)均可導(dǎo)致EPE。 惡性腫瘤 The Prevalence and Diagnostic Significance of Eosinophilic Pleural Effusions: A Meta- Analysis and Systematic Review. Respiration. 2012;83:198-

15、208 該研究數(shù)據(jù)來源于1990.9-1995.9共476例胸腔積液患者，44位為EPE，占9.2%， 惡性胸腔積液中有7.8%為EPE，EPE較之非EPE的惡性腫瘤發(fā)病率相似 （20.5% VS 20.1%）。 Rubins JB, Rubins HB: Etiology and prognostic significance of eosinophilic pleural effusions. A prospective study. Chest 1996; 110: 12711274. 惡性腫瘤的發(fā)病率：EPE V.S non-EPE 惡性腫瘤的發(fā)病率：EPE V.S non-EPE T

16、he Prevalence and Diagnostic Significance of Eosinophilic Pleural Effusions: A Meta- Analysis and Systematic Review. Respiration. 2012;83:198-208 EPE中Eos數(shù)目與惡性腫瘤的相關(guān)性 惡性腫瘤的可能性與胸水中Eos的數(shù)目呈負(fù)相關(guān)。Eos%32%時(shí)，惡性腫瘤 的可能性僅為7%，因此，當(dāng)Eos% 的折點(diǎn)設(shè)在30%時(shí)，對于腫瘤的鑒別有意 義。 The Prevalence and Diagnostic Significance of Eosinophili

17、c Pleural Effusions: A Meta-Analysis and Systematic Review. Respiration. 2012;83:198-208. Conclusion: The pleural fluid eosinophilia was an indistinct negative predictor for malignancy. Chu, Fang-Yeh. Eosinophilia in Pleural Effusions: a Speculative Negative Predictor for Malignancy. Asian Pacific J

18、ournal of Cancer Prevention. 2016, pp.1411-1414 EPE中Eos數(shù)目與惡性腫瘤的相關(guān)性 Castro DJ, Nuevo GD, Prez-Rodriguez E. Diagnostic utility of eosinophils in the pleural fluid. Eur Respir J. 2000 Aug;16(2):374. EPE中Eos數(shù)目與惡性腫瘤的相關(guān)性 EPE與惡性腫瘤 逐漸被臨床和科研關(guān)注 EPE中惡性腫瘤的發(fā)生率以及Eos與腫瘤的 相關(guān)性爭議較大 研究內(nèi)容：流行病學(xué)、參與腫瘤機(jī)制、預(yù) 后相關(guān)性等 EPE與寄生蟲病 寄

19、生蟲感染是EPE的一個(gè)重要病因 相關(guān)寄生蟲：肺吸蟲、棘球蚴（肺包蟲）、 裂頭蚴、弓蛔蟲、羅阿絲蟲、班氏絲蟲、 麥地那龍線蟲、糞類圓線蟲、肺弓形蟲等 Kalomenidis I, Light RW: Eosinophilic pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 2003; 9:254260. EPE與寄生蟲 戴新建，鮑小歐.胸水嗜酸粒細(xì)胞增多癥.臨床肺科雜志.2002;7(1):42-44 在我國， 有研究表 明寄生蟲 是EPE的重 要病因。 肺吸蟲病(Paragonimiasis) 食源性疾病，攝入生的或未煮熟的含有囊 蚴的淡水蟹及蝲蛄而感染。 主要分布

20、在亞洲、非洲以及南美洲，散在 病例報(bào)道。我國于西南如四川、重慶、云 南等地多見。 在中國流行的主要是斯氏、衛(wèi)氏肺吸蟲。 近年來城市發(fā)病率增加。 肺吸蟲生活史 Procop GW. North American Paragonimiasis(Caused by Paragonimus kellicotti) in the Context of Global ParagonimiasisJ. Clin Microbiol Rev, 2009, 22(3): 415-446. 肺吸蟲胸腔積液特征 肺吸蟲病可見于EPE或合并EPE，積液檢查LDH、Protein、ADA、 IL-5 等增高，Gluco

21、se降低。EPE患者，胸積液符合以上情況，結(jié) 合流行病學(xué)史要考慮肺吸蟲病。 Chitra Lal, John Terrill Huggins, Steven A. Sahn. Parasitic Diseases of the Pleura. Am J Med Sci 2013;345(5):385389. Hwang KE, Song HY, Jung JW, et al. Pleural fluid characteristics of pleuropulmonary paragonimiasis masquerading as pleural tuberculosisJ. Korean

22、Intern Med, 2015, 30(1): 56-61. Song J, Hong G, Song JU, et al. A Case of Pleural Paragonimiasis Confused with Tuberculous PleurisyJ. Tuberc Respir Dis(Seoul), 2014, 76(4): 175-178. Taniguchi H, Mukae H, Matsumoto N, et al. Elevated IL-5 levels in pleural fluid of patients with paragonimiasis wester

23、maniJ. Clin Exp Immunol, 2001, 123(1): 94-98. 肺吸蟲胸腔積液胸膜影像特征 Mukae H, Taniguchi H, Matsumoto N, et al. Clinicoradiologic features of pleuropulmonary Paragonimus westermani on Kyusyu Island, Japan. Chest. 2001 Aug;120(2):514-20. 肺吸蟲的診斷 需結(jié)合流行病學(xué)、輔助檢查結(jié)果綜合判斷 （1）流行病學(xué)史，如生食或半生食溪蟹、蝲蛄， 生飲溪水； （2）臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性； （

24、3）血、體液WBC 及Eos 增高； （4）影像學(xué)缺乏特異性； （5）免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)如皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)、ELISA抗體陽性； （6）病原學(xué)檢查陽性或病理學(xué)檢查見蟲體、蟲 卵。 肺吸蟲的治療 藥物治療：吡喹酮、三氯苯達(dá)唑等。 手術(shù)治療：大量心包、胸腔積液及皮下包 塊時(shí)，在藥物治療的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療。 肺包蟲病(Hydatid lung disease) 肺棘球蚴病，人畜共患寄生蟲?。?由于細(xì)粒棘球絳蟲或多房棘球絳蟲的幼蟲 在人體肺部寄生而引起 多發(fā)生于牧區(qū)，也是一種地方病。 肺包蟲病 反應(yīng)性胸腔積液， 嗜酸性滲出性胸腔積液 合并感染引起膿胸。 Chitra Lal, John Terrill Huggins

25、, Steven A. Sahn. Parasitic Diseases of the Pleura. Am J Med Sci 2013;345(5):385389. Clinical features, diagnosis and treatment of Pleural parasitic infestation Background： PPI is a extremely rare pleural parasitic disease caused by parasites (paragonimus, toxocariasis, and cysticercosis etc); Have

26、been seen in almost anywhere in the world, the epidemiology may be not clear to each individual; It is challenging for clinicians to make a definitive diagnosis of PPI for no specific symptoms or radiologic findings; Only a few articles to sump up the clinical features, diagnosis and the treatment o

27、f PPI; We presented 9 cases of PPI known from our experience and reviewed previous of such infection. Clinical features, diagnosis and treatment of Pleural parasitic infestation Clinical features, diagnosis and treatment of Pleural parasitic infestation 典型病例介紹 患者張*，女，63歲，家庭主婦； 因“反復(fù)咳嗽、胸悶、氣促4月余，加重 半月”

28、入院； 外院檢查提示雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)明顯， 胸水為滲出性胸積液； CT示肺部感染感染可能性大，不排除結(jié)核 和腫瘤，先后予抗感染抗癆等治療，病情 無好轉(zhuǎn)； Clinical features, diagnosis and treatment of Pleural parasitic infestation 呼研所大查房 感染內(nèi)科不考慮囊蟲病 血液科建議做基因分型排除血液病 最后考慮特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多癥，建議 激素治療后隨診 病例總結(jié) 患者無明顯流行病學(xué)史 無囊蟲感染的典型表現(xiàn)，血及胸水Eos增高 明顯 按特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥予激素治療無 效 抗寄生蟲治療有效 EPE與寄生蟲感染 病例數(shù)較

29、少，關(guān)注度明顯不足； 臨床表現(xiàn)各異，診斷困難； 診斷性驅(qū)蟲可以考慮更多應(yīng)用于EPE疑似寄 生蟲感染的病例 藥物 能引起EPE的藥物有：呋喃妥英、維甲酸、格列 齊特、硝苯呋海因、 維生素B6/H、美沙拉嗪、溴 隱亭、丙硫氧嘧啶、氟西汀、華法林、吡非尼酮、 丙戊酸、氯氮平、色氨酸等。 良性石棉性胸腔積液 良性石棉性胸腔積液多接觸石棉20-30年內(nèi) 發(fā)生。 Hillerdal分析了60例良性石棉性胸腔積液， 發(fā)現(xiàn)11例為雙側(cè)性，其中46%無癥狀，53% 為肉眼血性胸水，26%伴EPE。 Tamura復(fù)習(xí)了7例石棉性胸膜炎，發(fā)現(xiàn)1例 伴EPE。 Hillerdal G, Ozesmi M: Benign asbestos pleural effusion: 73 exudates in 60 patients. Eur J Respir Dis 1987, 71:113121. Adelman M, Albelda SM, Gottlieb J, Haponik EF: Diagnostic utility of pleural fl