CRRT在危重病人中的應(yīng)用

1、CRRT在危重病人中的應(yīng)用一、發(fā)展歷史1977年Kramer等首先提出了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH)并應(yīng)用于臨床。1979年Bambauer-Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)，并逐漸取代 CAVH 1980年P(guān)aganini提出緩慢連續(xù)性超濾(SCUF),主要原理是以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)。1984年Geronemus等首先應(yīng)用纖維膜中空透析器進(jìn)行連續(xù)性動(dòng) -靜脈血液透析 (CAVHD)， 4年后又采用高通量透析器進(jìn)行CAVHD。 1987年 Uldall 提出連續(xù)性靜脈 -靜脈血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物質(zhì)，與其他方法相比每小時(shí)平衡液量減少。為了彌補(bǔ)C

2、AVH對(duì)氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)，在CAVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)了連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)。該技術(shù)不僅增加了對(duì)小分子物質(zhì)的清除率，還能有效地清除大中分子物質(zhì)，使溶質(zhì)清除率增加 40% 1992年Grootendorst等研究顯示，如果持續(xù)進(jìn)行CVVH每天輸入置換液50L,能使血漿細(xì)胞因子水平降低， 稱(chēng)之為高容量血液濾過(guò)(HVHF)。1998年Tetta等提出連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附 (CPFA)，其方法是用血漿濾過(guò)器連續(xù)分離血漿，濾過(guò)的血漿進(jìn) 入包裹的碳或樹(shù)脂吸附裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)。經(jīng)過(guò)20多年的臨床實(shí)踐，人們將上述由CAVH派生出的一系列治療模式統(tǒng)稱(chēng)為連續(xù)性腎臟替代

3、治療(continuous renal replacementtherapy, CRRT)目前CRRT系指各種可以連續(xù)緩慢清除水和溶質(zhì)的治療方法。CRRT乍為一種新技術(shù)，在重癥急性腎功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS和急性壞死性胰腺炎等危重病的救治中已經(jīng)和正在發(fā)揮 其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，成為現(xiàn)代搶救危重病患者的主要措施之一，與機(jī)械通氣、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)等是臨床醫(yī)學(xué)重要的進(jìn)展之一，由于其臨床應(yīng)用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出傳統(tǒng)的腎臟病范疇，近年主張應(yīng)之稱(chēng)為持續(xù)性血液凈化(continuous blood purification, CBP)更合適

4、。二、CRRT的清除機(jī)制及常用治療模式1 . CRRT治療時(shí)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制代表物質(zhì) 清除機(jī)制小分子溶質(zhì)(MW5000)0 白蛋白 對(duì)流彌散 (diffusion)：由于半透膜兩側(cè)的溶液濃度差，使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)跨膜移動(dòng)到濃度低的一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。透析主要利用彌散原理。對(duì)流 (convection) 通過(guò)濾膜兩側(cè)壓力差，物質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。血液濾過(guò)主要利用對(duì)流原理2. 目前CRRT常用的治療模式* 緩慢持續(xù)超濾(slow continuous ultrafiltration， SCUF)* 持續(xù)靜(動(dòng))- 靜脈血液濾過(guò) (continuous venous(arte

5、rio)-venous hemofiltration, CV(A)VH)* 持續(xù)靜(動(dòng))- 靜脈血液透析 (continuous venous(arterio)-venous hemodialysis, CV(A)VHD)* 持續(xù)靜(動(dòng))- 靜脈血液透析濾過(guò) (continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration, CV(A)VHDF)持續(xù)靜 - 靜脈高通量透析 (continuous veno-venous high-flux dialysis (CVVHFD)血漿置換( plasma exchange, PEX )血漿吸附灌流 (plasm

6、a absorption and perfusion, PAP)三、CRRT的特點(diǎn)1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT與傳統(tǒng)的普通間歇性血液透析 (IHD)相比，其優(yōu)點(diǎn)為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低， 膠體滲透壓變化程度小，基本無(wú)輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，從而一般對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，更符合生理情況，耐受性良好。而 IHD 治療時(shí)，短時(shí)間內(nèi)清除大量液體，通常會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不利于腎功能的恢復(fù)，使生存率降低。尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 患者，通常難以在IHD治療中清除較多的液體。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓和有效腎灌注。CR

7、RT也可能導(dǎo)致容量大量丟失，故在治療中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量。CRRT時(shí)血液溫度可能降低，是否有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定尚無(wú)定論。對(duì)顱內(nèi)壓的影響：嚴(yán)重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的病人，常常在發(fā)生腦水腫的同時(shí)伴發(fā)急性腎功能衰竭，此時(shí)若行普通血液透 析治療，極易發(fā)生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度；而CRRT可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，保證良好的腦血流灌注。2、溶質(zhì)清除率高CRRT時(shí)溶質(zhì)清除率高，尿素清除率 30L/d (20ml/min)，而IHD很難達(dá)到，并且 CRRT青除中、大分子溶質(zhì)優(yōu)于IHD。CRRT能更多地清除小分子物質(zhì)，清除小分子溶質(zhì)時(shí)無(wú)失衡現(xiàn)象，能更好地控制氮質(zhì)血癥，通過(guò)超濾可安全清除過(guò)多液體

8、，容量調(diào)控的范圍很大，臨床 治療多不受限制，有利于重癥急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙、敗血癥和心力衰竭患者的治療，很好控制氮質(zhì)血癥和酸堿、電解 質(zhì)平衡，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。 IHD治療的患者血漿尿素氮(BUN)峰值波動(dòng)較大，而 CRRT的BUN下降水平平穩(wěn)?；仡櫺詫?duì)比研究表明，CRRT能更好的控制氮質(zhì)水平。溶質(zhì)的清除率是由透析液流量和超濾率所決定的。假定平均尿素分布容積為40L，如果尿素清除率為 1830ml/min，那么尿素清除指數(shù)(KT/V)將在0.51.0 d，每周7次IHD才能達(dá)到超濾率1 L/h的CRRT相同的溶質(zhì)清除率。3、清除炎性介質(zhì)嚴(yán)重感染和感染性休克患者血液中存在著大量中分子

9、的炎性介質(zhì)，這些介質(zhì)可以導(dǎo)致臟器功能障礙或衰竭。CRRT使用無(wú)菌/無(wú)致熱原溶液以消除通常在IHD中潛在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性濾器，能通透分子量達(dá)300 000的分子。大部分細(xì)胞因子分子量為10 000-300 000的中分子物質(zhì)可被對(duì)流機(jī)制所清除。van Bommel等認(rèn)為，連續(xù)血液濾過(guò)通過(guò)對(duì)流或吸附可以清除細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子，特別是在高容量血液濾過(guò)的情況下。Bellomo等證實(shí)CRRT使用的高通透性濾器可清除大量細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-a (TNF- a )、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8 )、補(bǔ)體片斷C3a D

10、因子、血小板活化因子(PAF)等。 De Vrise等應(yīng)用AN69膜進(jìn)行CVVH,治療15例感染性休克合并 ARF患者，結(jié)果顯示 AN69膜能有效地清除循環(huán)中的細(xì)胞因子，但是對(duì)細(xì) 胞因子的清除必須吸附與對(duì)流兩種方式相結(jié)合。濾器中不同的生物膜清除細(xì)胞因子的能力不同。高通透性合成膜如聚丙烯晴膜(PAN)、聚砜膜(PS)等有一疏水性表面，這不僅使細(xì)胞因子產(chǎn)生減少，而且可通過(guò)濾過(guò)或吸附機(jī)制使之清除。生物相容性差的膜與血漿接觸后，會(huì) 使一些補(bǔ)體活化產(chǎn)物如過(guò)敏毒素C3a、膜攻擊復(fù)合物C5b-9及一些細(xì)胞衍生物濃度明顯增高。纖維素膜可通過(guò)激活補(bǔ)體和白三烯導(dǎo)致炎性腎臟損傷，直接影響患者的預(yù)后。故選擇一個(gè)生物相

11、容性好、高流量以及有較高的吸附特性的膜是非常重要的。4、提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持大多數(shù)慢性腎衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反復(fù)感染，極度消耗等，一般都伴有營(yíng)養(yǎng)不良。傳統(tǒng)的透析治療對(duì)水清除 的波動(dòng)較大，制定的熱卡攝入量往往不能達(dá)到要求，蛋白質(zhì)攝入量常需控制在0.5g/(kg?d) 以?xún)?nèi)，常出現(xiàn)負(fù)氮平衡，所以影響患者的營(yíng)養(yǎng)支持。而CRRT能滿(mǎn)足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利于營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮 平衡。 IHD 治療由于控制氮質(zhì)水平和水貯留狀態(tài)并非滿(mǎn)意，需限制蛋白質(zhì)、水分等攝入，對(duì)于危重及處于分解代謝狀態(tài)的患者，需要大 量營(yíng)養(yǎng)支持，支持不夠?qū)⒅苯佑?/p>

12、響存活率，CRRT能滿(mǎn)足大量液體的攝入，保證營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)使血漿氮質(zhì)達(dá)到可接受的水平。5 . CRRT的缺點(diǎn)與IHD相比，CRRT有諸多優(yōu)勢(shì)，但是也有不足：需要連續(xù)抗凝；間斷性治療會(huì)降低療效；濾過(guò)可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；采用乳酸鹽替換液對(duì)肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用 指南；費(fèi)用較高；尚無(wú)確實(shí)證據(jù)說(shuō)明CRRT可以改善預(yù)后?？梢猿霈F(xiàn)血液凈化常見(jiàn)的一些并發(fā)癥，如低血壓、過(guò)敏、空氣栓塞等。四、CRRT的適應(yīng)癥1 腎性適應(yīng)癥 急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎替代治療（ 1） 重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時(shí)： 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；

13、液體負(fù)荷過(guò)重；處于高分解代謝狀態(tài)；腦水腫；需要大量輸液。（ 2） 慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：尿毒癥腦??；尿毒癥心包炎；尿毒癥性神經(jīng)病變2. 非腎性適應(yīng)癥一由于CRRT寸炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病的治療。（1）全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染：全身炎癥反應(yīng)綜合癥與全身性感染是CRRT最常見(jiàn)的非腎性適應(yīng)癥，因?yàn)檠簽V過(guò)可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)保留對(duì)機(jī)體有益的局部炎癥反應(yīng)。除了內(nèi)毒素與活化的腫瘤壞死因子-a （ TNF-a三聚體，分子量為54,000Da ）以外，大多數(shù)炎性介

14、質(zhì)都可被高通量濾過(guò)膜以對(duì)流的方式清除（高通量濾過(guò)膜的截留分子量為 30,000Da） 。炎性介質(zhì)清除的另一重要機(jī)制是血濾膜對(duì)炎性介質(zhì)的吸附作用。Braun, Wakabayashi 與Kellum 等的研究均證實(shí)：持續(xù)血液濾過(guò)可有效地清除 TNF-a , IL-6, IL-8 等炎性介質(zhì)，血循環(huán)中炎性介質(zhì)的水平降低。雖然有研究顯示 血液濾過(guò)可以改善敗血癥動(dòng)物的生存率，但目前尚缺乏大規(guī)模、隨機(jī)的臨床研究以證明CRRT對(duì)全身感染病人預(yù)后的影響。（2） 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS : CRRT除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過(guò)超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；同時(shí)，CRRT治療時(shí)的低體溫可

15、以減少二氧化碳的產(chǎn)生。但由于CRRT進(jìn)行超濾時(shí)可能會(huì)減少心輸出量，所以治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。（3）心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后：進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流后，血液稀釋、液體負(fù)荷過(guò)重以及炎性反應(yīng)的激活，都會(huì)導(dǎo)致組織水腫與心、肺功能不良，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（scuf或持續(xù)血液濾過(guò)（cvvh治療，清除液體負(fù)荷與激活的炎性介質(zhì)，從而可以減輕組織水腫，減少失血，增強(qiáng) 左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。（4） 充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管的鈉重吸收增多，造成液體負(fù)荷過(guò)重與組織水腫，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（scuf或持

16、續(xù)血液濾過(guò)（cvvh可有效地清除水、鈉負(fù)荷。（ 5 肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療：在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過(guò)（CvvH 與血漿置換（ PEX 聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。（ 6 嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無(wú)滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。 重度血鈉異常（160mmol/L ） 高鉀血癥（ 6.5mmol/L 重度酸中毒（ PH7.1（7 擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥：肌紅蛋白（分子量為 17,000 Da 大量進(jìn)入血液循環(huán)后會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭，可以應(yīng)用持續(xù)血 液濾過(guò)

17、（ CvvH 或血漿置換（ PEX 以對(duì)流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白。但充分的液體復(fù)蘇結(jié)合尿液堿化仍是治療的主要方法。（ 8 腫瘤溶解綜合癥：可造成高磷酸鹽血癥，鈣磷復(fù)合物沉積于腎間質(zhì)與小管，尿酸結(jié)晶可阻塞腎小管，造成腎功能衰竭。尿酸與磷 酸鹽均為小分子溶質(zhì)，可以使用普通血液透析清除，CRRT主要用于重癥病人。（9）藥物過(guò)量：CRRT對(duì)藥物的清除效率與下列因素有關(guān)，藥物的血漿濃度； 藥物的親水性； 藥物的蛋白結(jié)合率。（10 高熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行CRRT治療五、置換液與透析液的應(yīng)用由于CRR

18、T臺(tái)療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L/日），所以對(duì)置換液的離子成份有較嚴(yán)格的要求。目前用于CRRT的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種，醋酸鹽緩沖液與腹膜透析液不應(yīng)用于CRRT Horst P等觀察比較了 CRRT臺(tái)療時(shí)乳酸鹽緩沖液與碳酸氫鹽緩沖液的臨床治療效果，發(fā)現(xiàn)兩種液體在尿毒癥的控制、血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、血乳酸鹽的濃度、酸堿平衡、對(duì)機(jī)體代謝的影響及 電解質(zhì)的平衡等六個(gè)方面無(wú)顯著性差異。乳酸鹽緩沖液的優(yōu)點(diǎn)在于其性質(zhì)穩(wěn)定，可較長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存；但在兩類(lèi)病人應(yīng)避免乳酸鹽緩沖液的 使用：（ 1）乳酸代謝能力下降的病人，如：肝功能障礙或肝移植術(shù)后病人； （2）乳酸產(chǎn)生增多的病人，如循

19、環(huán)不良、組織灌注不足時(shí)，機(jī)體乳酸產(chǎn)生過(guò)多。此時(shí)應(yīng)改用碳酸氫鹽緩沖液。碳酸氫鹽緩沖液的不足在于使用時(shí)要臨時(shí)配制，放置時(shí)間稍長(zhǎng)可出現(xiàn)沉淀，為了增加 其穩(wěn)定性，緩沖液中鎂離子與鈣離子濃度相對(duì)較低。六、各種抗凝方式的比較CRRT治療時(shí)體外循環(huán)的各種抗凝方法及其特點(diǎn)見(jiàn)下表：抗凝方法 優(yōu)點(diǎn) 不足 功效 監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝素 抗凝效果好 出血、血小板減少癥 良好 PTT/ACT 低分子肝素 降低血小板減少癥 出血 良好 抗 Xa 活性 局部肝素化魚(yú)精蛋白中和 減少出血 良好 PTT/ACT 枸櫞酸 出血危險(xiǎn)性最小 代謝失調(diào)，需特殊透析液 特好 PTT/ACT 前列腺環(huán)素 降低出血危險(xiǎn) 嚴(yán)重高血壓 不足 血栓彈力圖

20、無(wú)抗凝，定時(shí)鹽水沖洗 無(wú)出血危險(xiǎn) 慮過(guò)膜凝血 不足七、CRRT臺(tái)療時(shí)的代謝問(wèn)題CRRT治療會(huì)給機(jī)體的代謝帶來(lái)一些負(fù)面影響，應(yīng)用前要對(duì)這些問(wèn)題有足夠的認(rèn)識(shí)。1. 熱量的丟失：雖然大多數(shù)新型CRRT操作系統(tǒng)提供了加熱裝置，但它只能為置換液或透析液加熱，血液經(jīng)過(guò)體外循環(huán)管路后溫度會(huì)衰減。根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量丟失可達(dá) 1500kcal ，從而可導(dǎo)致體溫的下降。在某些臨床狀態(tài)下：如多器官功能障礙伴高熱或血 流動(dòng)力不穩(wěn)時(shí)，低體溫可以降低機(jī)體氧耗，增加心血管的穩(wěn)定性，減少蛋白質(zhì)的分解代謝；但另一方面，低體溫也影響了機(jī)體對(duì)感染及 損傷的防御反應(yīng)能力。所以在計(jì)算病人的能量平衡時(shí)，CRRT帶來(lái)的熱量丟失

21、應(yīng)考慮在內(nèi)，相應(yīng)增加熱量的攝入。2. 糖平衡：在急性病理狀態(tài)下，病人對(duì)葡萄糖的利用能力降低，無(wú)糖置換液的應(yīng)用并不能改善病人對(duì)葡萄糖的利用，根據(jù)交換液體的 量不同，每日可丟失葡萄糖 40-80 克，這將進(jìn)一步激活體內(nèi)糖異生機(jī)制，從而進(jìn)一步加重了蛋白質(zhì)的分解；曾有人將腹膜透析液應(yīng)用于CRRT治療，但腹膜透析液中葡萄糖的濃度為1240-3600mg/dl，結(jié)果造成機(jī)體的糖攝入量過(guò)高。為了保持血糖的穩(wěn)定，CRRT替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在 100-180mg/dl 之間。3. 氨基酸的丟失：由于氨基酸屬于小分子物質(zhì)（平均分子量為145Da）,其篩漏系數(shù)接近1,在進(jìn)行后稀釋的 CVVH臺(tái)療時(shí)，每超濾1升液體

22、將丟失氨基酸 0.25 克，在進(jìn)行持續(xù)血液透析時(shí)，其丟失量更大。根據(jù)超濾量或透析液量的不同，每日氨基酸的丟失量可達(dá)6-15 克。機(jī)體對(duì)氨基酸的內(nèi)源性清除率為 80-1800ml/min ，超出CRRT臺(tái)療時(shí)體外清除率的10-100倍，因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸的濃度，僅有10-15%的氨基酸經(jīng)透析液或超濾液丟失。為了補(bǔ)償CRRT治療時(shí)氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。4. 多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失： 目前所用血液濾過(guò)膜的截留分子量大多在 20,000-40,000Da ，因此，小分子蛋白， 如多肽類(lèi)激素 （胰島素、兒茶酚氨）以及細(xì)胞因子可被超濾清除。CRRT

23、寸兒茶酚胺有較高的清除率，但這并不影響血漿中兒茶酚胺的濃度，也不會(huì)影響心血管系體內(nèi)有很高的更新率， 體外循環(huán)對(duì)它們的清除效率遠(yuǎn)低于機(jī)體內(nèi)源性的清除率。 在進(jìn)行持續(xù)血液濾過(guò)治療時(shí)， 每升超濾液丟失蛋白約 60mg， 持續(xù)血液透析時(shí)，每升透析液丟失蛋白27mg因此每日丟失蛋白約為 1.2-7.5克。5. 電解質(zhì)紊亂：大多數(shù)用于 CRR啲液體不含磷酸鹽與鎂離子，這可能會(huì)誘發(fā)或加重病人的低磷血癥與低鎂血癥，在日常的治療中應(yīng)注 意加以補(bǔ)充。在使用枸櫞酸鹽抗凝時(shí)，如補(bǔ)鈣不足會(huì)導(dǎo)致低鈣血癥。6. 微量營(yíng)養(yǎng)素：水溶性維生素如：vit C, vit B1在CRRT治療中被部分清除；脂溶性維生素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或血漿脂蛋白結(jié)合而不被清除；因?yàn)槲⒘吭赜休^高的蛋白結(jié)合率，CRRT寸它們的清除可忽略不計(jì)。八、CRRT治療時(shí)藥物的應(yīng)用由于大多數(shù)藥物的分子量約為500Da, CRRT臺(tái)療對(duì)其有一定的清除能力，因此在進(jìn)行CRRT臺(tái)療時(shí)要適當(dāng)調(diào)整藥物的用量。首先，要估計(jì)體外循環(huán)對(duì)藥物的清除率。影響藥物清除率的主要因素為：（1）藥物的蛋白結(jié)合率；（ 2）透析液或超濾液流速。血液濾過(guò)時(shí)藥物清除率：后稀釋?zhuān)核幬锴宄剩╩l/min ）=超濾率（ml/min ）x（ 1-蛋白結(jié)合率）前稀釋?zhuān)核幬锴宄剩╩l/min ）=超濾率（ml/min ）x（ 1-