足踝部解剖講座

1、總論 平均一只腳一年要走100 萬步 人體骨骼中有25在足 部 每一次你提起腳跟邁步 ，你的大踇趾就承受身 體一半的重量 兩只腳一模一樣很少見 ，一般某一只腳會比較 大些 總論 骨骼 脛骨遠端 腓骨遠端 跗骨：7塊 跖骨：5塊 趾骨：14塊 踝部 內(nèi)踝：踝部內(nèi)側面， 脛骨遠端的突起 外踝： 踝部外側面， 腓骨的最遠端 外踝低于內(nèi)踝，外翻 受限，容易內(nèi)翻損傷 足部 足部分為： 1. 前足 2. 中足 3. 后足 前足 趾骨趾骨 大趾由2節(jié)趾骨構成 2-5趾由3節(jié)趾骨構成 中足 5塊跖骨塊跖骨: 從大指開始以1到5命名 后足 7 塊跗骨塊跗骨: 五小二大 楔骨 與I-III跖骨形成關節(jié) 內(nèi)側 中間

2、 外側 骰骨 與IV-V跖骨形成關節(jié) 舟骨 與距骨和楔骨形成關節(jié) 距骨 距骨表面大部分為關節(jié)軟骨 覆蓋，沒有肌肉附著。 距骨前寬后窄，所以踝關節(jié) 容易發(fā)生跖屈損傷 距骨在小腿與足之間起到力力 的傳遞和分散作用的傳遞和分散作用。 距骨 至跗骨竇的動脈自足背動脈及腓動脈 至跗管的動脈自脛后動脈 三角動脈三角動脈自脛后動脈，供應距骨體 至關節(jié)囊及韌帶的血管來源眾多 骨間吻合支廣泛交通 距骨 骨折或脫位很容易損傷 距骨部分或全部的血供 ，導致缺血性壞死缺血性壞死。 手術過程同樣可能損傷 距骨血供，雖然較少出 現(xiàn)缺血性壞死，但可因 缺血而導致骨不連骨不連。 跟骨 站立時跟骨負擔約50體重，行走時可 至約

3、4倍體重。 長期行走使跟骨增大、骨小梁排列改變 、鈣質(zhì)沉積、足跟皮膚增厚、皮下脂肪 致密且受纖維隔約束，使之適應負重、 行走、跑步等。結構遠不夠完美，因此結構遠不夠完美，因此 ，跟骨是最易骨折部位之一。，跟骨是最易骨折部位之一。 跟骨骨折 跟骨 Bhler角：角：正常為27 33，跟骨骨折時此 角可減小、消失或為負 ，影響足弓后壁，從而 減少小腿三頭肌的力量 Gissane角：角：國外統(tǒng)計 數(shù)據(jù)為12001450，跟 骨骨折時此角常增大， 臨床用于判斷骨折程度 和評估療效。 跟骨 雖然跟骨易骨折，但是 跟骨血供充足，軟組織 附著較多，所以跟骨骨 折愈合較好。 “That is why it i

4、s called the heal (heel) bone!” 韌帶 踝關節(jié)韌帶 1. 內(nèi)側副韌帶（三角韌帶） 2. 外側副韌帶 3. 下脛腓韌帶 踝關節(jié)內(nèi)側副韌帶 分為深層和淺層 淺層起于內(nèi)踝前丘，深層 起于內(nèi)踝后丘和丘間溝 分4束：脛距前韌帶，脛 舟韌帶，脛跟韌帶，脛距 后韌帶 三角韌帶作用：限制距骨 向外側移位 踝關節(jié)內(nèi)側副韌帶 Q:若內(nèi)踝撕脫骨折 ，三角韌帶是否受 損？受損更多的是 深層還是淺層？ 踝關節(jié)內(nèi)側副韌帶 A:若內(nèi)踝撕脫骨折，因為內(nèi)踝 前丘更靠近遠端，前丘撕脫下 來，三角韌帶淺層止于此，后 丘沒有移動，而距骨外移了， 所以三角韌帶深層受損。 踝關節(jié)外側副韌帶 踝關節(jié)外側副韌帶

5、 外側副韌帶：外側副韌帶： （1）距腓前韌帶：距腓前韌帶：在踝關節(jié)跖屈 位可限制足內(nèi)翻活動，在踝關節(jié) 中立位時，防止距骨向前移位。 （2）距腓后韌帶：距腓后韌帶：可限制踝關節(jié) 過度背伸活動。 （3）跟腓韌帶：跟腓韌帶：在踝關節(jié)中位限 制足內(nèi)翻活動。 下脛腓韌帶 下脛腓聯(lián)合將脛腓骨遠 端聯(lián)合在一起組成富有 彈性的踝穴。 下脛腓關節(jié)通過4條韌 帶相連： 1. 下脛腓前韌帶 2. 下脛腓后韌帶 3. 下脛腓橫韌帶 4. 骨間韌帶 下脛腓韌帶 下脛腓前韌帶：連接 脛骨前結節(jié)（Tillaux- Chaput結節(jié)）和外踝 ； 下脛腓后韌帶：連接 脛骨后結節(jié)（ Wolkmann結節(jié)）和 外踝，較強韌較強韌；

6、 骨間韌帶：在腓骨切 跡處將腓脛骨聯(lián)合起 來，近端延續(xù)為骨間 膜。 足部韌帶 彈簧韌帶 跟舟跖側韌帶跟舟跖側韌帶：起于跟骨 載距突，止于舟骨 亦稱為彈簧韌帶彈簧韌帶或跳躍韌 帶，結構寬而有力，支持 足弓的重要結構 其下面部分被脛后肌腱支 持加強，柔韌性平足患者 中脛后肌腱功能不全，此 韌帶負擔加重。 跖長韌帶 跖長韌帶跖長韌帶亦稱足底長韌帶亦稱足底長韌帶 ，呈帶狀四邊形，呈帶狀四邊形， 主要作用是主要作用是協(xié)助維持足的縱協(xié)助維持足的縱 弓弓 Lisfranc韌帶 Lisfanc韌帶韌帶自內(nèi)側楔 骨至第2跖骨基底部， 對中足的穩(wěn)定有非常 重要的作用。 Lisfranc Ligament 跖骨頭短

7、韌帶 跖骨頭短韌帶跖骨頭短韌帶 此韌帶緊連五此韌帶緊連五 個跖骨頭，位于跖個跖骨頭，位于跖 側。側。 支持諸跖骨所支持諸跖骨所 形成的橫弓，防止形成的橫弓，防止 跖骨頭分離。跖骨頭分離。 肌肉 踝部肌肉 足部肌肉 肌肉 跨過踝關節(jié)的肌除腓腸 肌和腘肌外都起于近端 的脛骨和腓骨。 由于沒有肌附著距骨， 所以從小腿到足的肌同 時作用踝關節(jié)和距下關 節(jié)。 作用于踝或踝與足的肌 根據(jù)其位置可分為三群 ：后群肌，外側肌群， 前群肌 后群肌 脛骨后肌 趾長屈肌 踇長屈肌 比目魚肌 腓腸肌 腓腸肌 腓腸肌起自股骨內(nèi)外上髁 與比目魚肌表面的腱膜融 合，腱板的遠側變窄形成 跟腱，附著跟骨后部的跟 結節(jié)。 神經(jīng)支

8、配：脛神經(jīng)（ S1S2） 腓腸肌 腓腸肌起自股骨內(nèi)外上髁 與比目魚肌表面的腱膜融 合，腱板的遠側變窄形成 跟腱，附著跟骨后部的跟 結節(jié)。 神經(jīng)支配：脛神經(jīng)（ S1S2） 比目魚肌 比目魚肌起自脛骨 的比目魚線和腓骨 后面的上1/3處，與 腓腸肌腱板聯(lián)合形 成跟腱 神經(jīng)支配：脛神經(jīng) （S1S2） 小腿三頭肌 腓腸肌和比目魚肌組成 腓腸肌為雙關節(jié)肌，快肌纖維為主 比目魚肌為單關節(jié)肌，慢肌纖維為主 作用為跖屈踝關節(jié)（固定踝關節(jié)） 高效杠桿作用，人體少有的省力杠桿 趾長屈肌 趾長屈肌趾長屈肌起自腘肌 止點下方的脛骨骨 面以及腘肌與脛后 肌之間的骨間膜上 ，末端分為4個腱 分別止于第2到第 5遠節(jié)趾骨的

9、基底 部。 神經(jīng)支配：脛神經(jīng) （L5S1） 踇長屈肌 踇長屈肌踇長屈肌起自腓骨 和肌間隔的后面， 肌腱在內(nèi)踝的后下 方穿踝管進入足底 ，止于遠節(jié)踇趾的 基底部。 神經(jīng)支配：脛神經(jīng) （L5S1） 脛骨后肌 脛后肌脛后肌起自骨間膜后面和 其鄰近脛腓骨骨面，在小 腿下半部走向內(nèi)側，2/3止 于舟骨粗隆，1/3止于除距 骨以外的其他跗骨及中間 三個跖骨的基底部，此肌 腱是最強的足內(nèi)翻及內(nèi)收 肌，可以維持足弓。 神經(jīng)支配：脛神經(jīng)（ L5S1） 后群肌功能 在背伸或跖屈時，脛骨后 肌為距下關節(jié)的內(nèi)翻或旋 后肌。而其他的肌產(chǎn)生該 運動有一定范圍或僅在開 鏈運動中。小腿三頭肌收 縮產(chǎn)生跟骨的內(nèi)翻。但脛 骨前肌

10、、趾長屈肌、拇長 屈肌從外翻位到自然位僅 有較弱的內(nèi)翻作用。 后群肌功能 脛骨后肌的足弓動力 性支持作用：于足底 廣泛地止于載距突、 舟骨粗隆、楔骨、骰 骨和趾骨基底部 脛骨后肌麻痹后，距 骨向下的力拉長了內(nèi) 側足底韌帶,使足弓下 降而產(chǎn)生平足畸形， 此時體重經(jīng)足舟骨落 到地面上。 后群肌功能 趾長屈肌和拇長屈肌的主要功能是在行走 、跑步和足趾站立時的閉鏈運動中。 在上述運動中，屈肌收縮來支持足縱弓， 并在行走的離地相時將產(chǎn)生的力作用于地 面 外側肌群 腓骨長肌 腓骨短肌 腓骨長肌 腓骨短肌 腓骨長肌 腓骨長肌起自股二頭肌 止點鄰近的腓骨頭，和 鄰近的脛骨、腓骨干、 肌間隔等。肌纖維匯聚 形成

11、一腱經(jīng)過在外踝后 方和骰骨側緣的溝進入 足底，然后沿骰骨的溝 ，斜向前內(nèi)側止于內(nèi)側 楔骨和第一跖骨基底的 跖側面。 作用:外翻足，跖屈踝關 節(jié)，壓低第一跖骨頭 腓骨短肌 腓骨短肌起自腓骨長肌 起點稍下方的腓骨和肌 間隔。肌腱經(jīng)外踝后下 方，跟骨和骰骨的外側 面，最后止于第五跖骨 粗隆的背面。 作用：外翻足，背伸踝 關節(jié) 外側肌群功能 在閉鏈的單腿站立， 行走，跑步和跳躍等運 動中提供足弓的主要支 持，調(diào)節(jié)足對地面的適 應性和控制著地腳與小 腿的位置。 腓骨肌麻痹，導致踝 關節(jié)不穩(wěn)定，并可能發(fā) 生踝關節(jié)內(nèi)翻扭傷。 前群肌 脛骨前肌 趾長伸肌 踇長伸肌 脛骨前肌 脛骨前肌起自脛骨 體和小腿骨間膜，

12、 止于內(nèi)側楔骨和第 1跖骨底。 作用：使踝背伸和 足內(nèi)翻，內(nèi)收。亦 可維持足內(nèi)側縱弓 趾長伸肌 趾長伸肌起自脛骨和腓骨的上 部、骨間膜、肌間隔和小腿筋 膜。總腱經(jīng)過踝部時被伸肌上 、下支持帶所約束，然后總腱 分為5條最外側的為第三腓骨 肌腱，止于第五跖骨基底的背 面，其它四個腱分別止于第2 到5趾中節(jié)和遠節(jié)趾骨的基底 部 神經(jīng)支配：腓深神經(jīng)的一分支 支配（L4S1） 作用：伸第2到5趾，背伸足 踇長伸肌 踇長伸肌位于脛前肌 和趾長伸肌之間，起 于腓骨內(nèi)側面下2/3 及其鄰近的骨間膜， 向下止于踇趾末節(jié)趾 骨基底部背面。 作用：伸踇趾，足背 伸，內(nèi)翻。 前群肌功能 在許多重要的開鏈運動中 前群肌

13、運動足和足趾，如 在步行的擺動相時伸足趾 避免足趾接觸地面，在駕 駛時足的安放，持續(xù)敲擊 音樂節(jié)拍，穿鞋時足趾的 運動等。 在單腿站立閉鏈運動中， 可看到和摸到這些肌的較 強力的收縮。這里可以看 到在所有足肌之間恒定相 互作用來保持重心落在一 個小的支持基礎上。 足部固有肌 第一層：踇展肌、趾短 屈肌、小趾展肌 第二層：跖方肌、蚓狀 肌 第三層：踇短屈肌、踇 收肌、小趾短屈肌 第四層：骨間背側肌、 骨間足底肌 足部固有肌 第一層：小趾展肌，趾短屈肌，踇展肌 足部固有肌 第二層：跖方肌，蚓狀肌 足部固有肌 第三層：小趾短屈肌，踇收肌，踇短屈肌 足部固有肌 第四層：骨間背側肌，骨間足底肌 足部固有

14、肌 足底固有肌與跖腱膜、足的韌帶和腱之 間廣泛的連接。這些組織形成了動、靜 力結構的強力復合體。 雖然肌可做如外展、內(nèi)收和屈趾等運動 ，但它們主要的功能是在行走和跑步時 支持足弓，補充長屈趾肌的力和在擺動 相中對抗屈肌來保持趾伸直。若足趾不 能保持伸直位，走動時不能發(fā)揮力的作 用。 運動神經(jīng)分布 足踝部的神經(jīng)來自 于小腿，均發(fā)自腰 叢和骶叢。 主要有：脛神經(jīng)， 腓總神經(jīng)，隱神經(jīng) 等。 脛神經(jīng) 脛神經(jīng)為坐骨神經(jīng)腘 干的直接延續(xù)，與腘 動脈伴行，達腘肌下 緣經(jīng)比目魚肌深面與 脛后動脈伴行下降， 過內(nèi)踝后方（踝管） ，在分歧韌帶深面分 為足底內(nèi)側神經(jīng)和足 底外側神經(jīng)進入足底 。脛神經(jīng)在下降過程 中除

15、發(fā)出肌支支配所 有后側群肌肉，并至 足底支配足底諸肌。 足部神經(jīng) 足底內(nèi)側神經(jīng)：支 配足底內(nèi)側部肌、 關節(jié)、足底內(nèi)側半 及內(nèi)側三個半趾足 底面的皮膚。 足底外側神經(jīng)：支 配足底外側部肌、 關節(jié)、足底內(nèi)側半 及外側一個半趾足 底的皮膚。 脛神經(jīng)損傷 脛神經(jīng)拉傷后引起 小腿后肌群的癱瘓 ，小腿前外側肌群 的過度牽拉，肌力 不平衡，引起“鉤 形足”畸形。同時 伴有小腿后側及足 底皮膚感覺障礙。 腓總神經(jīng) 腓總神經(jīng)來源于大 腿的坐骨神經(jīng)，在 腘窩上角分出后， 沿股二頭肌內(nèi)側下 降，繞腓骨頸穿腓 骨長肌達小腿前面 ，多在股骨內(nèi)上髁 水平以下6-7cm處分 為腓深神經(jīng)和腓淺 神經(jīng)。 腓深神經(jīng) 腓深神經(jīng)穿腓

16、骨長肌和趾 長伸肌起點伴脛前動脈下 行，下行至足背和足背動 脈伴行，分布于小腿前肌 群，足背肌和第一趾間隙 背側皮膚。此神經(jīng)主要支 配小腿前側肌群的運動。 腓淺神經(jīng) 腓淺神經(jīng)穿腓骨長肌起點 ，在小腿的上1/3先在腓骨 長短肌之間下行，穿固有 筋膜至淺筋膜層內(nèi)下降， 支配腓骨長短肌。在小腿 中，下1/3交界處穿出筋膜 變?yōu)槠ど窠?jīng)，最終分為足 背內(nèi)側皮神經(jīng)和足背中間 皮神經(jīng)，支配小腿外側肌 群，分布小腿外側，足背 及跖背側的皮膚。 感覺神經(jīng)分布 支配足踝部感覺神 經(jīng)主要為足踝部的 皮神經(jīng)，主要有腓 淺神經(jīng)分支，腓腸 內(nèi)、外側皮神經(jīng)， 腓腸神經(jīng)，隱神經(jīng) ，腓神經(jīng)皮支，跟 骨內(nèi)外側皮神經(jīng)等 。 腓腸神

17、經(jīng) 腓腸神經(jīng)多為腓腸 外側皮神經(jīng)和腓腸 內(nèi)側皮神經(jīng)的吻合 支連接構成，其吻 合部位多在小腿后 面，腘窩，踝部等 處。 腓腸神經(jīng)分布于小 腿后側下部、足及 小腿外側緣皮膚， 支配其感覺。 隱神經(jīng) 隱神經(jīng)是股神經(jīng)的終末支 ，伴股動脈進入內(nèi)收肌管 ，在膝關節(jié)內(nèi)側穿出深筋 膜，分出髕下支，伴大隱 靜脈沿小腿內(nèi)側面下降達 足內(nèi)側緣，有分支支配小 腿內(nèi)側面和足內(nèi)側緣的皮 膚。 跟骨內(nèi)、外側皮神經(jīng) 跟骨內(nèi)側皮神經(jīng)：支配足跟內(nèi)側，跖面皮膚和跟骨 內(nèi)骨膜等處的感覺。 跟骨外側皮神經(jīng)：支配足跟后緣，外側緣及跟骨外 側骨膜的感覺。 近年來有報道足跟部細小神經(jīng)支的卡壓是導致跟痛 癥的主要原因，局部封閉跟骨內(nèi)外側皮神經(jīng)

18、是治療 跟痛癥的有效手段之一。 血管 足踝部的血供主要來自于脛前動脈和脛 后動脈。 足背動脈為脛前動脈的延續(xù)。 足底動脈可分為足底內(nèi)側動脈和足底外 側動脈。 足背動脈 足背動脈：于伸肌上 支持帶下緣續(xù)于脛前 動脈，在踝關節(jié)前方 行于拇長伸肌腱和趾 長伸肌腱之間，位置 表淺，易于摸到搏動 。主干繼續(xù)沿拇短伸 肌內(nèi)緣和深緣前行。 沿途發(fā)出跗內(nèi)外側動 脈，弓形動脈等 足背動脈 足背動脈可缺如，但即使缺如脛前動脈 仍可延續(xù)至足背。當足背動脈末端與第 一跖背動脈及足底動脈弓不直接連續(xù)時 ，即為足背動脈缺如。此時相當于足背 動脈血管極細，且走行偏離正常位置， 被拇長伸肌腱覆蓋，波動不易觸及。所 以在臨床上，判斷下肢血管損傷時，是 否發(fā)生骨筋膜室高壓，僅僅靠觸摸足背 動脈是不夠的。 總結 跟