重癥科室會AGI和早期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇

1、急性胃腸損傷急性胃腸損傷 和和 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的配方選擇早期腸內(nèi)營養(yǎng)的配方選擇 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的配方選擇依據(jù)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的配方選擇依據(jù) 急性胃腸損傷分級急性胃腸損傷分級 高血糖如何處理高血糖如何處理 腹瀉如何處理腹瀉如何處理 ASPENASPEN指南：選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，首先考慮消化道功能指南：選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，首先考慮消化道功能 ASPEN. Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403-414 多項中國專家共識指出：多項中國專家共識指

2、出： 選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，要首先考慮胃腸道功能；選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，要首先考慮胃腸道功能； 消化吸收功能異常時，選擇預(yù)消化消化吸收功能異常時，選擇預(yù)消化/ / 單體配方單體配方 中國重癥加強治療病房危重患者中國重癥加強治療病房危重患者 營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 中華外科雜志中華外科雜志 2006,44(17):1167-1177 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持 操作規(guī)范共識操作規(guī)范共識 中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志 2009,44(11):788-790 神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識 中華創(chuàng)傷雜志中華創(chuàng)傷雜志 2010,26(1

3、2):1057-1059 如何判斷患者的胃腸功能呢？如何判斷患者的胃腸功能呢？ 共識內(nèi)容共識內(nèi)容 1.胃腸功能 的定義 2.急性胃腸損傷（AGI） 3.喂養(yǎng)不耐受綜合征 4.腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征 5.胃腸道癥狀 6.喂養(yǎng)方案 7.AGI患者治療指南 使用使用“急性胃腸損傷分級急性胃腸損傷分級”，判斷胃腸功能，判斷胃腸功能 AGI級級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險） AGI級級（胃腸功能障礙） AGI 級級（胃腸功能衰竭） AGI 級級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙） 重癥患者腸道功重癥患者腸道功能能：ESICM推薦意見推薦意見 Intensive Care Med (2012)

4、38:384394 急性胃腸損傷（急性胃腸損傷（AGIAGI）和早期腸內(nèi)營養(yǎng)）和早期腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 1級級建議損傷后建議損傷后24-48小時小時內(nèi)，內(nèi)， 盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 2級級 開始或維持開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)； 如不耐受，可嘗試給予少量的如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 3級級 避免早期給予避免早期給予PN; 需常規(guī)嘗試性給予少量的需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 4級級暫時不給予營養(yǎng)暫時不給予營養(yǎng) 重癥患者腸道功重癥患者腸道功能能ESICM推薦意見推薦意見 Intensive Care Med (2012) 38:384394

5、 完整蛋白質(zhì)配方要求腸道有完整的消化能力完整蛋白質(zhì)配方要求腸道有完整的消化能力, 這這正是腸功能障礙特別是危重癥病人所缺乏正是腸功能障礙特別是危重癥病人所缺乏的，的， 因因此此, 肽類配方應(yīng)用較肽類配方應(yīng)用較多。多。 早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng) 從短肽型預(yù)消化配方開始從短肽型預(yù)消化配方開始 蛋白質(zhì), 16% 脂肪 15% 碳水化合物 69% 百普力 三大營養(yǎng)物質(zhì)供能比 80%短肽短肽+15%氨基酸氨基酸 直接被腸道利用，快速維護腸屏障 低脂肪，低脂肪，50%為為MCT 降低脂肪負荷，避免脂肪超載 胃排空快、小腸吸收快胃排空快、小腸吸收快 減少腹脹、反流、誤吸風(fēng)險 百普力百普力/ /百普素：胃排空

6、快的原因百普素：胃排空快的原因 11 低脂肪：低脂肪：脂肪越低，排空越快 無纖維：無纖維：膳食纖維延緩胃排空 正常受試者（正常受試者（n=8） C13 醋酸呼氣試驗醋酸呼氣試驗 5分鐘內(nèi)口服200毫升 無脂肪的口服營養(yǎng)補充劑 5分鐘內(nèi)口服200毫升 含脂肪的口服營養(yǎng)補充劑 42.8 g 碳水化合物31.0 g 碳水化合物 7.2 g protein 蛋白質(zhì)10.0 g protein 蛋白質(zhì) Fat free 不含脂肪4.4g fat 脂肪 T 18.2 minP0.0530.8 min Data after Yamamota et al 2012 胃排空延遲患者胃排空延遲患者: : 選擇短肽

7、型預(yù)消化配方選擇短肽型預(yù)消化配方, ,減少反流誤吸風(fēng)險減少反流誤吸風(fēng)險 常見 燒傷 顱腦創(chuàng)傷 多發(fā)創(chuàng)傷 膿毒血癥 不常見 心肌損傷 非胃腸 手術(shù)后 呼衰 Crit Care. 2007;11(1):R16 放射性同位素研究顯示：和整蛋白相比，放射性同位素研究顯示：和整蛋白相比， 水解蛋白的消化吸收利用率更高水解蛋白的消化吸收利用率更高 Rene Koopman. Am J Clin Nutr. 2009; 90(1):106-15 早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng) 從短肽開始從短肽開始 為什么不是 從氨基酸開始？ 過去過去認為認為， 只有氨基酸氨基酸才能被人體吸收 。 1953 年Agar 等首先觀察

8、到： 腸道能完整地吸收轉(zhuǎn)運雙甘肽。 近年來研究證實， 蛋白質(zhì)更多以短肽（短肽（2-3肽）肽）的形式吸收， 短肽短肽的吸收機制和生理功能優(yōu)于優(yōu)于氨基酸。 Molecular and integrative physiology of intestinal peptide transport Annu Rev Physiol 2004, 66: 361 - 384 蛋白質(zhì)主要以蛋白質(zhì)主要以短肽形式被吸收短肽形式被吸收 1、Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237 2、李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. （

9、SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合征） 短肽: 無需消化 直接吸收 減少細菌、內(nèi)毒素異位 降低腸源性感染、SIRS發(fā)生率 “使用腸內(nèi)營養(yǎng)后血糖升高太快使用腸內(nèi)營養(yǎng)后血糖升高太快” 如何處理？如何處理？ 關(guān)于重癥患者的應(yīng)激性高血糖關(guān)于重癥患者的應(yīng)激性高血糖 危重患者處于應(yīng)激狀態(tài)，是血糖升高的基本原因 給予EN制劑就像進食，血糖升高是正常反應(yīng) 輸注葡萄糖，使用腸外營養(yǎng)時，血糖升高更明顯 用百普力維護腸屏障，用胰島素降血糖用百普力維護腸屏障，用胰島素降血糖 1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)目的：維護腸屏障早期腸內(nèi)營養(yǎng)目的：維護腸屏障 2 ASPEN指南和中國專家共識均強調(diào)：指南和中國專家共識均強調(diào)： 根據(jù)患者的腸道功能選擇

10、制劑根據(jù)患者的腸道功能選擇制劑 3 重癥患者胃腸功能損傷，首選百普力重癥患者胃腸功能損傷，首選百普力 4 用胰島素降低血糖用胰島素降低血糖 “使用腸內(nèi)營養(yǎng)后腹瀉使用腸內(nèi)營養(yǎng)后腹瀉” 如何處理？如何處理？ 關(guān)于使用腸內(nèi)營養(yǎng)后的腹瀉關(guān)于使用腸內(nèi)營養(yǎng)后的腹瀉 腸內(nèi)營養(yǎng)之外的原因：腸內(nèi)營養(yǎng)之外的原因：二重感染、低蛋白血癥 腸內(nèi)營養(yǎng)的原因：腸內(nèi)營養(yǎng)的原因： 所有EN制劑，腹瀉的平均發(fā)生率在20%左右 蛋白不耐受 脂肪不耐受 滲透壓不耐受 腹瀉的處理措施腹瀉的處理措施 針對腸內(nèi)營養(yǎng)之外的原因：針對腸內(nèi)營養(yǎng)之外的原因： 調(diào)整抗生素、補充益生菌、糾正低蛋白血癥等 針對腸內(nèi)營養(yǎng)的原因：針對腸內(nèi)營養(yǎng)的原因： 溫度

11、：加溫到20-30攝氏度 速度：從10ml /h開始，每12小時增加10ml 濃度：稀釋一倍 多項中國專家共識指出：多項中國專家共識指出： 選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，要首先考慮胃腸道功能；選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，要首先考慮胃腸道功能； 消化吸收功能異常時，選擇預(yù)消化消化吸收功能異常時，選擇預(yù)消化/ / 單體配方單體配方 中國重癥加強治療病房危重患者中國重癥加強治療病房危重患者 營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 中華外科雜志中華外科雜志 2006,44(17):1167-1177 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持 操作規(guī)范共識操作規(guī)范共識 中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志 2009,44(11):

12、788-790 神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識 中華創(chuàng)傷雜志中華創(chuàng)傷雜志 2010,26(12):1057-1059 使用使用“急性胃腸損傷分級急性胃腸損傷分級”，判斷胃腸功能，判斷胃腸功能 AGI級級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險） AGI級級（胃腸功能障礙） AGI 級級（胃腸功能衰竭） AGI 級級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙） 重癥患者腸道功重癥患者腸道功能能：ESICM推薦意見推薦意見 Intensive Care Med (2012) 38:384394 胃排空延遲患者胃排空延遲患者: : 選擇短肽型預(yù)消化配方選擇短肽型預(yù)消化配方, ,減少反流誤吸風(fēng)險減少反流誤吸風(fēng)險 常見 燒傷 顱腦創(chuàng)傷 多發(fā)創(chuàng)傷 膿毒血癥 不常見 心肌損傷 非胃腸 手術(shù)后 呼衰 Crit Care. 2007;11(1):R16 過去過去認為認為， 只有氨基酸氨基酸才能被人體吸收 。 1953 年Agar 等首先觀察到： 腸道能完整地吸收轉(zhuǎn)運雙甘肽。 近年來研究證實， 蛋白質(zhì)更多以短肽（短肽（2-3肽）肽）的形式吸收， 短肽短肽的吸收機制和生理功能優(yōu)于優(yōu)于氨