闌尾護(hù)理查房

1、解剖概要解剖概要 o 闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)， 外形呈蚯蚓狀，根部連外形呈蚯蚓狀，根部連 接于盲腸、闌盲瓣接于盲腸、闌盲瓣 o 管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，管腔內(nèi)膜分泌少量粘液， 與盲腸相通與盲腸相通 o 腸壁含有淋巴組織，有腸壁含有淋巴組織，有 一定免疫功能一定免疫功能 o 位置隨盲腸位置而變異位置隨盲腸位置而變異 o 尖端可伸向不同的方向尖端可伸向不同的方向 概述概述 o 闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)， 其 體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約 1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾切口的 標(biāo)記點(diǎn)。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周 牽涉痛，屬內(nèi)臟痛。 急性闌尾炎急性闌尾炎 o 急性闌尾

2、炎是外科最常見的急腹癥之一， 可在各個(gè)年齡段發(fā)病，多發(fā)于20-30歲的 青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時(shí)、 正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、 穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，將危及生命。 【病因】【病因】 o 闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見病因） o 細(xì)菌感染 o 胃腸功能紊亂 【病理類型病理類型】 o 急性單純性闌尾 o 急性化膿性闌尾炎 o 壞疽性及穿孔性闌尾炎 o 闌尾周圍膿腫 【急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸】【急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸】 o 1、炎癥消退：單純性可消退不復(fù)發(fā)； 化膿性即使炎癥消退但易復(fù)發(fā) o 2、炎癥局限：闌尾周圍膿腫 o 3、炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、化膿 性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克。

3、 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 癥狀：癥狀： o 1、腹痛 為最早出現(xiàn)的癥狀 轉(zhuǎn)移性右下腹痛（ 由臍周右下腹 全腹） 呈持續(xù)性、針刺樣,可陣發(fā)性加劇 穿孔時(shí)突然減輕隨后逐漸加劇 o 2、胃腸道癥狀 - 惡心、嘔吐、便秘或 腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱 刺激征。 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 o 3、全身感染征 畏寒、發(fā)熱：一般38 若T39多為闌尾壞疽或穿孔腹 膜 炎 高熱、寒戰(zhàn)；門靜脈炎黃疸 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 體征：體征： o 1、右下腹壓痛 麥?zhǔn)宵c(diǎn) o 2、腹膜刺激征 肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴 音減弱或消失 o 3、右下腹包塊 邊界不清、固定 o 4、特殊檢查 結(jié)腸充氣試驗(yàn)（ovs

4、ing氏征）（） 腰大肌試驗(yàn) （）（后位） 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（）（低位） 直腸指檢 直腸右前方觸痛 （盆位）痛性包塊（盆 腔膿腫） 【處理原則】【處理原則】 o （一）手術(shù)治療 除早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外，均 應(yīng)早期手術(shù) 1、闌尾切除術(shù) （適于單純性） 2、闌尾切除腹腔引流術(shù)（化膿性、壞疽性、 穿孔性） 3、闌尾膿腫切開引流術(shù)（闌尾周圍膿腫） （一般三月后再切除闌尾） 【處理原則】【處理原則】 o （二）非手術(shù)治療 禁食 半坐臥位 補(bǔ)液 胃腸減壓（穿孔者用） 應(yīng)用抗生素 中草藥 針炙 【護(hù)理】【護(hù)理】 o （一）術(shù)前評估 健康狀況 身體狀況（腹部、全身、輔助檢查） 心理和社會支持狀況 o

5、（二）術(shù)后評估 麻醉 病變 手術(shù) 引流情況 康復(fù)狀況 【護(hù)理診斷及目標(biāo)】【護(hù)理診斷及目標(biāo)】 (一)疼痛 減輕或緩解疼痛 (二)潛在并發(fā)癥（出血、切口感染、腹腔 膿腫等 ） 預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 （一）手術(shù)前護(hù)理（一）手術(shù)前護(hù)理 o 1、心理護(hù)理 o 2、觀察：全身狀況T P WBC變化（4-6h 測T一次，6-12h查血象一次）腹膜刺激征；觀 察期禁用止痛藥、瀉劑及灌腸。 o 3、術(shù)前準(zhǔn)備 禁食（胃腸減壓一般可不用） 補(bǔ)液 應(yīng)用抗生素 其他準(zhǔn)備（備皮、簽字） （二）術(shù)后護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理 o 1、觀察（全身、腹部、切口、引流）。 o 2、半坐臥位（麻醉清醒血壓平穩(wěn)時(shí)）

6、。 o 3、禁食,排氣后可進(jìn)食。 o 4、補(bǔ)液（禁食期，必要時(shí)行胃腸減壓） o 5、應(yīng)用抗菌素 o 6、手術(shù)24小時(shí)后鼓勵(lì)離床活動(dòng) 【健康教育】【健康教育】 o （一）保持良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。 o （二）及時(shí)治療好腸道疾病。 o （二）囑早下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。 o （四）闌尾周圍膿腫者，囑3個(gè)月后再次 往院，行闌尾切除術(shù)。 o （五）病人出院后若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不 適應(yīng)及時(shí)就診。 【病史簡介】【病史簡介】 o 37床，劉紅升，男，26歲?；颊咦栽V2天前無明 顯誘因后出現(xiàn)右下腹疼痛，陣發(fā)性鈍痛，程度中 等，無它處放射，無惡心、嘔吐，無腹瀉、黑便， 無里急后重。自行口服抗炎藥物，效果不明顯。

7、疼痛逐漸加重，伴發(fā)熱。患者自發(fā)病以來，飲食、 睡眠差，大、小便通暢。于2013年8月13日入院， 首測T38.8，P96次/分，R21次/分， BP105/59mmHg。 主訴：右下腹疼痛2天。 門診以“急性闌尾炎”收住 查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無腹肌緊張，未觸 及腹部包塊，腸鳴音正常，次數(shù)5次/分。 o 8-13 在連硬麻下行闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)。 術(shù)區(qū)置腹腔引流管一支。暫禁食水。 o 8-14 切口周圍情況可，腸蠕動(dòng)未恢復(fù)，繼續(xù)暫禁 食水。囑患者下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。 o 8-16 腸蠕動(dòng)恢復(fù)，已排氣，可進(jìn)流質(zhì)食物。 o 8-18 腹腔引流管拔出，切口有所紅腫，擠壓后 發(fā)現(xiàn)切口內(nèi)

8、有膿液溢出，拆除皮膚縫線，見大量 濃稠液體流出，為褐色或黃膿液，清除膿液，見 較多壞死組織，深達(dá)肌層，徹底清除壞死組織， 通暢引流。 o 8-19 行右下腹切口內(nèi)清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流術(shù)。 切口內(nèi)部分軟組織壞死，創(chuàng)面可見較多褐色膿液， 有惡臭味。清創(chuàng)后用VDS負(fù)壓引流材料閉合創(chuàng)面， 接負(fù)壓引流裝置，觀察膿液吸引良好。 o 實(shí)驗(yàn)室檢查: 8-13 血常規(guī) wbc 15.42109/L 中性粒細(xì)胞百分比 91.3% 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 14.08109/L 降鈣素原 0.13ng/mL 8-15 血常規(guī) wbc 13.9109/L 中性粒細(xì)胞百分比 92% 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.79109/L 8-18

9、 血常規(guī) wbc 11.75109/L 中性粒細(xì)胞百分比 80.6% 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 9.47109/L o 輔助檢查： 8-13 闌尾區(qū)B超 右下腹闌尾區(qū)因腸氣干擾顯示不 清 8-16 腹部B超 右下腹腸間隙積液 右下腹腹膜回 聲增強(qiáng)（考慮：炎性反應(yīng)） o 治療： 8月13日20:35在連硬麻下行闌尾切除術(shù)+腸粘連 松解術(shù) 術(shù)前 給予頭孢孟多酯鈉2g靜點(diǎn)抗感染 術(shù)后 8-13遵醫(yī)囑給予禁食，吸氧，監(jiān)測生命體 征，沙袋壓迫切口，并給予頭孢孟多酯鈉2g每 八小時(shí)一次靜點(diǎn)抗炎，邦亭2u止血，加羅寧解 痙止痛，奧維加保護(hù)胃黏膜，貝科能、佳樂同 怡、欣坤暢營養(yǎng)支持治療。 8-18遵醫(yī)囑給予甲硝唑0.1

10、95g每八小時(shí)一 次加強(qiáng)抗炎 8-19右下腹清創(chuàng)+VSD引流術(shù) 【護(hù)理診斷】【護(hù)理診斷】 o術(shù)前術(shù)前 1.疼痛：闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi) 臟神經(jīng)反射性疼痛 2.焦慮 ：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) o術(shù)后術(shù)后 o 1、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗 阻 闌尾殘株炎 o 2、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有 關(guān) o 3、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放 置引流管有關(guān) o 4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切 口及引流管放置有關(guān) o 5、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān) o 6、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān) 知識 o 7、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 【術(shù)前護(hù)理措施】【

11、術(shù)前護(hù)理措施】 o 一、疼痛一、疼痛 系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的 內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛 目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制 措施： 1 、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其右節(jié)律的深 呼吸。 2、 禁食水，以減輕腹脹腹痛 3 、觀察疼痛的程度，性質(zhì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 4 、控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗生素 評價(jià)：患者主訴疼痛減輕或能忍受 o 二、焦慮二、焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定 措施： 1 、多與病人溝通，有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo) 2、介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士，消除對環(huán)境的 陌

12、生感 3 、幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系 4 、與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介 紹成功案例，消除患者的緊張心理 評價(jià)：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護(hù)理 【術(shù)后護(hù)理措施】【術(shù)后護(hù)理措施】 o 三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸 梗阻梗阻 闌尾殘株炎闌尾殘株炎 目標(biāo):能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥 措施： 1、加強(qiáng)病情的觀察，包括神志，生命體征，尿 量，腹部體征及引流液的量，顏色性質(zhì) 2、術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)患者起床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕 動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。 3、加強(qiáng)腹部切口及引流管的護(hù)理，急生闌尾炎 手術(shù)后6小時(shí)，可取半臥位，以利于引流和

13、防止 炎性滲出物局限于盆腔。 4、及時(shí)查看各輔助檢查結(jié)果 5、加強(qiáng)營養(yǎng)支持 6、及時(shí)傾聽患者主訴 評價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥 o 四、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置四、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置 有關(guān)有關(guān) 目標(biāo)：患者術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息 措施： 1、提供適宜的環(huán)境 2、遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物 3、做好切口及引流管的護(hù)理，囑患者避免牽拉， 防止引流管脫出 4、盡可能滿足患者的合理需求 評價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿足 o 五、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)五、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān) 目標(biāo)：住院期間患者體溫降至正常 措施:1、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察

14、熱 型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。 2、降溫措施：通風(fēng)透氣。物理降溫， 給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴。遵醫(yī) 囑使用退熱劑，冰鹽水灌腸。采取降溫措施 后每半小時(shí)復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化； 37。4，每天測4次；38.5，每天測6次。 3、輔助措施：保持床單位清潔，擦洗、更衣、 換床單時(shí)避免著涼。保證水分的補(bǔ)充， 1500-2000ml/天。保證營養(yǎng)的攝入。宜清 淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半 流質(zhì)。臥床休息，吸氧。 4、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。 評價(jià):患者體溫降至正常范圍 o 六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引 流管有

15、關(guān)流管有關(guān) 目標(biāo)：患者的需求得到滿足 措施： 1、滿足患者日常生活需要 2、按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求 3、鼓勵(lì)患者在力所能及的情況下自我護(hù)理，充 分發(fā)揮病人的主動(dòng)能動(dòng)性 評價(jià)：患者住院期間需求基本得到滿足 o 七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口及引流管放七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口及引流管放 置有關(guān)置有關(guān) 目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整 措施：1、想患者及家屬說明預(yù)防皮膚破損，壓瘡等的重要 性及措施 2、協(xié)助患者修剪指（趾）甲 3、保持皮膚清潔 4、及時(shí)更換被服，保持床單位清潔 5、做好引流管周圍皮膚的護(hù)理 評價(jià)：患者住院期間皮膚完整 o 八、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)

16、知識八、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識 目標(biāo)：患者掌握與疾病相關(guān)及康復(fù)的有關(guān)知識 措施： 1、與患者交流，滿足病員需求 2、根據(jù)患者掌握知識的程度，有針對性的介紹和 手術(shù)相關(guān)的知識 3、講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導(dǎo)致 的焦慮 評價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù) 理 o 九、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)九、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 目標(biāo)：病員焦慮情緒得以改善 措施： 1積極主動(dòng)關(guān)心病員，鼓勵(lì)病員表達(dá)內(nèi)心感受 2為病員提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn) 勝疾病的信心 3盡量滿足病員的各種需要 4利用家屬及社會各支持系統(tǒng)的力量 評價(jià)：病員焦慮情況減輕 【VSD負(fù)壓引

17、流的護(hù)理】負(fù)壓引流的護(hù)理】 o 用VSD材料+半透膜+三通接管+負(fù)壓吸引 器進(jìn)行負(fù)壓吸引的技術(shù) o 技術(shù)適應(yīng)癥 創(chuàng)傷：大面積的撕脫傷，脫套傷以及皮毛組織 大面積缺損。 燒傷：一期無法植皮的，可使用此療法。 骨髓炎：配合微創(chuàng)鉆孔，可以直達(dá)病灶，治療 效果非常好 其他：褥瘡、傷口不愈合、以及糖尿病足 管道護(hù)理 o 引流負(fù)壓值為0.04-0.06MPa。負(fù)壓值過大 或過小，都不利于創(chuàng)面的愈合。 o 引流瓶放于安全位置，保持引流瓶低于傷口 60100cm，保持局部負(fù)壓封閉狀態(tài) 。 o 每日消毒更換負(fù)壓引流瓶，引流量占引流瓶 三分之二時(shí)能應(yīng)更換引流瓶。 o 觀察引流量的量、性質(zhì)、顏色，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng) 及時(shí)報(bào)

18、告醫(yī)生。 飲食護(hù)理 o 由于患者長期 臥床，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋 白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物。 少食多餐，多飲水，以促進(jìn)感染性毒素排泄 及有效預(yù)防便秘。忌煙酒、忌辛辣等刺激性 食物。 心理護(hù)理 o 針對患者的恐懼、焦慮情緒狀態(tài)進(jìn)行心理疏 導(dǎo)，加強(qiáng)宣教，耐心向患者介紹VSD相關(guān)知 識，消除其恐懼感，增強(qiáng)治療信心。緩解其 壓力積極配合治療。 【健康教育】【健康教育】 o （一）患者及時(shí)就診。（一）患者及時(shí)就診。 o （二）應(yīng)攝入營養(yǎng)豐富齊全的食物，以利于（二）應(yīng)攝入營養(yǎng)豐富齊全的食物，以利于 切口愈合；飲食種類及量應(yīng)循序漸進(jìn)，避免切口愈合；飲食種類及量應(yīng)循序漸進(jìn)，避免 暴飲暴食；注意飲食衛(wèi)

19、生，避免進(jìn)食不潔食暴飲暴食；注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食不潔食 品。品。 o （三）應(yīng)盡量下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，（三）應(yīng)盡量下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)， 防止術(shù)后腸粘連。防止術(shù)后腸粘連。 o （四）病人出院后，若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不（四）病人出院后，若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不 適，應(yīng)及時(shí)就診。適，應(yīng)及時(shí)就診。 （二）術(shù)后護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理 o 1、觀察（全身、腹部、切口、引流）。 o 2、半坐臥位（麻醉清醒血壓平穩(wěn)時(shí)）。 o 3、禁食,排氣后可進(jìn)食。 o 4、補(bǔ)液（禁食期，必要時(shí)行胃腸減壓） o 5、應(yīng)用抗菌素 o 6、手術(shù)24小時(shí)后鼓勵(lì)離床活動(dòng) 8-15 血常規(guī) wbc 13.9109/L 中性粒細(xì)胞百分比 92% 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.79109/L 8-18 血常規(guī) wbc 11.75109/L 中性粒細(xì)胞百分比 80.6% 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 9.47109/L 【術(shù)后護(hù)理措施】【術(shù)后護(hù)理措施】 o 三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸 梗阻梗阻 闌尾殘株炎闌尾殘株炎 目標(biāo):能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥 措施： 1、加強(qiáng)病情的觀察，包括神志，生命體征，尿 量，腹部體征及引流液的量，顏色性質(zhì) 2、術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)患者起床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕 動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。 3、