閔軍急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)解讀

1、急性循環(huán)衰竭的概念 1. Vincent JL, De Backer D. N Engl J Med 2013; 369: 1726-1734. 2. Cecconi M, et al. Intensive Care Med 2014; 40: 1795-1815. 3. Vincent JL, et al. Crit Care 2012; 16: 239. 急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙 急性循環(huán)衰竭（急性循環(huán)衰竭（acute circulatory failure，ACF） 氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，細(xì)胞缺氧 失血、細(xì)菌感染等多種原因 病理生理狀況 急性循環(huán)衰竭與休克的關(guān)系 休克最佳的定義就是急性

2、循環(huán)衰竭1,2 休克是ACF的臨床表現(xiàn)3,4 1. Perner A, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(3):274-85. 2.Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2012;16(6):239. 3. Vincent JL, et al. N Engl J Med 2013;369:1726-34. 4.Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815. 制定急性循環(huán)衰竭專家共識(shí)的背景 疾病危害疾病危害：急性循環(huán)衰竭（休克）嚴(yán)重威脅患者生命，如嚴(yán)

3、重膿毒癥 病死率30%，而合并急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率可達(dá)50%1 臨床需求臨床需求：現(xiàn)有休克診斷標(biāo)準(zhǔn)仍為1982年“三衰”會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn) 2014年歐洲休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)提出了急性循環(huán)衰竭年歐洲休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)提出了急性循環(huán)衰竭 (休克休克)診斷的新觀點(diǎn)診斷的新觀點(diǎn)：提升乳酸在急性循環(huán)衰竭（休克）診斷中的 地位；不應(yīng)以低血壓作為必要標(biāo)準(zhǔn)定義急性循環(huán)衰竭（休克） 2 1. Alberti C, et al. Intensive Care Med. 2002;28(2):108-121. 2. Cecconi M, et al. Intensive Care Med 2014;

4、40: 1795-1815. 休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 急性循環(huán)衰竭是休克的最佳定義 強(qiáng)調(diào)病理生理，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐， 共同努力，降低急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率 病理生理病理生理 急性循環(huán)衰竭（休克） 最根本的病理生理 改變是微循環(huán)的功能障礙 急性循環(huán)衰竭（休克）患者有血流動(dòng)力學(xué) 異常及氧代動(dòng)力學(xué)異常。血流動(dòng)力學(xué)異常 包括心功能異常、有效循環(huán)容量減少及外 周血管阻力的改變。氧代動(dòng)力學(xué)異常即氧 供應(yīng)（DO2）與氧消耗（VO2）的不平衡， 混和靜脈血氧飽和度（SvO2）的降低反映了 體循環(huán)低氧，而血乳酸升高間接反映了微 循環(huán)低氧及細(xì)胞缺氧 早期識(shí)別及診斷早期識(shí)別及診斷 推薦意見：需綜合病因、組

5、織灌注不足 臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急 性循環(huán)衰竭（休克） 早期識(shí)別及診斷早期識(shí)別及診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 推薦意見2：急性循環(huán)衰竭（休克）典型的 組織灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)改變（煩躁、 淡漠、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍 然0.5ml/（kgh），皮膚濕冷、發(fā)紺、花 斑 毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒 推薦意見3：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭 （休克）的必要條件，血壓正常不能排除 急性循環(huán)衰竭（休克） 輔助檢查輔助檢查 血乳酸：血乳酸是反映組織灌注不足的敏 感指標(biāo)，動(dòng)脈血乳酸反映全身細(xì)胞缺氧狀 況，靜脈血乳酸反映回流區(qū)域缺氧狀況。 推薦意見：乳酸水平反映組織灌注情況， 是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）

6、的重要依據(jù)。 （9.221.07） 輔助檢查輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)夥治瞿軌蚍从硻C(jī)體通 氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評(píng)價(jià)患者 的呼吸和循環(huán)功能。急性循環(huán)衰竭（休克） 患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷 性休克中堿剩余（BE） 水平是評(píng)估組織灌 注不足引起的酸中毒嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間 的間接敏感指標(biāo) 明確病因的輔助檢查明確病因的輔助檢查 急性循環(huán)衰竭（休克） 按病因可分為膿毒 性休克、創(chuàng)傷性休克、失血性休克、心源 性休克、中毒性休克、燒傷性休克等； 按血流動(dòng)力學(xué)可分為分布性休克、心源性 休克、梗阻性休克、低血容量性休克 預(yù)后評(píng)估預(yù)后評(píng)估 推薦意見5：APACHE評(píng)分、SOFA評(píng)分、乳 酸有助

7、于評(píng)估患者預(yù)后 病例 患者，女，54歲，體重62kg 因“突發(fā)腰痛1天，發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時(shí)”入院。 現(xiàn)病史：患者1天前突發(fā)右側(cè)腰部隱痛。23小時(shí)前患者出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時(shí)體溫不詳， 伴有寒戰(zhàn)，大汗淋漓。12小時(shí)前進(jìn)食后出現(xiàn)惡心嘔吐。至當(dāng)?shù)赝庠壕驮\，查B超 示“右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張”，血 氣 “PH 7.27，BE -18.5mmol/L， Lac 19.3mmol/L， GLU 33.7mmol/L”，考慮為“泌 尿系感染、右腎結(jié)石伴右腎積水”，給予快速補(bǔ)液處理（2小時(shí)約2500ml），莫 西沙星針0.4靜滴，患者出現(xiàn)無尿，呼吸較促 。 既往史：“右腎結(jié)石”10

8、余年、“高血壓”病史7年。個(gè)人史、家族史、藥物食 物過敏史無特殊發(fā)現(xiàn)。 病例（續(xù)） 入院后體格檢查：體溫36.7，血壓76/59mmHg，心率103bpm，呼吸27次/分，神志清， 兩肺呼吸音粗，未及干濕 啰音，心率齊，未聞及病理性雜音，腹膨隆，質(zhì)軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音未及，右側(cè)腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢無浮 腫，四肢皮膚冰冷。 入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：WBC 2.5*109/L, N 0.80,Hb 131g/L, PLT 56*109/L； 尿常規(guī)：高倍紅細(xì)胞 15/HP，高倍白細(xì)胞18/HP，尿糖+3，尿蛋白+3，尿隱血+3, 細(xì)菌計(jì)數(shù)陰性；血酮體（-） 凝血功能：PT 20.6s，AP

9、TT 44.5s，INR 1.82； 生化：K+ 2.56mmol/L，Cr 223mol/L，TB 21.3mol/L； 血?dú)夥治觯篜H 7.27 pCO2 11.7mmHg pO2 78mmHg BE -18.5mmol/L Lac 19.3mmol/L，K+ 2.8mmol/L， Glu 33.7mmol/L；PCT:100ng/ml；CRP: 233mg/L 外院泌尿系B超：右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上端擴(kuò)張。 心電圖：竇性心動(dòng)過速。 我院B超：左室舒張功能減退；肝脾大、脂肪肝。 上腹部CT：右腎體積明顯增大，實(shí)質(zhì)密度不均勻，實(shí)質(zhì)內(nèi)散在分布少量片狀高密度影，病

10、變內(nèi)見有積氣，右腎 盂輕度擴(kuò)大，右腎周脂肪增厚模糊 您的診斷？治療方案？您的診斷？治療方案？ 主要內(nèi)容 一、治療原則 二、治療措施 急性循環(huán)衰竭（休克）的治療目標(biāo) 推薦意見推薦意見6： 急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi) 環(huán)境穩(wěn)定。(9.300.86) 治療原則 基于病理生理的個(gè)體化治療基于病理生理的個(gè)體化治療 SOSD 目標(biāo)導(dǎo)向目標(biāo)導(dǎo)向指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè) 容量狀態(tài) SOSD原則 Vincent JL, De Backer D. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1726-34. 急性循環(huán)衰竭（休克）治療的4個(gè)分期 臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)的推

11、薦意見 一般臨床監(jiān)測(cè)包括生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態(tài)等指標(biāo)。 急性循環(huán)衰竭（休克）最重要的臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)： 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 乳酸及乳酸清除率監(jiān)測(cè) 推薦意見推薦意見7： 對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早 將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥/加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。(9.340.96) 推薦意見推薦意見8： 急性循環(huán)衰竭（休克）治療過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測(cè) 血乳酸水平。(9.440.74) 常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法 方式方式血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)措施血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)措施可評(píng)價(jià)指標(biāo)可評(píng)價(jià)指標(biāo) 無創(chuàng) 生命體征監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、指氧飽和度 心臟超聲監(jiān)

12、測(cè) 心搏量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左室舒張 末期容積 (LVIDd)、左室收縮末期容積(LVIDs)、射血分 數(shù)(EF)及E/A峰比值等 阻抗法無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān) 測(cè) 心搏量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左室舒張 末期容積 (LVIDd)、左室收縮末期容積(LVIDs)、射血分 數(shù)(EF)及E/A峰比值等 微創(chuàng) 脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān) 測(cè)（PiCCO） (1)心輸出量(CO)、心臟前負(fù)荷、全心舒張末期容積 (GEDV)、每搏量變異(SVV)、心肌收縮力、全心射血分 數(shù)(GEF)； (2)全身血管阻力(SVR)/全身血管阻力指數(shù)(SVRI)； (3)容量性指標(biāo)

13、: 全心舒張末期容積 (GEDV)、胸內(nèi)血容 量(ITBV)和血管外肺水(EVLW) 有創(chuàng)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（PAC） 右房壓（RAP)或中心靜脈壓（CVP）、右室壓(RVP)、 肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、肺動(dòng)脈楔壓 (PAWP)；心輸出量 (CO)等 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì). 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí). 早期監(jiān)測(cè)乳酸水平指導(dǎo)臨床早期監(jiān)測(cè)乳酸水平指導(dǎo)臨床 顯著改善患者預(yù)后顯著改善患者預(yù)后 監(jiān)測(cè)乳酸指導(dǎo)治療組的死亡率與未 監(jiān)測(cè)乳酸的對(duì)照組相比顯著降低： 院內(nèi)死亡率風(fēng)險(xiǎn)比：0.61 (0.430.87)， P=0.006； ICU死亡率風(fēng)險(xiǎn)比：0.66 (0.450.98)， P=0.037

14、 每隔24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平不 僅可以排除一過性的血乳酸增高， 還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧 改善情況 監(jiān)測(cè)乳酸水平 指導(dǎo)治療組 未監(jiān)測(cè)乳酸水 平的對(duì)照組 結(jié)束ICU治療的累積概率 入組研究后的天數(shù) P=0.002 乳酸水平指導(dǎo)治療組可以更早緩解離開ICU 1.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì). 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí). 2. Jansen TC, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 752-761. 持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè) 對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導(dǎo)對(duì)急性循環(huán)衰竭（休

15、克）的早期診斷、指導(dǎo) 治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義 主要內(nèi)容 一、治療原則 二、治療措施 急性循環(huán)衰竭（休克）的治療措施 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì). 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí). 急性循環(huán)衰竭（休克）的病因治療 分類分類病因病因治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 分布性 嚴(yán)重感染清除感染灶、抗生素、外科手術(shù) 過敏原接觸祛除過敏原、腎上腺素 神經(jīng)源性祛除致病因素、立即平臥、激素、腎上腺素 中毒清除未吸收毒素，解毒劑，CRRT 甲減危象甲狀腺激素替代治療，糖皮質(zhì)激素 酮癥酸中毒祛除誘發(fā)因素，小劑量靜脈滴注胰島素 低容量性 創(chuàng)傷出血清創(chuàng)，充分止血，輸血 熱射病物理降溫，藥物降溫 急性胃腸

16、炎、腫瘤化 療、消化道梗阻 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂 心源性 急性心梗介入溶栓治療，抗心律失常治療，硝酸甘油擴(kuò)冠脈 惡性心律失常復(fù)律 心肌病變適當(dāng)限制其活動(dòng)，相應(yīng)抗心律失常、抗凝治療 瓣膜病限制體力活動(dòng)，介入性治療，外科手術(shù) 梗阻性 張力性氣胸積氣最高部位，放置胸膜腔引流管 肺栓塞溶栓治療 心包填塞心包穿刺引流 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì). 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí). 急性循環(huán)衰竭（休克）對(duì)癥治療的 推薦意見 對(duì)癥治療可簡(jiǎn)單記為VIP治療，按臨床治療順序包括： 改善通氣（Ventilate）、液體復(fù)蘇（Infuse）、改善心泵功能（Pump）。 推薦意見推薦意見9： 急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)第一

17、時(shí)間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通 道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。(9.340.96) 推薦意見推薦意見10： 血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺 素。(9.181.04) 推薦意見推薦意見11： 前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥物。(9.380.87) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì). 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí). 急性循環(huán)衰竭（休克）的對(duì)癥治療 改善改善 通氣通氣 l 應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來決定是否需要輔助通氣， 以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣）。 l 開始有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)可能出現(xiàn)動(dòng)脈血壓下降，提示低 血容量狀態(tài)，靜脈回心血量

18、減少。 l 建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心 靜脈。無條件或患者病情不允許時(shí)，可選擇表淺靜脈如頸外 靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等較粗大的靜脈。 l 液體類型選擇：首選晶體液，必要時(shí)加用膠體液。 l 液體輸注速度：一般采用300500 ml液體在2030分鐘內(nèi)輸 入，先快后慢，心源性休克患者除外。 l 容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：常用于評(píng)價(jià)患者對(duì)液體的實(shí)際反應(yīng)性，進(jìn)而 減少液體過負(fù)荷的不良影響。 l 液體復(fù)蘇的終點(diǎn)：結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、 堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。 液體液體 復(fù)蘇復(fù)蘇 急性循環(huán)衰竭（休克）的對(duì)癥治療 改善改善 心泵心泵 功能功能 l 血管活性藥物：血管活性

19、藥物： 血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上。 首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注，有助 于維持心輸出量、增加血管阻力，有利于提高血壓。 去甲腎上腺素常用劑量為0.10.2ug/(kgmin)。 l 正性肌力藥物：正性肌力藥物： 前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)可考慮給予正性肌力藥物。 首選多巴酚丁胺，起始劑量23ug/(kgmin)，靜脈滴注速 度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。 磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強(qiáng)心和 舒張血管的綜合效應(yīng)，可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。 急性循環(huán)衰竭（休克） 調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)的推薦意見 急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制：過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)

20、血管滲漏， 微循環(huán)障礙普遍存在，在器官功能障礙的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用。 可選用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等 液體復(fù)蘇治療液體復(fù)蘇治療 旨在恢復(fù)循環(huán)量和組 織灌注，但不能有效 阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。 應(yīng)盡早開始，以阻斷 炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù) 內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管 通透性，改善微循環(huán)。 抗炎治療抗炎治療 推薦意見推薦意見12： 調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。(9.450.82) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì). 急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí). 烏司他丁具有明確的抗炎機(jī)制，有助于器官保護(hù) 烏司他丁器官保護(hù)作用機(jī)制示意圖烏司他丁器官保護(hù)作用機(jī)制示意圖 促進(jìn)/激活 抑制 LPS：脂多糖

21、肝臟 纖維蛋白原 細(xì)胞因子 趨化因子 氧化應(yīng)激 巨噬細(xì)胞/ 單核細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 彈性蛋白酶 氧化應(yīng)激 器官損傷器官損傷/破壞破壞 烏司他丁烏司他丁 Inoue K, Takano H (2011) Urinary trypsin inhibitor, an alternative therapeutic option for inflammatory disorders. In: Nagal A (ed) Inflammatory diseases - a modern perspective. InTech, Croatia. ISBN: 978-953-307-444-3. 動(dòng)物模型明確

22、顯示烏司他丁 的抗炎保護(hù)作用： 抑制內(nèi)皮細(xì)胞激活/損傷 抑制促炎癥細(xì)胞因子和趨化因 子產(chǎn)生/釋放； 抑制纖維蛋白原合成； 抑制中性粒細(xì)胞募集； 避免器官損傷 烏司他丁降低乳酸水平 李仕軍,聞飛英. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版) 2013; 6: 31-34. 兩組患者血乳酸及乳酸清除率的動(dòng)態(tài)變化（xs） 組別例數(shù) 血乳酸水平（mmol/L） 入院時(shí) 入院后6h 入院后24h 乳酸清除率（%） 6h 24h 常規(guī)治療組284.42.03.81.63.41.613102315 烏司他丁干預(yù)組254.42.03.51.52.51.218113912 t 值-0.0700.6352.1301.5704

23、.269 P 值-0.9450.528 0.038 0.123 0.000 研究結(jié)果表明，烏司他丁能有效地促進(jìn)血乳酸水平的下降及乳酸清除率的恢復(fù) 單中心RCT研究納入嚴(yán)重膿毒癥患者53例， UTI組 30萬U q8h 5d 器官功能保護(hù)的推薦意見 器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎(chǔ) 之上。 即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn) 定，也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善。 推薦意見推薦意見13： 即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時(shí)，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保 護(hù)器官功能。(9.710.59) 病例 患者，女，54歲，體重62kg 因“突發(fā)腰痛1天，發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時(shí)”入院。

24、現(xiàn)病史：患者1天前突發(fā)右側(cè)腰部隱痛。23小時(shí)前患者出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時(shí)體溫不詳， 伴有寒戰(zhàn)，大汗淋漓。12小時(shí)前進(jìn)食后出現(xiàn)惡心嘔吐。至當(dāng)?shù)赝庠壕驮\，查B超 示“右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張”，血 氣 “PH 7.27，BE -18.5mmol/L， Lac 19.3mmol/L， GLU 33.7mmol/L”，考慮為“泌 尿系感染、右腎結(jié)石伴右腎積水”，給予快速補(bǔ)液處理?；颊呒覍僖筠D(zhuǎn)至我院 進(jìn)一步治療，繼續(xù)快速補(bǔ)液（2小時(shí)約2500ml），莫西沙星針0.4靜滴，患者出現(xiàn) 無尿，呼吸較促，考慮“尿路感染、 感染性休克”收住ICU。 既往史：“右腎結(jié)石”10余年、“高

25、血壓”病史7年。個(gè)人史、家族史、藥物食 物過敏史無特殊發(fā)現(xiàn)。 病例 入院后體格檢查：體溫36.7，血壓76/59mmHg，心率103bpm，呼吸27次/分，神志清， 兩肺呼 吸音粗，未及干濕羅音，心率齊，未聞及病理性雜音，腹膨隆，質(zhì)軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音未 及，右側(cè)腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢無浮腫，四肢皮膚冰冷。 入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：WBC 2.5*109/L, N 0.80,Hb 131g/L, PLT 56*109/L； 尿常規(guī)：高倍紅細(xì)胞 15/HP，高倍白細(xì)胞18/HP，尿糖+3，尿蛋白+3，尿隱血+3, 細(xì)菌計(jì)數(shù)陰 性；血酮體（-） 凝血功能：PT 20.6s，APTT 44.5

26、s，INR 1.82； 生化：K+ 2.56mmol/L，Cr 223mol/L，TB 21.3mol/L； 血?dú)夥治觯篜H 7.27 pCO2 11.7mmHg pO2 78mmHg BE -18.5mmol/L Lac 19.3mmol/L，K+ 2.8mmol/L，Glu 33.7mmol/L；PCT:100ng/ml；CRP: 233mg/L；NT-proBNP:10884pg/ml。 外院泌尿系B超：右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側(cè)輸尿管上端擴(kuò)張。 心電圖：竇性心動(dòng)過速。 我院B超：左室舒張功能減退；肝脾大、脂肪肝。 上腹部CT：右腎體積明顯增大，實(shí)質(zhì)密度不均勻，實(shí)質(zhì)內(nèi)

27、散在分布少量片狀高密度影，病變 內(nèi)見有積氣，右腎盂輕度擴(kuò)大，右腎周脂肪增厚模糊 您的診斷？治療方案？您的診斷？治療方案？ 病例分析 診斷： 1、膿毒性休克 2、尿路梗阻伴感染 右腎結(jié)石伴積水右側(cè)輸尿管擴(kuò)張 3、多器官功能障礙綜合征 急性腎功能損害 消耗性凝血病 急性呼吸窘迫綜合癥 4、高血壓病。 治療： 病因治療：亞胺培南0.5 q6h + 替考拉寧0.4 qd靜滴；（接診半小時(shí)首劑） 使用抗生素之前留取血培養(yǎng)2次及尿培養(yǎng)1次 床邊B超下見腎結(jié)石充滿腎盂，無法穿刺引流，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)泌尿外科行右腎切除術(shù) V：面罩吸氧 I：繼續(xù)快速補(bǔ)液 P：去甲腎上腺素+多巴胺泵入； 調(diào)節(jié)全身過度炎癥反應(yīng)：烏司他

28、丁針20萬U q8h；氫化可的松琥珀酸鈉針100mg q12h 器官功能支持治療：CRRT 總結(jié) 急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(9.300.86)推薦意見推薦意見6 對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰 竭（休克）患者收入重癥/加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。(9.340.96) 推薦意見推薦意見7 急性循環(huán)衰竭（休克）治療過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測(cè)血乳酸水平。 (9.440.74) 推薦意見推薦意見8 急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)第一時(shí)間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體 復(fù)蘇，復(fù)蘇液體

29、首選晶體液。(9.340.96) 推薦意見推薦意見9 血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。(9.181.04)推薦意見推薦意見10 前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥物。(9.380.87)推薦意見推薦意見11 調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。(9.450.82)推薦意見推薦意見12 即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時(shí)，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護(hù)器官功能。 (9.710.59) 推薦意見推薦意見13 T H A N K S 急性循環(huán)衰竭的概念 1. Vincent JL, De Backer D. N Engl

30、J Med 2013; 369: 1726-1734. 2. Cecconi M, et al. Intensive Care Med 2014; 40: 1795-1815. 3. Vincent JL, et al. Crit Care 2012; 16: 239. 急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙 急性循環(huán)衰竭（急性循環(huán)衰竭（acute circulatory failure，ACF） 氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，細(xì)胞缺氧 失血、細(xì)菌感染等多種原因 病理生理狀況 急性循環(huán)衰竭與休克的關(guān)系 休克最佳的定義就是急性循環(huán)衰竭1,2 休克是ACF的臨床表現(xiàn)3,4 1. Perner A, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(3):274-85. 2.Vincent JL, et al. Crit Care