重癥肺炎病例

1、 概述 肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病 中死亡率之首，在人類總死亡率中排第中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5656位。重癥肺炎位。重癥肺炎 除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, , 尚有呼吸衰竭和其他系尚有呼吸衰竭和其他系 統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。 重癥肺炎的界定 重癥肺炎是指 在肺炎病程中，除 具有常見呼吸系統(tǒng) 癥狀外,尚有呼吸衰 竭和其他系統(tǒng)明顯 受累表現(xiàn)的危重階 段。 病例 邱亞軍，性別:男，年齡:40歲 主訴:咳嗽、咳痰、嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱、胸悶、咳血半天。 患者2天前無明顯誘因出

2、現(xiàn)咳嗽、咳痰，惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，伴腹瀉， 日4-5次，糊狀，色暗黃，量少，無發(fā)熱、咳血、盜汗，未予特殊處理，今 日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0，伴胸悶、喘憋不適，咳血痰，色鮮紅，就 診于我院急診，患者自發(fā)病以來，精神差，飲食、夜間睡眠欠佳，小便量少， 大便糊狀，量可。既往體健，有飲酒吸煙史。 現(xiàn)癥見：發(fā)熱，咳嗽、咳痰，咳血，嘔吐。 病例 查體查體：體溫35.6 脈搏136次/分 呼吸46次/分 血壓68/34mmHg。胸廓兩側(cè) 對稱，無畸形，呼吸運動正常，語顫無增強或減弱，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖 骨中線第5肋間，右肺語顫增強，叩診呈濁音，肺呼吸音低，可聞及少量干 濕性啰音，左肺呼吸音正常，無

3、胸膜摩擦感，心前區(qū)無隆起、凹陷、異常搏 動，心尖搏動位置及范圍均正常，心前區(qū)未觸及震顫及摩擦感，心界無擴(kuò)大， 心率136次/分，心音弱，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 問題 需要哪些輔助檢查需要哪些輔助檢查 臨床治療？臨床治療？ 如何治療？如何治療？ 輔助檢查 血氣分析血氣分析：PH7.453，二氧化碳分壓19.10mmHg，氧分壓75.00mmHg， 堿剩余-11.00mmol/L，碳酸氫根13.40mmol/L，總二氧化碳14.0mmol/L， 血氧飽和度96.00%，血乳酸7.03mmol/L； 血常規(guī)血常規(guī)：WBC7.08x109/L，N61.3%， L 9.0%， RBC 4.

4、13x1012/L， HGB150g/L， HCT42.1% ，PLT117x109/L； 輔助檢查 肝腎功能肝腎功能：尿素氮14.35mmol/L，肌酐488.0umol/L，尿酸661.0umol/L； 谷丙轉(zhuǎn)氨酶151.0U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶654.0U/L，總蛋白46.3g/L，白蛋白 29.3g/L， 總膽紅素34.1umol/l， 直接膽紅素24.7umol/l； 心肌酶譜心肌酶譜：肌酸激酶2025.0mmol/L，肌酸激酶同工酶99.0mmol/L，乳酸 脫氫酶745.0mmol/L，-羥丁酸脫氫酶422.0mmol/L；同型半胱氨酸 143.58umol/l；甘油三酯4.16mm

5、ol/l； 輔助檢查 凝血四項凝血四項：PT20.0秒，APTT97.4秒，F(xiàn)ib4.06g/L。 電解質(zhì)電解質(zhì)：K 4.16mmol/L，Na 124.0mmol/L，Cl 88.4mmol/L； BNP：9014.33pg/ml； D-二聚體：二聚體：2334.33； 肌鈣蛋白：肌鈣蛋白：0.045ng/ml； PCT100ng/ml。 門診胸片門診胸片：右肺中上肺野病變，建議CT檢查除外占位。 輔助檢查 痰培養(yǎng)：痰培養(yǎng)： 革蘭陰性桿菌（+）；革蘭陽性桿菌（+）；革蘭陽性球菌（偶見）；白細(xì) 胞（+）。 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏：肺炎克雷伯菌G-桿菌為（優(yōu)勢菌1），對阿米卡星、 氨芐西林/舒巴坦、

6、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢曲松、左氧沙星、亞胺培南等 敏感。鮑曼不動桿菌G-桿菌為（優(yōu)勢菌2），對多粘菌素B、美滿霉素敏感； 未找到抗酸桿菌。 輔助檢查 胸片：胸片：右肺可見大片狀密度增高影。 入院診斷 中醫(yī)診斷：喘證 肺氣虛 西醫(yī)診斷：喘憋原因待查 診療經(jīng)過 給予綜合心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)高流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)示心率159次/分，血氧飽 和度45%，呼吸46次/分，血壓68/34mmHg，患者病情危重，給予告病危，急 查血常規(guī)、血氣分析、生化全項、血沉、凝血四項、腦利鈉肽、D-二聚體、 降鈣素原等，給予尼可剎米改善呼吸功能，建議給與無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸， 患者不能配合，繼予面罩吸氧，給予多巴胺升壓，胺碘酮

7、降心率，并予地塞 米松入壺、甲潑尼龍靜點抗炎平喘，經(jīng)積極搶救患者生命體征無改善，心率 波動于159-171次/分，血壓波動于75-104/38-65mmHg，血氧飽和度波動于 45-91%，建議轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，與患者家屬溝通后，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。 目前情況 患者精神差，煩躁不安，咳嗽、咳血痰，呼吸急促，胸悶、喘 憋不適，小便量少。查體：雙肺呼吸音低，可聞及少量干濕性啰音， 心前區(qū)無隆起、凹陷、異常搏動，未觸及震顫及摩擦感，心界無擴(kuò) 大，心率136次/分，律齊，無心包摩擦音，腹部平坦，未見胃腸型 及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部移動性濁音陰性， 腸鳴音正常，雙下肢無水腫。

8、病史 臨床表現(xiàn) 體征 輔助檢查 到底是什么?。看蠹也虏碌降资鞘裁床。看蠹也虏? 目前診斷 1.重癥肺炎 膿毒癥休克 多臟器功能損害（肝、腎、 心臟、循環(huán)、凝血） 2.酸中毒 3.電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥 4.高脂血癥 病例分析病例分析： 1.患者是肺部感染引起全身多個臟器受損（肺、肝、腎、心臟、循環(huán)、凝血）， 組織低灌注，低血壓循環(huán)衰竭，處于膿毒癥休克狀態(tài)；以上化驗結(jié)果提示感染 嚴(yán)重，肝腎功能均受損、心肌酶增高、凝血時間延長、代謝性酸中毒均與感染 有關(guān)，化驗提示血脂高，已給予抗休克、升血壓、糾正酸中毒、抑酸、化痰等 綜合治療，并指示經(jīng)驗性給予亞胺培南西司他丁聯(lián)合莫西沙星抗感染。 2.既往患者飲酒、

9、吸煙為危險因素，近兩天咳嗽、咳痰、嘔吐、腹瀉未診治是 發(fā)病原因； 3.指示應(yīng)用抗生素前留取痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等行細(xì)菌學(xué)檢查。 4.快速補充液體復(fù)蘇改善循環(huán)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，快速查血型補充血小板及血漿 改善凝血； 5.心肌酶異常，請功能科行心電圖、心臟彩超、腹部彩超、泌尿系彩超檢查 排除心肌梗塞； 6.患者病情允許時行胸部CT檢查進(jìn)一步了解肺部情況； 7.4小時后復(fù)查各項化驗治療，必要時行床旁血液凈化治療代謝炎性介質(zhì)及 代謝廢物改善內(nèi)環(huán)境 病例分析：病例分析： 1.病因病因 1.感染 (1)病毒感染：近年來隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，病毒性肺炎發(fā)病率逐漸增加， 而細(xì)菌性肺炎相對減少。其中以腺病毒、呼吸道合胞病

10、毒、流感病毒為主。 (2)細(xì)菌感染：主要由肺炎球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起。 2.年齡因素 嬰幼兒易發(fā) 2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.重癥肺炎的一般癥狀 初有發(fā)熱、咳嗽、流涕等，然后迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的中 毒癥狀，如精神萎靡，面色蒼白、灰暗，拒食，嘔 吐，腹脹。 2.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：咳嗽、氣喘最為突出，可咳出白色粘痰(病毒 性)、膿性痰(細(xì)菌性)甚至粉紅色泡沫痰(肺水腫時)。體檢可見呼 吸表淺、頻速、鼻扇、吸氣三凹征、唇周及四肢末端紫紺。聽診 聞中、小水泡音或有喘鳴音。 3.肺炎并呼吸衰竭表現(xiàn)：呼吸困難加重，呼吸淺快，重者轉(zhuǎn)為淺 慢，節(jié)律改變。三凹征明顯或反而不明

11、顯，口唇發(fā)紺，煩躁或嗜 睡 、 昏 迷 、 驚 厥 ， 后 期 可 出 現(xiàn) 腦 水 腫 、 腦 疝 表 現(xiàn) 。 PaCO26.67kPa(50mmHg)。 2.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 4.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)及心衰表現(xiàn)：重癥肺炎往往出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為脈 搏微弱、心率加快、心音低鈍呈奔馬律、紫紺加重、肺部羅音增多等。嚴(yán)重 者可有肝臟腫大、靜脈充盈、四肢水腫等心衰表現(xiàn)。出現(xiàn)休克和周圍循環(huán)衰 竭時可見面色蒼白、皮膚灰暗濕冷，出現(xiàn)花斑、毛細(xì)血管充盈時間延長、血 壓下降、尿量減少，甚至可有DIC合并出現(xiàn)。 5.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：精神萎靡、嗜睡或煩躁、重者意識障礙、視神經(jīng)乳頭水腫、 昏迷、驚厥、進(jìn)而可出現(xiàn)腦疝，

12、因中樞性呼吸衰竭而死亡。并發(fā)中毒性腦病 時可見高熱頭痛、嘔吐、煩躁或嗜睡、驚厥和昏迷。腦脊液壓力明顯增高而 不伴其他變化。 2.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 6.消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹脹，甚至中毒性腸 麻痹。 7.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,可有脫水或水鈉潴留表現(xiàn)，常有代 謝性酸中毒表現(xiàn)，嚴(yán)重者可同時有呼吸性酸中毒。 2.臨床表現(xiàn) 體征：患者急性病面容，面頰緋紅，鼻翼煽動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻 周有單純皰疹；病變廣泛時有發(fā)紺。有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點， 鞏膜黃染。早期肺部體征不明顯，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁， 聽診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時叩診濁音、觸覺

13、語顫增強并可 聞及支氣管呼吸音。心率增快，有時心律不齊。重癥患者可有腸脹氣；重癥 感染時伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及精神神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩 躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜可有頸抵抗及病理反射。 3.實驗室與影像學(xué)檢查實驗室與影像學(xué)檢查 3.實驗室與影像學(xué)檢查 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 意識障礙。 2. 呼吸頻率 30 次/分。 3. 少尿，尿量 20 ml / h 或 80 ml /4h 或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 4. 動脈收縮壓90 mmHg。 5. PaO2 60 mmHg，PaO2/ FiO2 300，需行機(jī)械通氣治療。 6. X 射線胸片顯

14、示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院 48 小時內(nèi)病變擴(kuò)大 50%。 7. 并 發(fā)膿毒性休克。 8. 呼吸衰竭: 動脈血氣分析 PaO2 60 mmHg，PaCO2 50 mmHg，PaO2/ FiO2 300。 9. 消化道出血、抽搐、肺外感染( 包括敗血癥) 、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血。 西醫(yī)急救治療 （4 4）并發(fā)心力衰竭的治療）并發(fā)心力衰竭的治療 強心強心 利尿利尿 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 （5 5）并發(fā)呼吸衰竭的治療）并發(fā)呼吸衰竭的治療 呼吸支持呼吸支持 保持氣道通暢保持氣道通暢 糾正缺氧和酸中毒糾正缺氧和酸中毒 西醫(yī)急救治療西醫(yī)急救治療 中醫(yī)病因中醫(yī)病因 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)辨證論治 中醫(yī)急救治療 謝

15、謝大家 病例 邱亞軍，性別:男，年齡:40歲 主訴:咳嗽、咳痰、嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱、胸悶、咳血半天。 患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，伴腹瀉， 日4-5次，糊狀，色暗黃，量少，無發(fā)熱、咳血、盜汗，未予特殊處理，今 日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0，伴胸悶、喘憋不適，咳血痰，色鮮紅，就 診于我院急診，患者自發(fā)病以來，精神差，飲食、夜間睡眠欠佳，小便量少， 大便糊狀，量可。既往體健，有飲酒吸煙史。 現(xiàn)癥見：發(fā)熱，咳嗽、咳痰，咳血，嘔吐。 病例 查體查體：體溫35.6 脈搏136次/分 呼吸46次/分 血壓68/34mmHg。胸廓兩側(cè) 對稱，無畸形，呼吸運動正常，語顫

16、無增強或減弱，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖 骨中線第5肋間，右肺語顫增強，叩診呈濁音，肺呼吸音低，可聞及少量干 濕性啰音，左肺呼吸音正常，無胸膜摩擦感，心前區(qū)無隆起、凹陷、異常搏 動，心尖搏動位置及范圍均正常，心前區(qū)未觸及震顫及摩擦感，心界無擴(kuò)大， 心率136次/分，心音弱，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 意識障礙。 2. 呼吸頻率 30 次/分。 3. 少尿，尿量 20 ml / h 或 80 ml /4h 或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 4. 動脈收縮壓90 mmHg。 5. PaO2 60 mmHg，PaO2/ FiO2 300，需行機(jī)械通氣治療。 6. X 射線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院 48 小時內(nèi)病變擴(kuò)大