門診病歷書寫規(guī)范醫(yī)學(xué)

1、v1、門診病歷的封面內(nèi)容填寫完 整，包括姓名、性別、年齡 （歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住 址或工作單位、過敏史等相應(yīng)欄 目填寫完整，字跡工整易認(rèn)，一 般書寫要求同病歷書寫規(guī)范要 求。 v2、每次就診均應(yīng)填寫就診日期 （年月日）和就診科別。急危重 患者應(yīng)注明就診時間（年月日時 分 24小時計) v3、兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷 及精神病患者就診需寫明陪伴者姓 名及與患者的關(guān)系，必要時寫明陪 伴者住址、工作單位和聯(lián)系電話。 v4、患者在其他醫(yī)院所做檢查， 應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。 v5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼 吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。 對收入急診觀察室的患者應(yīng)書寫觀

2、察病歷。 搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參 加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及 時間，死亡診斷等。 v6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。 如需上級醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左 側(cè)并劃斜線相隔。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清 楚易認(rèn)。處理措施寫在左半側(cè)。 v7、法定傳染病應(yīng)注明疫情報 告情況。 v8、門診患者住院 須填寫住院證。 v9、門診病歷、住院證可用圓 珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。 v10、使用通用門診病歷時，就診醫(yī)院應(yīng) 在緊接上次門診記錄下空白處蓋“ 年 月 日 醫(yī)院 科門診”藍(lán)色章，章內(nèi) 空白處由接診醫(yī)師填寫。 v主要癥狀或體征+時間 v不超過20字 v能產(chǎn)生第一診斷 v簡明扼

3、要記錄發(fā)病情況 v發(fā)病時間 v主要癥狀的描述（包括病變的起因、性質(zhì)、 持續(xù)的時間、緩解的方法） v伴發(fā)癥狀； v診治過程和療效； v簡要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個人史、 家族史（不需列題） v詳盡記錄病變的陽性體征（包括部 位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與 周圍組織的關(guān)系、活動度等） v與本病有鑒別意義的陰性體征 v診斷名稱規(guī)范 v按主要診斷、次要診斷排列 v未明確診斷，可在病名后？根據(jù)病變可能性 大小順序排列 v必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果、會診 記錄 （醫(yī)院 時間 結(jié)果） v詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查結(jié) 果等）； v藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用 法）； v進(jìn)一步檢查措施或建

4、議 v處理后注意事項(xiàng)等（休息方式期限、飲食、 復(fù)診隨訪要求等） v全名； v字體清楚，易辨認(rèn)； v2013年01月12日*醫(yī)院內(nèi)科門診18：18 v *（主訴內(nèi)容，頂格書寫） v *（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書寫） v*（第二行起頂格書寫） v*（既往史個人史家族史內(nèi)容順序書寫） v檢查：*（順序書寫） v *（第二行起頂格書寫） v*（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書寫） v*（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書寫） v 診斷：1、* v 2、* v處理：1、* （順序書寫） v *（第二行起頂格書寫） v 2、* （順序書寫） *（第二行起頂格書寫） v *（簽名，在右下方書寫） v上次診治后的病情變化、治療反應(yīng)

5、 （不可用“病情同前”） 年月日 醫(yī)院 科門診 復(fù)診，患者仍腹瀉，無腹痛. v體檢：著重記錄陽性體征的變化和新出現(xiàn)陽性體征 v需補(bǔ)充的輔檢 v三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師會診， 上級醫(yī)師應(yīng)寫明會診意見及會診日期和時間并簽名。 v診斷：對上次已確診的患者，如診斷無變更， 可不再寫診斷。 v處理措施要求同初診！ v通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與 前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者 并按初診病歷要求書寫病歷。 v國家衛(wèi)生部網(wǎng)站今天發(fā)出通知，要求從2010 年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完 善后的病歷書寫基本規(guī)范，于2002年頒 布的病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2

6、002190號)同時廢止。 v第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁 (門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 v第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、 性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作 單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 v門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、 工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 v第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記 錄。 v初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn) 病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果， 診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 v復(fù)診病歷記錄書寫

7、內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病 史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見 和醫(yī)師簽名等。 v急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 v第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者 就診時及時完成。 v第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院 觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診 療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危 重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄 書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及 要求執(zhí)行。 v5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼 吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。 對收入急診觀察室的患者應(yīng)書寫觀察病歷。 搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參 加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及 時間，死亡診斷等。 v7、法定傳染病應(yīng)注明疫情報 告情況。 v8、門診患者住院 須填寫住院證。 v主要癥狀或體征+時間 v不超過20字 v能產(chǎn)生第一診斷 v詳盡記錄病變的陽性體征（包括部 位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與 周圍組織的關(guān)系、活動度等） v與本病有鑒別意義的陰性體征 v上次診治后的病情變化、治療反