護(hù)理查房師輝昌課件

1、護(hù)理查房師輝昌1 20132013年年P(guān)ICUPICU護(hù)理學(xué)習(xí)查房護(hù)理學(xué)習(xí)查房 李丹 夏霞 LOGO 護(hù)理查房 護(hù)理查房師輝昌2 護(hù)理查房 病員信息 姓名：師輝昌 性別：男 年齡：62歲 科室：PICU 床號(hào)：40床 住院號(hào)：800284171 查房日期：2013年7月23日 LOGO 護(hù)理查房師輝昌3 病史介紹 3年前患者無明顯誘因出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)為夜間不睡，拿刀四處 亂跑，將衣服脫掉，尋找自己的女兒，憑空現(xiàn)物，說有路人要整他， 將他的衣物亂擺。進(jìn)食量明顯下降。常自言自語，說神道鬼，陣性沖 動(dòng)，將柴禾弄到院子里面燒，并且將鍋蓋門板砍壞。曾經(jīng)將尿液解在 褲子上，陣性不認(rèn)識(shí)家人。遂被家人送

2、到我院住院治療（診斷用藥不 詳），住院一周病，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后拒絕服藥，病情較穩(wěn)定。 10 天患者就頭后仰，步態(tài)不穩(wěn)，家屬稱跌倒至少3 次（具體情況不詳 ） ?；颊哒f話東拉西扯，自言自語憑空視物，對(duì)妻子說“你看那里有 很多人了，屋子后面有人在舉柏樹”；易激惹，常為小事對(duì)妻子發(fā)脾 氣?；颊叱１г箿喩矸α?，陣性不認(rèn)識(shí)女兒孫子，說是別人家的孩子 。近十日多次將小便解于褲子上，夜間不睡覺，獨(dú)坐于院子里，不時(shí) 自言自語，家屬未留意患者記憶情況，稱不清楚。家人管理困難，故 求治于我院，門診以“精神分裂癥”收入住院，病后陣性不認(rèn)識(shí)親人 ，可辨方向，未陣性傷人毀物行為，無自傷自殺行為，進(jìn)食差，一天 僅進(jìn)食

3、一至兩頓飯，稀飯可吃一兩，不愿意吃干飯，大便正常，可到 廁所解便。 護(hù)理查房師輝昌4 既往史：既往史：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史、癲癇病史、外傷手 術(shù)史，無肝炎病史、結(jié)核病史、其他傳染病史、腎 臟疾病史、心臟疾病史、血液病史、藥源性疾病史 、輸血史、藥物過敏史；部分預(yù)防接種史。4年前 前在我院神經(jīng)內(nèi)科住院一周，診斷“帕金森病”（ 用藥不詳），出院后未堅(jiān)持服藥，患者軀體、手不 自主抖動(dòng)，前沖步態(tài)，近兩年多次跌倒。3-4年前患 者多次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，突然倒地，四肢抽搐，牙關(guān) 緊閉，多次將舌頭咬傷，每次發(fā)作持續(xù)約數(shù)分鐘不 等，6天前曾經(jīng)在趕集時(shí)暈倒（家屬當(dāng)時(shí)未在現(xiàn)場 ，情況不詳），此次入院前2天，患者再次出現(xiàn)

4、上 述發(fā)作，將左側(cè)舌緣咬傷?；颊?年前患者有多處 瘀斑，否認(rèn)有上消化道出血。2月前有“上呼吸道 感染”，多汗，畏寒，曾經(jīng)在當(dāng)?shù)卦\所自行購藥治 療 護(hù)理查房師輝昌5 個(gè)人史個(gè)人史: 有飲酒，飲白酒30年，每次飲酒3-4兩，每日 飲酒3-4次，停飲酒心煩意亂，發(fā)脾氣，五天患者停飲 。性格急躁倔強(qiáng)。無其他精神活性物質(zhì)使用。 家族史家族史：否認(rèn)有精神病家族史。 查體查體：T36.6 P80 次/分 R20 BP138/96mmHg。發(fā)育正 常，營養(yǎng)不良，慢性面容。皮膚有多處瘀斑，鞏膜黃染 ，患者左側(cè)舌緣有咬痕，咽部輕度充血，肌力正常，右 下肢肌張力增高，雙手靜止性震顫。淺表淋巴結(jié)未捫及 腫大，雙肺呼吸

5、音清，未聞及明顯干濕羅音，心界不擴(kuò) 大，心率80次/分，心律不齊。 護(hù)理查房師輝昌6 精神檢查精神檢查：譫妄狀態(tài)，注意力：不集中。接觸： 被動(dòng)、欠佳。定向力：時(shí)間定向:正確、地點(diǎn)定向： 有錯(cuò)可以說出自己的家庭住址，直到現(xiàn)在在醫(yī)院、 人物定向：正確。認(rèn)知活動(dòng)：無錯(cuò)覺。無感知綜合 障礙?；糜X：存在言語性幻聽，幻視稱：聽到屋子 外面有很多人喊他，喊他出去掙大錢，看見屋外有 許多人，思維聯(lián)想：思維遲緩：數(shù)問一答，對(duì)問話 回答緩慢。 社會(huì)功能社會(huì)功能：社會(huì)功能嚴(yán)重受損。 肇事肇險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3級(jí)，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：無自 殺風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)理查房師輝昌7 入院診斷入院診斷 1 譫妄狀態(tài) 2 帕金森??？ 3 癥狀性癲癇 4

6、 上呼吸道感染 5 舌咬傷 6 酒依賴 護(hù)理查房師輝昌8 輔助檢查輔助檢查 顱腦CT意見：1 腦萎縮。 2 雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈鈣化。 3 雙側(cè)上頜竇粘膜下囊腫 。 胸部CT意見：1 雙肺未見確切占位病變及其它 異常。 2 升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓稍增寬，直徑約 3.8cm 4.2cm ，并見少許鈣化，請(qǐng)結(jié)合臨床。 3 顯示的肝臟密度降低，提示脂肪肝。 護(hù)理查房師輝昌9 7月20號(hào)血常規(guī)： 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)：2.661012/L(4.00-5.50) 血紅蛋白(HGB)：107g/L(120-160) 血小板計(jì)數(shù)(PLT)：4l 109/L(100-300) 7月20號(hào)肝功： 總膽紅素（TBIL）:33

7、umol/L(5.1-19) 直接膽紅 素（DBIL）:16.6umol/L(1.7-6.8) 間接膽紅素 （IBIL）：16.4umol/L(0-14) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移 酶（ALT）：41U/L(940) 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移 酶（AST）：72U/L（1540） 護(hù)理查房師輝昌10 7月20號(hào)其他檢查： B型納尿鈦前體(proBNP）:1730.68pg/ml(0250) 肌酐（Crea）:49.2umol/L(53106) 7月21號(hào)血常規(guī)： 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC ): 2.48 1012/L（4.00-5.50）血紅蛋白 （HGB ) 101 g/L(120-160) 7月21號(hào)肝功： 總

8、膽紅素（TBIL）:35.9umol/L(5.1-19) 直接膽紅素（ DBIL）:19.5umol/L(1.7-6.8) 間接膽紅素（IBIL）： 16.4umol/L(0-14) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）： 36U/L(940) 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：70U/L （1540） 其他:B型鈉尿肽前體（proBNP）:2224.89Pg/ml(0-250) 護(hù)理查房師輝昌11 簡要病程簡要病程：患者入院后意識(shí)處于譫妄和嗜睡狀態(tài)，呈 晝輕夜重?；颊咦缶壣嘁Ш?，咽部輕度充血，患者對(duì) 護(hù)理治療較合作，患者時(shí)有震顫，多行保護(hù)性約束于 床上，予以病危，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，普通 飲食，留

9、置胃管尿管，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，記24小 時(shí)出入量，日常生活由護(hù)理人員和其家屬料理?；颊?的血壓波動(dòng)在100-165/80-118mmHg，心率波動(dòng)在65- 160次/分。 討論討論 1 該患者的護(hù)理診斷及措施。 2 患者及家屬的健康宣教 護(hù)理查房師輝昌12 酒依賴的相關(guān)知識(shí) 流行病學(xué)資料顯示，美國14歲以上人群中有2/3的人有 飲酒習(xí)慣,有1300多萬人酗酒成癮。WHO2009年全球健康風(fēng) 險(xiǎn)報(bào)告指出，酒精使用是全球疾病負(fù)擔(dān)第3位的健康危險(xiǎn)因 素，僅次于兒童低體重和不安全性行為。有研究表明：酒精 所致精神障礙的男性、女性和總體時(shí)點(diǎn)患病率分別為9.0%、 0.2 % 、5.1 %；慢性酒精中毒

10、時(shí)點(diǎn)患病率分別為6.6 % 、 0.2 % 、3.8 %。(對(duì)中國五地區(qū)飲酒情況的調(diào)查（2003）) 護(hù)理查房師輝昌13 帕金森病的概念 帕金森又稱震顫麻痹，是中老年常見的神經(jīng)系 統(tǒng)變性疾病，以靜性震顫、運(yùn)動(dòng)減少、肌強(qiáng)直和體 位不穩(wěn)為臨床特征，主要病變是黒質(zhì)多巴胺能神經(jīng) 元變性和路易小體形成。 區(qū)別于帕金森綜合癥: 帕金森綜合癥：是高血壓腦動(dòng)脈硬化、腦炎、 外傷、中毒、基底核附近腫瘤以及吩噻嗪類藥物等 所產(chǎn)生的震顫，強(qiáng)直等癥狀。 護(hù)理查房師輝昌14 癲癇 概念：癲癇是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合癥 ，以腦神經(jīng)元異常放電引起反復(fù)癲癇發(fā)作為特征，是 發(fā)作性意識(shí)喪失的常見原因。 分類： （1）特

11、發(fā)性癲癇：也稱原發(fā)性癲癇，這類病人 的腦部并無可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常，多 數(shù)病人在兒童或青年期首次發(fā)病，與遺傳因素有較密 切的關(guān)系。 （2）癥狀性癲癇：由腦部器質(zhì)性病變和代謝疾 病所引起，占癲癇的大多數(shù)，各個(gè)年齡組均可發(fā)病。 護(hù)理查房師輝昌15 譫妄 譫妄被稱為“混濁狀態(tài)”、“急性腦器質(zhì)性綜合征 ”。是一種中等程度或嚴(yán)重的意識(shí)混濁，至少有 下述四者之一的表現(xiàn)：1.錯(cuò)覺或幻覺等知覺障礙 ；2.言語不連貫；3.精神運(yùn)動(dòng)性不安、行為瓦解 ，動(dòng)作是習(xí)慣性的或無目標(biāo)導(dǎo)向的；4.短暫而片 斷的妄想。 護(hù)理查房師輝昌16 護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施 1.1.有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn) 與癲癇發(fā)作時(shí)

12、意識(shí)喪失、喉頭痙攣與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、喉頭痙攣 、口腔和支氣管分泌物增多有關(guān)。、口腔和支氣管分泌物增多有關(guān)。 (1)保持呼吸道通暢：強(qiáng)直-陣攣發(fā)作和癲癇持續(xù)發(fā) 作時(shí)，應(yīng)取頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位，下頜稍向前，松 開衣褲，及時(shí)清除口腔分泌物，立即放置壓舌板，必 要時(shí)用舌鉗將舌拖出，防止舌后墜阻塞呼吸道，以利 于呼吸，必要時(shí)備好床旁吸引器和氣管切開包。 （2）病情監(jiān)測：嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔的 變化，注意發(fā)作時(shí)有無心率增快、血壓升高、呼吸減 慢或暫停、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、到小便失禁等，觀 察發(fā)作的類型，記錄發(fā)作的持續(xù)時(shí)間與頻率；觀察發(fā) 作停止后病人是否意識(shí)完全恢復(fù)，有無頭痛、疲乏及 行為異常。

13、 護(hù)理查房師輝昌17 2.急性意識(shí)障礙急性意識(shí)障礙 與酒精戒斷癥狀有關(guān)與酒精戒斷癥狀有關(guān) （1）病房環(huán)境：外界聽覺刺激過多，聲音過大可 引起驚跳反應(yīng)。應(yīng)保持環(huán)境清潔、整齊、安靜，建 立舒適安全的環(huán)境，以防發(fā)生突然的驚恐不安。 （2）進(jìn)食護(hù)理：病人意識(shí)清醒時(shí)方可進(jìn)食，維持 正常的營養(yǎng)代謝，進(jìn)食富有營養(yǎng)的飲食，防止噎食 。 (3)安全護(hù)理：當(dāng)患者出現(xiàn)譫妄，出現(xiàn)行為躁動(dòng)難 以控制時(shí),加床欄，限制其活動(dòng)范圍，必要時(shí)給予 保護(hù)性約束護(hù)理，使肢體保持功能位。 護(hù)理查房師輝昌18 3.3.軀體活動(dòng)障礙軀體活動(dòng)障礙 與黒質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所與黒質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所 致震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)、隨意運(yùn)

14、動(dòng)異常有關(guān)。致震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)、隨意運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)。 （1）生活護(hù)理：加強(qiáng)巡視，主動(dòng)了解病人的需要, 協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、沐浴、大小便料理和做好安全 防護(hù)。 （2）運(yùn)動(dòng)護(hù)理：幫助病人采取舒適的體位，被動(dòng) 活動(dòng)關(guān)節(jié)，按摩四肢肌肉，注意動(dòng)作輕柔，勿造成病 人疼痛和骨折。 （3）安全護(hù)理：病室物品簡單有序，環(huán)境光線適 宜，強(qiáng)調(diào)專人陪護(hù)，嚴(yán)格交接班制度，禁止病人自行 使用銳利器械和危險(xiǎn)物品，避免自傷，墜床等意外發(fā) 生。 護(hù)理查房師輝昌19 （4）心理護(hù)理：尊重患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系， 加強(qiáng)護(hù)患間的溝通，緩解患者對(duì)疾病的恐懼心理， 增加患者的安全感，正確運(yùn)用治療性溝通技巧，促 進(jìn)患者接受和主動(dòng)配合

15、，給予支持性。干預(yù)性心理 護(hù)理，減輕患者抑郁、焦慮等消極的心理因素。 護(hù)理查房師輝昌20 4.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與吞咽困難、飲食與吞咽困難、飲食 減少和肌強(qiáng)直、震顫所致機(jī)體消耗量增加有關(guān)。減少和肌強(qiáng)直、震顫所致機(jī)體消耗量增加有關(guān)。 （1）飲食指導(dǎo)：告知病人及家屬營養(yǎng)失調(diào)的原因、 飲食治療的原則與目的，指導(dǎo)給予高熱量、高維生素 、高纖維素、低鹽低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的易消化的 食物，鼓勵(lì)病人多食新鮮蔬菜水果，及時(shí)補(bǔ)充水分， 以便保持大便通暢，減輕腹脹和便秘。進(jìn)食時(shí)保持坐 位或半坐臥位，不摧促病人進(jìn)食。 （2）營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予病人靜脈補(bǔ)充足夠的營 養(yǎng)。 （3）營養(yǎng)

16、狀況監(jiān)測：評(píng)估病人飲食和營養(yǎng)情況，注 每天的進(jìn)食量和食品組成。了解病人的精神狀態(tài)與體 重的變化，評(píng)估病人的皮膚、尿量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化 情況。 護(hù)理查房師輝昌21 5.睡眠型態(tài)的改變睡眠型態(tài)的改變 與精神癥狀有關(guān)與精神癥狀有關(guān) （1）減少病人白天睡眠，幫助病人適應(yīng)生活方式或 環(huán)境的改變。夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作 外，不宜干擾病人睡眠。 （2）心理護(hù)理措施：通過進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理 ，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而 改善病人的睡眠醫(yī)。 護(hù)理查房師輝昌22 6.有尿道口感染的危險(xiǎn)有尿道口感染的危險(xiǎn) 與留置尿管有關(guān)與留置尿管有關(guān) （1)尿道口的護(hù)理：做好尿道口的晨晚間護(hù)理，保

17、持 尿道口清潔。根據(jù)病情，鼓勵(lì)患者多飲水以利尿，達(dá) 到膀胱沖洗的目的 ，嚴(yán)防泌尿系統(tǒng)的感染 。 （2）每日更換尿袋一次，每周更換尿管一次，并每 周常規(guī)做一次尿常規(guī)檢查，如有尿路感染及時(shí)治療。 (3）引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身時(shí)將尿 管拉出，防止引流管受壓、扭曲而影響尿蔽流出。發(fā) 現(xiàn)引流不通暢時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查并調(diào)整尿管位置，酌情 處理，使尿管保持通暢。 護(hù)理查房師輝昌23 7.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：壓瘡壓瘡 與長期臥床有關(guān)與長期臥床有關(guān) （1） 護(hù)理查房師輝昌24 （3）保護(hù)皮膚，祛除壓力：避免局部皮膚長期受壓 ，對(duì)易發(fā)部位墊以海錦墊等特制墊枕，使其不直接 接觸床面，減輕身體壓力。 （4

18、）增進(jìn)局部血液循環(huán)，改善營養(yǎng)狀況：每天按摩 或用溫?zé)崦矸笥谑軌翰课?4次，亦可用50%酒 精或紅花油涂擦按摩幫助肌肉活動(dòng)，興奮血液循環(huán) 安撫神經(jīng)。改善患者營養(yǎng)狀況，對(duì)營養(yǎng)不良者進(jìn)行 原發(fā)病的治療給予蛋白質(zhì)、高能量飲食，靜脈高營 養(yǎng)等 。鼓勵(lì)患者盡可能進(jìn)行自我活動(dòng)，對(duì)高?；颊?在骨隆突等受壓部位貼含藻酸鹽成分的褥瘡貼保護(hù) 。 護(hù)理查房師輝昌25 8.潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎 與長期臥床有關(guān)與長期臥床有關(guān) （1） 每兩小時(shí)對(duì)氣管內(nèi)分泌物粘稠的不易咳出的患 者，遵醫(yī)囑給予實(shí)施間斷霧化吸入每日4-6次。 （2）患者翻身拍背，叩背時(shí)患者取側(cè)臥位或坐位，護(hù) 士一手扶住肩部，右手掌屈曲

19、成杯狀，手腕微屈呈 150角，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏地輕輕打背 部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打時(shí)用腕力或肘 關(guān)節(jié)力，力度應(yīng)均勻一致，以患者能忍受為度，每次 35min。 （3）深呼吸訓(xùn)練每天2次，每次510min，盡量取半 坐臥位，無論患者有無痰液，每天早上晨間護(hù)理時(shí)鼓 勵(lì)患者進(jìn)行23次有效咳嗽，以使肺部充分膨脹， 減少墜積性肺炎的發(fā)生，能下床活動(dòng)盡量協(xié)助下床活 動(dòng)。 護(hù)理查房師輝昌26 （4)口咽部是消化道與呼吸道的共同開口處，口咽 部的細(xì)菌極易移行致呼吸道而導(dǎo)致肺部感染。因此 ，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理每天23次，并注意漱口液的選 擇。 護(hù)理查房師輝昌27 9.自尊心受損自尊心受損 與身體形

20、象改變、生活依賴他人有關(guān)與身體形象改變、生活依賴他人有關(guān) （1）在進(jìn)行有關(guān)患者隱私的護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)注意 保護(hù)患者的隱私，如用屏風(fēng)遮擋患者。 （2）心理護(hù)理：對(duì)于長期臥床的患者生活不能自 理的患者，往往會(huì)產(chǎn)生自卑、憂郁甚至脾氣暴躁， 護(hù)士應(yīng)該仔細(xì)觀察患者的心理反應(yīng)，鼓勵(lì)患者表達(dá) 并注意傾聽他們的心理感受及時(shí)給與正確的信息與 引導(dǎo)，指導(dǎo)家屬關(guān)心體貼患者，為患者創(chuàng)造良好的 親情氛圍，減輕患者的心理壓力。 護(hù)理查房師輝昌28 10.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏對(duì)疾病的相關(guān)認(rèn)識(shí)和藥物治療知識(shí)缺乏對(duì)疾病的相關(guān)認(rèn)識(shí)和藥物治療知識(shí) （1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：對(duì)患者及其家屬講解所患疾病 的相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)病人及家屬了解疾病的臨床表現(xiàn) 、病程進(jìn)展和主要并發(fā)癥。 （2）用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬觀察藥物的療效及不良反 應(yīng)鼓勵(lì)遵醫(yī)囑正確服藥。 護(hù)理查房師輝昌29 健康教育健康教育 1.皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理 病人因震顫和不自主運(yùn)動(dòng)，出汗多， 易造成皮膚刺激和不舒適感，皮膚抵抗力降低可導(dǎo)致 皮膚破損和繼發(fā)皮膚感染，應(yīng)勤洗勤換，保