社區(qū)獲得性肺炎課件

1、社區(qū)獲得性肺炎1 社社 區(qū)區(qū) 獲獲 得得 性性 肺肺 炎炎 Community-Acquired Pneumonia 徐 州 礦 務(wù) 集 團(tuán) 總 醫(yī) 院徐 州 礦 務(wù) 集 團(tuán) 總 醫(yī) 院 徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 賈曉民賈曉民 社區(qū)獲得性肺炎2 概念概念 n社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(community acquired (community acquired pneumonia, CAP) pneumonia, CAP) 是指在醫(yī)院外罹患是指在醫(yī)院外罹患 的感染性肺實(shí)質(zhì)的感染性肺實(shí)質(zhì)( (含肺泡壁即廣義上的含肺泡壁即廣義上的 肺間質(zhì)肺間質(zhì)) )炎癥，包括具有明確潛伏期的

2、炎癥，包括具有明確潛伏期的 病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi) 發(fā)病的肺炎。發(fā)病的肺炎。 社區(qū)獲得性肺炎3 nWHO統(tǒng)計(jì)，感染占世界人口死因的三統(tǒng)計(jì)，感染占世界人口死因的三 分之一，其中急性呼吸道感染分之一，其中急性呼吸道感染( (主要是主要是 肺炎肺炎) )為各類感染之首（為各類感染之首（1/41/3）。）。 n19931993年加拿大首先制定了年加拿大首先制定了CAPCAP指南。以指南。以 后后各國先后制定了各國先后制定了CAP診治指南診治指南(ATS(ATS、 BTSBTS、IDSAIDSA等等) )。美國最新美國最新CAPCAP治療指南治療指南 (IDSA

3、 2003(IDSA 2003年年1212月月) ) n我國呼吸病學(xué)會(huì)于我國呼吸病學(xué)會(huì)于1998年頒布年頒布CAP診診 斷治療指南。斷治療指南。 社區(qū)獲得性肺炎4 CAP何以如此受人關(guān)注何以如此受人關(guān)注? n原因有三原因有三: : nCAPCAP對人群健康危害性大；對人群健康危害性大； nCAPCAP的病原微生物極其復(fù)雜，且不易檢出，的病原微生物極其復(fù)雜，且不易檢出， 臨床表現(xiàn)也多樣化，難以推斷其病原；臨床表現(xiàn)也多樣化，難以推斷其病原； nCAPCAP早期不易獲得病原診斷，抗生素的選早期不易獲得病原診斷，抗生素的選 擇應(yīng)很好斟酌，新的藥物和治療方案也擇應(yīng)很好斟酌，新的藥物和治療方案也 不斷出現(xiàn)

4、。不斷出現(xiàn)。 社區(qū)獲得性肺炎5 CAP的流行病學(xué)的流行病學(xué) n美國每年有美國每年有200萬萬300萬萬CAP患者，患者， 每年有每年有50萬病人住院，萬病人住院，45000 人死人死 亡，相應(yīng)的有亡，相應(yīng)的有1000萬名內(nèi)科醫(yī)師萬名內(nèi)科醫(yī)師 。 n目前，目前，CAP在美國是導(dǎo)致患者死亡在美國是導(dǎo)致患者死亡 的第六大疾病的第六大疾病 n大多數(shù)大多數(shù)CAP是是由肺炎鏈球菌引起由肺炎鏈球菌引起 社區(qū)獲得性肺炎6 nCAP年發(fā)病率為年發(fā)病率為511/1000（英國，（英國， 芬蘭和北美）芬蘭和北美） n需住院需住院CAP的年發(fā)病率為的年發(fā)病率為1.1 2.7/1000（美國，加拿大，西班牙）（美國，加

5、拿大，西班牙） n門診需用抗生素的下呼吸道感染中，門診需用抗生素的下呼吸道感染中， CAP僅占僅占512 （英國）（英國） 社區(qū)獲得性肺炎7 n不同人群年發(fā)病率：不同人群年發(fā)病率： 1659歲為歲為6/1000，60歲為歲為20/1000， 75歲為歲為34/1000（芬蘭）（芬蘭） n1-11.6 / 1000， 65 歲歲25-44 /1000， 65歲歲68-114 / 1000（美國）美國） nCAP中中1550需要住院（美國，需要住院（美國， 英國，西班牙）英國，西班牙） n住院住院CAP中中 510需入需入ICU （英國，西班牙）（英國，西班牙） 社區(qū)獲得性肺炎8 n病死率病死率

6、n總體：總體：13 n門診治療門診治療：1%（ 美國：美國： 85 yr 40% nUntreated50% - 90% 社區(qū)獲得性肺炎10 治療治療 CAP的費(fèi)用（美國）的費(fèi)用（美國） n年總支出年總支出84億美元億美元 n 80 億為億為110萬住院病人，僅萬住院病人，僅4 億花在億花在 門診病人門診病人 n 藥物費(fèi)用占住院費(fèi)用的藥物費(fèi)用占住院費(fèi)用的 12% n 其中其中65歲以上的老年人用去歲以上的老年人用去48億美億美 元元 n最大的花費(fèi)增長是在住院病人最大的花費(fèi)增長是在住院病人 社區(qū)獲得性肺炎11 我國我國CAP診治現(xiàn)狀診治現(xiàn)狀 nCAP患病數(shù)患病數(shù)2.5百萬人百萬人/年，死亡年，死

7、亡12萬萬5 千人千人/年（實(shí)際數(shù)字可能為其年（實(shí)際數(shù)字可能為其510倍）倍） n上海市上海市CAP現(xiàn)狀調(diào)查分析現(xiàn)狀調(diào)查分析上海瑞金上海瑞金 醫(yī)院醫(yī)院 李敏李敏 n選取上海市選取上海市13個(gè)區(qū)的個(gè)區(qū)的1、2 、3 級醫(yī)院級醫(yī)院 50家，發(fā)放問卷給內(nèi)科系統(tǒng)呼吸專業(yè)和家，發(fā)放問卷給內(nèi)科系統(tǒng)呼吸專業(yè)和 非專業(yè)醫(yī)生，包括不同技術(shù)職稱?；厥辗菍I(yè)醫(yī)生，包括不同技術(shù)職稱。回收 問卷，對有效問卷總結(jié)、分析。問卷，對有效問卷總結(jié)、分析。 社區(qū)獲得性肺炎12 1、對診治指南的了解程度、對診治指南的了解程度 n熟悉指南者占熟悉指南者占49%，呼吸專業(yè)醫(yī)生明顯，呼吸專業(yè)醫(yī)生明顯 高于非呼吸專業(yè)醫(yī)生（高于非呼吸專業(yè)醫(yī)

8、生（73% vs 37%）。）。 n熟悉指南高級職稱人員（熟悉指南高級職稱人員（88%）高于中）高于中 級與初級職稱人員（級與初級職稱人員（ 60%， 54%）。）。 n非專業(yè)組中，三級醫(yī)院不了解指南占非專業(yè)組中，三級醫(yī)院不了解指南占 22%，高于一、二級醫(yī)院。，高于一、二級醫(yī)院。 社區(qū)獲得性肺炎13 2、CAP的診斷依據(jù)情況的診斷依據(jù)情況 n符合診斷指南規(guī)范者占符合診斷指南規(guī)范者占83.6%，其中以臨，其中以臨 床診斷為依據(jù)者床診斷為依據(jù)者57%。 n3級、級、2甲醫(yī)院只有約甲醫(yī)院只有約1/3醫(yī)生同時(shí)考慮臨醫(yī)生同時(shí)考慮臨 床診斷和病原學(xué)診斷。床診斷和病原學(xué)診斷。 n基層醫(yī)院的醫(yī)生更多依據(jù)臨床

9、診斷基層醫(yī)院的醫(yī)生更多依據(jù)臨床診斷 n2乙（乙（76%）2甲甲(54% ) 3級級(50%) n仍有少數(shù)（仍有少數(shù)（12%）不符合診斷規(guī)范）不符合診斷規(guī)范 社區(qū)獲得性肺炎14 3 3、病原學(xué)檢查、病原學(xué)檢查情況情況 n初治前行病原學(xué)檢查占初治前行病原學(xué)檢查占40.9%，專業(yè)組高于，專業(yè)組高于 非專業(yè)組非專業(yè)組(52% vs 34%)。3級醫(yī)院比例較高級醫(yī)院比例較高 （65%）。）。 n療效不佳時(shí)行病原學(xué)檢查明顯增加療效不佳時(shí)行病原學(xué)檢查明顯增加(41%- 78.6%)，專業(yè)組明顯高于非專業(yè)組，專業(yè)組明顯高于非專業(yè)組(93.3% vs 71%)。1級醫(yī)院、級醫(yī)院、2乙醫(yī)院比例仍低。乙醫(yī)院比例仍低

10、。 n病原學(xué)檢查比例低?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生認(rèn)識和應(yīng)用病原學(xué)檢查比例低?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生認(rèn)識和應(yīng)用 尚未普及。尚未普及。 社區(qū)獲得性肺炎15 4、經(jīng)驗(yàn)治療最常首選抗生素、經(jīng)驗(yàn)治療最常首選抗生素 n門診患者：青霉素類、喹諾酮類、第一門診患者：青霉素類、喹諾酮類、第一 代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯和林可霉素類。代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯和林可霉素類。 n住院患者：青霉素住院患者：青霉素+ +酶抑制劑類、第二酶抑制劑類、第二 代頭孢、喹諾酮類、第三代頭孢。代頭孢、喹諾酮類、第三代頭孢。 n住住ICUICU患者：第三代頭孢菌素、青霉素患者：第三代頭孢菌素、青霉素+ + 酶抑制劑類、喹諾酮類、第二代頭孢菌酶抑制劑類、喹諾酮類、第二代頭孢

11、菌 素、大環(huán)內(nèi)酯類。素、大環(huán)內(nèi)酯類。 社區(qū)獲得性肺炎16 5 5、治療輕中度肺炎的給藥方式、治療輕中度肺炎的給藥方式 n93%以上醫(yī)生用靜脈給藥，其中靜脈以上醫(yī)生用靜脈給藥，其中靜脈- 口服序貫口服序貫63%，全程靜脈，全程靜脈31%。 n3級醫(yī)院較級醫(yī)院較2級醫(yī)院更多應(yīng)用靜脈全程級醫(yī)院更多應(yīng)用靜脈全程 （41.8% vs 19.2%）。）。 n高級職稱非靜脈用藥（高級職稱非靜脈用藥（12.9%）高于初）高于初 中級（中級（1.3%）職稱。）職稱。 社區(qū)獲得性肺炎17 6、初始經(jīng)驗(yàn)治療后因療效不佳需要換藥率、初始經(jīng)驗(yàn)治療后因療效不佳需要換藥率 n換藥率換藥率20%者，專業(yè)組略高于非專者，專業(yè)組

12、略高于非專 業(yè)組且各級醫(yī)院差別大。業(yè)組且各級醫(yī)院差別大。 n換藥率換藥率60%，主要在，主要在1，2級醫(yī)院。級醫(yī)院。 n換藥率換藥率20%者，高級職稱（者，高級職稱（41%） 明顯高于中級（明顯高于中級（22%）和初級（）和初級（15%） 社區(qū)獲得性肺炎18 7、停用抗生素的依據(jù)、停用抗生素的依據(jù) n絕大多數(shù)醫(yī)生絕大多數(shù)醫(yī)生(95%)依據(jù)臨床和影象學(xué)。依據(jù)臨床和影象學(xué)。 n依據(jù)依據(jù)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+x線明顯吸收線明顯吸收，專業(yè)組高，專業(yè)組高 于非專業(yè)組于非專業(yè)組(77% vs 63%)。 n依據(jù)依據(jù)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+x線完全吸收線完全吸收，非專業(yè)組，非專業(yè)組 較高較高(33%)，其中，其中1級

13、和級和2乙醫(yī)院更高乙醫(yī)院更高 （37%、 43%）。）。 n以以x線完全吸收作為停用抗生素依據(jù)，導(dǎo)線完全吸收作為停用抗生素依據(jù)，導(dǎo) 致部分病人療程不適當(dāng)延長。致部分病人療程不適當(dāng)延長。 社區(qū)獲得性肺炎19 CAPCAP的臨床診斷依據(jù)的臨床診斷依據(jù) n1.1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸 道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或 不伴胸痛。不伴胸痛。 n2.2.發(fā)熱。發(fā)熱。 n3.3.肺實(shí)變體征和肺實(shí)變體征和( (或或) )濕性羅音。濕性羅音。 n4.WBC4.WBC101010109 9/L/L或或4 410109 9/L/L，伴

14、或，伴或 不伴核左移。不伴核左移。 社區(qū)獲得性肺炎20 n5.5.胸部胸部X X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性線檢查示片狀、斑片狀浸潤性 陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 n以上以上1 14 4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5 5項(xiàng)，并除項(xiàng)，并除 外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì) 性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺 嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可 建立臨床診斷。建立臨床診斷。 社區(qū)獲得性肺炎21 CAPCAP的病原學(xué)診斷的病原學(xué)診斷 n門診病人門診病

15、人CAP的病原體構(gòu)成的病原體構(gòu)成 n肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 2060% n流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 310% n卡他莫拉菌卡他莫拉菌 ? n金葡菌金葡菌 10% n腸桿菌科腸桿菌科 10% n綠膿桿菌綠膿桿菌 4% n軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌 10% 社區(qū)獲得性肺炎22 n肺炎支原體肺炎支原體10% n肺炎衣原體肺炎衣原體10% n病毒病毒10% n2070原因不明。原因不明。 n某些人群如患有心肺疾病、肝腎疾病、某些人群如患有心肺疾病、肝腎疾病、 神經(jīng)疾病、糖尿病、癌癥，腸源性革蘭神經(jīng)疾病、糖尿病、癌癥，腸源性革蘭 陰性桿菌增加陰性桿菌增加 社區(qū)獲得性肺炎23 哪些哪些CAP需要病原學(xué)檢查？需要病原學(xué)檢查

16、？ n積累當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)流行病學(xué)資料積累當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)流行病學(xué)資料 n需要住院的中度病情的肺炎需要住院的中度病情的肺炎 n需要住需要住ICUICU的重癥肺炎必須做的重癥肺炎必須做 n診斷有疑難或抗菌治療反應(yīng)不佳診斷有疑難或抗菌治療反應(yīng)不佳 n是否耐藥菌感染：綠膿桿菌，是否耐藥菌感染：綠膿桿菌，MRSAMRSA n是否特殊病原感染：結(jié)核，真菌，肺吸是否特殊病原感染：結(jié)核，真菌，肺吸 蟲蟲 社區(qū)獲得性肺炎24 病原體檢查的標(biāo)本和方法病原體檢查的標(biāo)本和方法 n痰液、下呼吸道采樣、支氣管肺泡灌洗痰液、下呼吸道采樣、支氣管肺泡灌洗 液液(BALF)(BALF)、血液、胸液、鼻咽試子等、血液、胸液、鼻咽試子等

17、 n革蘭氏染色革蘭氏染色 nPPDPPD：精制蛋白衍化物（結(jié)核）：精制蛋白衍化物（結(jié)核） nFAFA：熒光抗體染色（軍團(tuán)菌、病毒等）：熒光抗體染色（軍團(tuán)菌、病毒等） nIFAIFA：間接熒光抗體法（軍團(tuán)菌）：間接熒光抗體法（軍團(tuán)菌） nEIAEIA：酶免疫測定法（軍團(tuán)菌、衣原體、病毒）：酶免疫測定法（軍團(tuán)菌、衣原體、病毒） 社區(qū)獲得性肺炎25 nKOHKOH：氫氧化鉀（真菌）：氫氧化鉀（真菌） nIDID：免疫彌散法（真菌等）：免疫彌散法（真菌等） nHEHE：蘇木素伊紅染色（真菌等）：蘇木素伊紅染色（真菌等） nGMSGMS：GomoriGomori烏洛托品銀染色（真菌、烏洛托品銀染色（真菌

18、、肺孢子肺孢子 蟲蟲等）等） nCFCF：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（衣原體、病毒：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（衣原體、病毒) ) nMIFMIF：微量免疫熒光試驗(yàn)（衣原體：微量免疫熒光試驗(yàn)（衣原體) ) nLALA：乳膠凝集試驗(yàn)（病毒）：乳膠凝集試驗(yàn)（病毒） 社區(qū)獲得性肺炎26 注意的幾個(gè)問題：注意的幾個(gè)問題： n痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn) 室處理 n檢測結(jié)果(通常細(xì)菌、非典型病原體)診 斷意義的判斷 社區(qū)獲得性肺炎27 CAP的治療的治療 n要重視初始治療要重視初始治療 nKing DE, Pippin HJ Jr.King DE, Pippin HJ Jr.強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào): :醫(yī)生選擇初始醫(yī)生選擇初始 的抗生素治

19、療時(shí)的抗生素治療時(shí), ,必須知道肺炎的流行病學(xué)及必須知道肺炎的流行病學(xué)及 臨床情況臨床情況, ,抗生素的耐藥性和新的抗生素。抗生素的耐藥性和新的抗生素。 n討論：討論： n是繼續(xù)用青霉素呢，還是用大環(huán)內(nèi)酯類，是繼續(xù)用青霉素呢，還是用大環(huán)內(nèi)酯類， 或者用新的喹諾酮類或者用新的喹諾酮類? ? 社區(qū)獲得性肺炎28 CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南( (草案草案) ) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)19981998年年5 5月月 n1.1.青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者： n常見病原體：肺炎鏈

20、球菌、肺炎支原體、常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、 肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 n抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、 復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素( (強(qiáng)力霉素強(qiáng)力霉素) )、 第一代頭孢菌素、新喹諾酮類第一代頭孢菌素、新喹諾酮類( (如左氧氟如左氧氟 沙星、司帕沙星、曲伐沙星等沙星、司帕沙星、曲伐沙星等) )。 社區(qū)獲得性肺炎29 n2.2.老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：老年人或有基礎(chǔ)疾病患者： n常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿 菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、需氧革

21、蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球 菌、卡他莫拉菌等。菌、卡他莫拉菌等。 n抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、內(nèi)內(nèi) 酰胺類酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán) 內(nèi)酯類、新喹諾酮類。內(nèi)酯類、新喹諾酮類。 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南( (草案草案) ) 社區(qū)獲得性肺炎30 n3.需要住院患者：需要住院患者： n常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù) 合菌合菌(包括厭氧菌包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃、需氧革蘭陰性桿菌、金黃 色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。色葡萄球菌、肺炎衣原

22、體、呼吸道病毒等。 n抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇： 第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類； 頭孢噻肟或頭孢曲松單用頭孢噻肟或頭孢曲松單用,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類； 新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類； 青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或 氨基糖苷類。氨基糖苷類。 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南( (草案草案) ) 社區(qū)獲得性肺炎31 n4.4.重癥患者：重癥患者： n常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、 嗜肺軍團(tuán)桿菌、

23、肺炎支原體、呼吸道病毒、流嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流 感嗜血桿菌等。感嗜血桿菌等。 n抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇： n大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松； 具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán) 內(nèi)酯類；內(nèi)酯類；碳青霉烯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用青霉素過敏者選用 新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南( (草案草案) ) 社區(qū)獲得性肺炎32 n1.初治后初

24、治后4872 h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價(jià)。應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價(jià)。 n有效治療反應(yīng)有效治療反應(yīng)體溫下降，呼吸道癥狀改善。體溫下降，呼吸道癥狀改善。 白細(xì)胞恢復(fù)和白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。 n凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如 何，仍維持原有治療。何，仍維持原有治療。 n如癥狀改善顯著，可改用同類、或抗菌譜相近、如癥狀改善顯著，可改用同類、或抗菌譜相近、 或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制 劑口服胃腸外給藥；原來健康狀況良好者可以劑口服胃腸外給藥；原來健康狀況良好者可以

25、出院服藥。出院服藥。 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南( (草案草案) ) CAP初始治療后評價(jià)和處理初始治療后評價(jià)和處理 社區(qū)獲得性肺炎33 n2.2.初始治療初始治療72 h72 h后癥狀無改善或一度改后癥狀無改善或一度改 善復(fù)又惡化，視為治療無效，其原因和善復(fù)又惡化，視為治療無效，其原因和 處理：處理： n(1)(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié) 合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價(jià)其意義，審合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價(jià)其意義，審 慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診

26、斷和治療指南( (草案草案) ) 社區(qū)獲得性肺炎34 n(2)特殊病原體感染如結(jié)核桿菌、真特殊病原體感染如結(jié)核桿菌、真 菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性 感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn) 行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對通常行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對通常 細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，必要時(shí)采用侵細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，必要時(shí)采用侵 襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并 調(diào)整治療方案。調(diào)整治療方案。 社區(qū)獲得性肺炎35 n(3)出現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶如膿胸、遷徙性病灶) 或存在影響療效的宿主因素或存在影響療效的宿主因素(

27、如免疫損如免疫損 害害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng) 的處理。的處理。 n(4)非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真 收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查， 以便確診。以便確診。 社區(qū)獲得性肺炎36 IDSA 2003年年12月新版月新版指南指南, , 建議按照病人分類來選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案建議按照病人分類來選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案 病人病人 住院病人住院病人門診病人門診病人 普通普通 病房病房 老年老年 之家之家 以往以往 健康健康 有基有基 礎(chǔ)病礎(chǔ)病 懷疑懷疑 有吸有吸 入入 流感以流感以 后發(fā)生后發(fā)生 細(xì)菌二細(xì)

28、菌二 重感染重感染 社區(qū)獲得性肺炎37 病人病人首選治療方法首選治療方法 門診病人門診病人 既往健康既往健康 無近期抗菌藥物治療史無近期抗菌藥物治療史大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素 有近期抗菌藥物治療史有近期抗菌藥物治療史 呼吸氟喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類大劑量呼吸氟喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類大劑量 阿莫西林或大劑量阿莫西林阿莫西林或大劑量阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸 有合并癥有合并癥 無近期抗菌藥物治療史無近期抗菌藥物治療史新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮 有近期抗菌藥物治療史有近期抗菌藥物治療史 呼吸氟喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類呼吸氟喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)酰內(nèi)酰 胺類胺類 疑

29、為吸入性感染疑為吸入性感染阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸或克林霉素克拉維酸或克林霉素 流感后出現(xiàn)細(xì)菌性重疊感染流感后出現(xiàn)細(xì)菌性重疊感染內(nèi)酰胺類或呼吸氟喹諾酮內(nèi)酰胺類或呼吸氟喹諾酮 表表1 免疫功能正常成年人中疑為細(xì)菌性免疫功能正常成年人中疑為細(xì)菌性CAP者的初始經(jīng)驗(yàn)性治療者的初始經(jīng)驗(yàn)性治療 社區(qū)獲得性肺炎38 住院病人住院病人 普通病房普通病房 無近期抗菌藥物治療史無近期抗菌藥物治療史 呼吸氟喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯呼吸氟喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 類類 有近期抗菌藥物治療史有近期抗菌藥物治療史 新大環(huán)內(nèi)酯新大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)酰胺類或呼吸氟喹諾內(nèi)酰胺類或呼吸氟喹諾 酮酮 沒有銅綠假單胞菌感染沒有銅綠假單

30、胞菌感染 內(nèi)酰胺類新大環(huán)內(nèi)酯呼吸氟喹諾內(nèi)酰胺類新大環(huán)內(nèi)酯呼吸氟喹諾 酮呼吸氟喹諾酮酮呼吸氟喹諾酮克林霉素克林霉素 沒有銅綠假單胞菌感染沒有銅綠假單胞菌感染, ,但對但對 內(nèi)酰胺類過敏內(nèi)酰胺類過敏 抗銅綠假單胞菌藥物環(huán)丙沙星抗銅綠假單胞菌藥物環(huán)丙沙星 或或 抗銅綠假單胞菌藥物氨基糖苷類呼吸氟喹諾抗銅綠假單胞菌藥物氨基糖苷類呼吸氟喹諾 酮酮/ /大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 有銅綠假單胞菌感染有銅綠假單胞菌感染 氨曲南左氧氟沙星氨曲南左氧氟沙星 或或 氨曲南莫西沙星加替沙星氨曲南莫西沙星加替沙星 有銅綠假單胞菌感染，對有銅綠假單胞菌感染，對內(nèi)內(nèi) 酰胺類過敏酰胺類過敏 氨基糖苷類氨基糖苷類 老人之家老人之家

31、 在老人之家接受治療在老人之家接受治療 呼吸氟喹諾酮或阿莫西林克拉維酸呼吸氟喹諾酮或阿莫西林克拉維酸 新大環(huán)內(nèi)酯新大環(huán)內(nèi)酯 住院住院同內(nèi)科病房和同內(nèi)科病房和 社區(qū)獲得性肺炎39 n近年來國外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)有不少對近年來國外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)有不少對CAP有效有效 的抗生素的介紹，特別是大環(huán)內(nèi)酯類及的抗生素的介紹，特別是大環(huán)內(nèi)酯類及 喹諾酮類。喹諾酮類。 n阿齊霉素、甲紅霉素阿齊霉素、甲紅霉素(Clrithromycin(Clrithromycin克克 拉霉素拉霉素) ) 、紅霉素，、紅霉素，美國胸科協(xié)會(huì)美國胸科協(xié)會(huì)(ATS)(ATS) 推薦用于社區(qū)獲得性肺炎的門診病人推薦用于社區(qū)獲得性肺炎的門診病人, ,無無

32、 合并癥的合并癥的6060歲以下的病人。歲以下的病人。 nTelithromycin(Telithromycin(泰利霉素泰利霉素) )對社區(qū)獲得性對社區(qū)獲得性 的上、下呼吸道感染有效。半衰期長的上、下呼吸道感染有效。半衰期長, ,每每 天口服一次天口服一次, ,是一種有前途的抗生素。是一種有前途的抗生素。 社區(qū)獲得性肺炎40 nLevofloxacin (左氧氟沙星左氧氟沙星) nGrepafloxacin nTrovafloxacin (曲氟沙星曲氟沙星)，有較高的抗革蘭陽有較高的抗革蘭陽 性菌活性，尤其對肺炎鏈球菌作用顯著。半衰性菌活性，尤其對肺炎鏈球菌作用顯著。半衰 期長，可每日一次給藥，腎功能不全者不需調(diào)期長，可每日一次給藥，腎功能不全者不需調(diào) 整劑量整劑量 。 n加替沙星加替沙星 n莫西沙星莫西沙星 社區(qū)獲得性肺炎41 CAP的療效和療程問題的療效和療程問題 n無論是無論是CAPC