深靜脈穿刺體會

1、談談頸內靜脈穿刺的一些體會：操作步驟穿刺針說明書上有就不細說了。站在患者頭右側 選擇中上位入路，雖然該部位頸內靜脈直徑較下位小，但是認為該部位易于固定、穿刺失敗后有向下位移動的機會。一般選擇胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭交匯的平面為穿刺平面，然后在該部位捫頸外動脈博動，選擇其內側0.510.cm為穿刺點。手指壓痕定位后消毒。麻醉是必要的，但是麻醉的目的主要是用于固定穿刺針，所以麻醉的范圍沒有必要太大。一般2ml利多卡因足夠。以左手食指和中指固定住穿刺部位皮膚，同時感知頸外動脈博動（可以據此調整穿刺針行徑方向），穿刺針進針角度45左右，穿刺針行徑略向外（我沒有用細針探知頸內靜脈的習慣）。如果遇到穿刺困

2、難，造成反復穿刺的時候，一定要注意排除穿刺套針內的血栓，這些血栓的存在往往是造成以后穿刺抽回血困難的主要原因。在很多時候是沒有穿刺針進入靜脈的落空感的，遇到這種情況通常采取的方法是：左手背靠置于患者下頜（這樣容易固定穿刺針的位置）并持針且協助右手緩慢退針，右手讓針保持一點負壓，見有暗紅色回血時左手即停下固定。插入導絲的過程最好一氣呵成，不要向很多朋友那樣用拇指一點一點推入，因為這樣的動作容易造成穿刺針移位，尤其在左手固定依靠的時候。有時候感覺導絲插入一定深度后沒有辦法繼續(xù)插入，除了是穿刺針已經移位移出血管，另外一種常見的情形是穿刺針過度下壓貼在血管壁，導絲插入后頂在血管壁無法繼續(xù)進入；因此遇到

3、此種情形的處理辦法是左手輕輕旋轉并稍微后退穿刺套針，然后再輕輕試插導絲。擴皮是必要的。導管插入過程最好有助手拉住導絲末端并固定好位置，不要讓導絲隨導管一起往里進。有時候導管插入皮下后就不能在往里進，估計是在突破血管壁時產生的阻力，如果旋轉前進導管，往往可以順利插入?？p合固定導管打結要牢靠，打結線松脫其實很常見。不要輕視體型瘦的患者，往往會造成意想不到的穿刺困難。頸部大靜脈穿刺置管術1.適應癥（1）需要快速輸血、輸液。（2）監(jiān)測中心靜脈壓。（3）需要導管插入肺動脈，監(jiān)測肺動脈壓和肺動脈嵌楔壓。（4）進行全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。（5）需心內安裝起搏器。2.操作步驟（1）取平仰臥位。兩肩胛間置一閉薄

4、枕，使頸部過伸，頭后仰20-30，使鎖骨上窩變淺，頭轉向穿刺方的對側。（2）定穿刺點：準確地定好穿刺點，掌握好穿刺的角度與進針的方向和深度，是能否取得成功、減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。1)頸內靜脈高位穿刺點：在胸鎖乳突肌中下1/3交界處，即在與頸外靜脈交叉點的上、下方進針，沿胸鎖乳突肌后緣，以30角向深面刺入，指向同側胸鎖乳突肌的鎖骨頭。2）頸內靜脈低位穿刺點，可以有兩個穿刺點：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨所圍成的三角形頂點穿刺點，相當于鎖骨上3cm與中線旁開3cm的交叉點上。在該點進針，保持與矢狀面平行，與冠狀面呈30角，向下向后及稍向外側指向同側胸鎖關節(jié)。在胸鎖乳突肌后緣與距鎖骨內側端上3

5、cm或兩橫指的交叉點上。進針后沿胸鎖乳突肌深面推進，指向同側胸鎖關節(jié)。以上兩個穿刺點均在頸內靜脈與鎖骨下靜脈的交匯處，此處靜脈口徑大，穿刺成功率高。3）鎖骨下靜脈穿刺點，可以選擇鎖骨上和鎖骨下兩個穿刺點：鎖骨上穿刺點：在鎖骨上緣內側與胸鎖乳突肌鎖骨頭外側交叉點，即為穿刺點。在此點進針后，向鎖骨內側端推進，角度勿大于30。鎖骨下穿刺點：在在鎖骨下緣，內、中1/3交點處穿刺，進針時緊貼鎖骨后面，指向同側胸鎖關節(jié)上緣，與胸壁所成角度勿大于1530，角度過大易刺入胸腔，過小則刺在鎖骨上。(3)穿刺與置管：穿入靜脈時有落空感，并見大量回血，此時可減小角度繼續(xù)進針少許，仍見回血通暢即可卸下針筒，速用拇指堵

6、住針尾孔，以免過多失血或空氣栓塞。置管右側一般插入1215cm，左側1520cm即可達上腔靜脈。3 穿刺及置管后注意事項（1）注射局麻藥同時可行試探性穿刺，有利于術者掌握進針角度、方向和深度。入穿刺失敗，應適當調整角度5-10，再行穿刺。（2）若3個穿刺點不成功，不宜勉強為之，否則損傷太大，會增加血腫和感染機會。（3）鎖骨下靜脈穿刺靠近胸膜頂，要特別注意進針角度、方向和深度，以免發(fā)生氣胸，置管后應檢查氣管有無偏斜，叩診、聽診有無氣胸體征，如有呼吸困難，應穿刺排氣或置入閉式引流管。（4）因頸總動脈位于頸內靜脈內下方，穿刺過深或偏向內側，即誤入動脈此時回血鮮紅壓力高且呈搏動狀，局部往往形成血腫，立

7、即拔去針頭，壓迫23分鐘。（5）置管成功后，如液體滴速很快，而將輸液器液面放低于心臟平面卻無回血時，說明導管已刺破靜脈壁，液體輸入縱隔或胸腔，應拔出導管重新插管。（6）插管后如病人出現不明原因的發(fā)熱，應想到導管源感染，如不能排除導管敗血癥時，則果斷拔管，進行全身抗炎治療，將導管末端在無菌條件下剪下1cm送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。（7）禁忌從導管抽血，以免引起導管內血栓形成而阻塞，一旦被血栓阻塞，應即拔管，且勿用鹽水加壓沖洗，以防栓子脫落造成嚴重后果。（8）當置入的導管過深、過硬時，管端插入心內，當心臟舒縮時，相對靜止的管端不斷刺激心壁某一點，久之造成穿孔而出現急性心包填塞，甚至致死。故在導管選擇及

8、插入深度上應特別認真細致。我曾經為胃腸腫瘤病人術前靜脈營養(yǎng)做過幾十例鎖骨下靜脈穿刺置管，有一點體會和教訓：1 首先深靜脈穿刺有一定的并發(fā)癥，主要是指誤穿鎖骨下動脈引起大出血、氣胸、血胸、氣體栓塞及長期放置引起導管敗血癥等，因此，操作前應找家屬或病人談話簽字。年輕醫(yī)生急于找各種機會練手，包括深靜脈穿刺，心情可以理解，但一定要有保護自己的意識。2 初次操作，最好先由上級醫(yī)生帶自己演示一遍。操作前先了解病人的體形解剖情況，最好先選擇體形適中者進行。遇有極度肥胖、胸廓或脊柱畸形者，操作有困難不宜勉強。3 穿刺點選擇在右鎖骨下中內1/3處，進針角度應與胸壁成30，過小會刺在骨膜上，過大則可能刺破胸膜頂。

9、一般不選擇左鎖骨下靜脈穿刺，以防誤穿胸導管。4 穿刺進針時始終保持負壓，見有回血，如果是鮮紅血，則誤穿鎖骨下動脈，應退出穿刺針，壓迫穿刺點35分鐘后再行穿刺，如果數次穿刺不成功，不宜勉強為之，以免出現氣、血胸或讓患者及家屬有意見。5 穿刺置管結束應詢問病人有無胸悶、氣促等不適，觀察30分鐘左右，如有氣胸應立即拍胸片了解肺壓迫程度，同時請胸外科醫(yī)生放置胸腔閉式引流管。我穿刺40多例，曾有2例出現氣胸，有4例穿刺不成功。常見的深靜脈穿刺入路1鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側緣，成人長約34cm。前面是鎖骨的內側緣，在鎖骨中點稍內位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內呈弓形而稍向內下，

10、向前跨過前斜角肌于胸鎖關節(jié)處與頸內靜脈匯合為無名靜脈，再與內側無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。穿刺進路有鎖骨上路和鎖骨下路兩種。 鎖骨上路病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向對側，使鎖骨上窩顯露出來。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針，針與身體正中線或與鎖骨成45角，與冠狀面保持水平或稍向前15，針尖指向胸鎖關節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經反復測試確定在靜脈腔內便可送管入靜脈。送管方法有兩種：外套管直接穿刺法：根據病人的年齡選用適當型號的外套管針（成人1614號，兒童2018號）直接穿刺。當穿中靜脈后再向前推進35m

11、m，而后退出針芯，將注射器接在外套管上回抽有靜脈血時，可緩慢旋轉向前送入；如回抽無回血，可緩慢后撤同時回抽，當抽到回血時即停止后撤，經反復測試確定在靜脈腔內再慢慢旋轉導管向前送入。鋼絲導入法：根據病人的具體情況選用適當的金屬穿刺針及相應型號的鋼絲和導管。穿刺方法同前，當穿中靜脈后將鋼絲送入。如果導管較軟可先用相應型號的擴張器沿鋼絲送入靜脈內（送擴張器前先用尖刀片將皮膚針眼擴大），而后撤出擴張器，再將導管沿鋼絲送入靜脈。導管送入的長度據病人的具體情況而定，一般510cm即可。退出引導鋼絲用縫線將導管固定在皮膚上，再用皮膚保護膜加固。用縫針固定時下針的方向應與導管平行，不可橫跨導管以免將導管扎破。

12、鎖骨上路進針在穿刺過程中，針尖前進的方向實際上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進，所以較鎖骨下進路為安全。此進路不經過肋間隙，送管時阻力小，用外套管穿刺時可直接將套管送入靜脈，到位率比鎖骨下路高。也可以經此路放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管或心內膜起搏器。 鎖骨下路病人取仰臥位，右上肢垂于體側，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進針。右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位約1530，從鎖骨中內1/3的交界處，鎖骨下緣約11.5cm（相當于第二肋骨上緣）進針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10，緊靠胸鎖內下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸。在進針的過程中，

13、邊進邊輕輕回抽，當有暗紅色血液時停止前進，并反復測試其通暢情況，確定在靜脈腔內時便可置導管。如果以此方向進針已達45cm仍無回血時，不可再向前推進，以免損傷鎖骨下動脈。此時應徐徐向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向（針尖在深部時不可改變方向，以免擴大血管的損傷）使針尖指向甲狀軟骨以同樣方法徐徐前進，往往可以成功。 送導管的方法基本上與鎖骨上路相同，但由于此進路要通過肋間隙，用外套管針時往往送套管時較困難，阻力較大，常需要借助鋼絲引導。另外此進路穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的可能。如果針干與胸部皮膚角度過大有穿破胸腔

14、和肺組織的可能。值得特別提出的是鎖骨下進路置管到位率較低，導管可進入同側頸內靜脈、對側無名靜脈。據觀察此進路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。心臟手術時撐開胸骨時可能影響導管的位置。 2頸內靜脈起源于顱底，頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈后外側，下行至胸鎖關節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對側無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。成人頸內靜脈較粗大，易于被穿中。右側無胸導管而且右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側胸膜頂較左側為低，故臨床上常選用右側頸內靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導管更

15、為方便。 頸內靜脈穿刺的進針點和方向根據個人的習慣各有不同，一般根據頸內靜脈與胸鎖乳突肌的關系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個部位進針。 前路病人仰臥頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉向對側。操作者以左手食指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內側推開頸總動脈，在頸總動脈外緣的0.5cm處進針，針干與皮膚成3040角，針尖指向同側乳頭或鎖骨中內1/3交界處前進。常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內靜脈。此路進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。 中路在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，頸內靜脈正好位于此三

16、角的中心位置，該點距鎖骨上緣約35cm，進針時針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭以內的后緣，常能成功。若遇肥胖、短頸或小兒，全麻后胸鎖乳突肌標志常不清楚，定點會有一些困難。此時可利用鎖骨內側端上緣的小切跡作為骨性標志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點）頸內靜脈正好經此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時以左手拇指按壓，以確認此切跡，在其上方約11.5cm處進針（此處進針又稱為低位進針點），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進針23cm即可進入頸內靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側偏斜進針?？沙晒?。 后路在胸鎖乳突肌

17、的后緣中下1/3的交點或在鎖骨上緣35cm處作為進針點，在此處頸內靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏向外側，穿刺時面部盡量轉向對側，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進。針尖不宜過分向內側深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內。 以上三種進針點一般以中路為多，因為此點可以直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，故誤傷動脈的機會較教少。另外此處頸內靜脈較淺，穿中率較高。 此外應指出，由于頸內靜脈與頸總動脈相距很近，為避免誤傷動脈在正式穿刺前必須先用細針試穿，以確定穿刺的角度和深度，而后再正式進行穿刺。穿刺成功后。置入導管的方法與鎖骨下靜脈相同。 3股靜脈股靜脈位于股動脈內側，穿刺時以左

18、手的食指和中指摸準股動脈的確切位置，在其內側約23cm處進針，針尖指向頭側，針干與皮膚成30，一般較易成功，置管方法與鎖骨下靜脈相同。但由于距下腔靜脈較遠故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓。如果從針腔內送入較長的導管可達到中心靜脈，但導管在血管內行程較長，留置時間久，難免引起血栓性靜脈炎?，F已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主動脈瘤或布加綜合征時采用。術后應及早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。 2 操作者操作不當導致置管失敗及其防范(1) 操作者技術不熟練和知識欠缺,是導致置管失敗最常見的因素。熟練的技術操作是保證置管成功的主要條件之一,操

19、作前讓病人取平臥位,置管側下肢外展2030、外旋45,進針要做到穩(wěn)、快、準,力求一針見血。如進針速度過快,易穿透血管的后壁,使置管失敗;如進針的速度過慢,可增加病人的痛苦,使病人出現體位改變或煩躁不安,造成進針的角度、方向發(fā)生改變,使置管失敗;如操作者無嫻熟的技術操作和一定水平的專業(yè)知識,會形成一定的心理壓力,影響技術操作,易導致置管失敗。(2) 操作者不能正確掌握股靜脈局部的解剖結構。股靜脈位于股三角區(qū)股動脈內側0. 5 cm 處,操作者如不能正確掌握股靜脈局部的解剖結構,反復的股靜脈穿刺,增加了病人痛苦,易造成局部組織、動脈的損傷,同時降低了置管的成功率。(3) 操作者不能正確掌握進針的角

20、度。進針時針頭與皮膚成3045角,如針頭方向與皮膚夾角偏大,易造成針頭穿透血管后壁;如針頭方向與皮膚夾角偏小,進針后針頭不易進入血管,從而導致置管的失敗。4貴要靜脈一般不用此途徑，在巨大升主動脈瘤不宜用鎖骨下靜脈或頸內靜脈時（以免誤傷動脈瘤）選用。但由于該靜脈較細，路途彎曲，故送管困難。必須用一種特殊的穿刺針Drum-Cartridge Catheter,該導管長71cm，外徑約1.7mm，內徑1.1mm，管腔內有彈性鋼絲芯卷成盤形裝于可轉動的塑料匣內，穿刺針頭長5.1cm，外徑2.1mm，內徑1.8mm，當穿中貴要靜脈后將該導管由穿刺針腔內送入靜脈，并以順時針方向旋轉塑料匣，將導管送至中心靜脈后退出穿刺針，抽出導管內鋼絲局部包扎固定，并與測壓裝置連接。右側鎖骨下靜脈，比較順手，安全。有一些體會，也有些問題：1:k看病人的胖瘦，尤其是兩個鎖骨頭之間的距離，來決定穿刺的方向。通常如果比較窄，針入時可以對著右側鎖骨頭上11.5cm的位置，