麻醉中肌松管理

1、肌松管理肌松管理 現(xiàn)狀和誤區(qū)現(xiàn)狀和誤區(qū) 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 李士通李士通 肌肉運(yùn)動(dòng) 皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū) 皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束 脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)肌肉接頭 骨骼肌骨骼肌 敏感性順序（起效敏感性順序（起效/ /恢復(fù)？）恢復(fù)？） 眼部、面部眼部、面部 喉肌、頸部喉肌、頸部 上肢、下肢上肢、下肢 腹肌、肋間肌腹肌、肋間肌 膈肌膈肌 當(dāng)膈肌受體約當(dāng)膈肌受體約1818游離時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)游離時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo) 而脛前肌出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)要而脛前肌出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)要2929的受體游離的受體游離 穩(wěn)定前負(fù)荷 超強(qiáng)刺激

2、 恒定電流 誘發(fā)肌收縮 肌機(jī)械圖肌電圖加速度 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 刺激器 神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測 肌力型肌松監(jiān)測儀肌力型肌松監(jiān)測儀 (MMG) 范例范例 A, MMG的手掌觀。 拇收肌監(jiān)測儀包括一塊放在手掌上 的硬板，用帶子將手固定在這塊板 上。對(duì)拇指輕輕加壓（200-300g， 也稱為前負(fù)荷），與壓力傳感器相 連，傳感器記錄神經(jīng)刺激引起的拇 指收縮。 B, MMG的手背觀 雖然仍用于研究中，但現(xiàn)在市場上 已經(jīng)沒有MMG監(jiān)測儀。 力傳感器 掌板刺激電極 力傳感器 （加前負(fù)荷） 掌板 9Anesth Analg 2010;111:129 40 肌電圖肌電圖 (EMG)范例范例 不同電極可監(jiān)測不同的肌肉-拇短

3、展?。ˋPB）、小指 展?。ˋDQ)或最常監(jiān)測的拇收?。ˋP）可用于記錄尺神經(jīng)刺激引起的EMG信號(hào)。 除了肌電極，還需要2個(gè)電極：參照電極和接地電極。 刺激電極 神經(jīng)刺激裝置 參照電極 接地電極 9Anesth Analg 2010;111:129 40 加速度肌動(dòng)圖加速度肌動(dòng)圖(AMG)范例范例. 壓電傳感器通過拇指適配器固定在拇指上，該傳感 器感受尺神經(jīng)刺激引起的拇指運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測儀感受加速（與肌肉收縮力成正比）。 AMG顯示器上顯示電流強(qiáng)度（顯示屏上為60mA)。為了改善肌肉反應(yīng)的一致性，壓 電傳感器被固定在拇指上，通過拇指適配器對(duì)拇指輕微加壓（200-300g，前負(fù)荷） 刺激電極 熱敏電阻

4、 神經(jīng)刺激 監(jiān)測儀 拇指適配器（前負(fù)荷） 9Anesth Analg 2010;111:129 40 A B T1 T4 四個(gè)成串刺激四個(gè)成串刺激TOF A、非去極化阻滯 B、去極化阻滯 1 1、波寬、波寬0.20.20.3ms0.3ms，頻率頻率2Hz2Hz，串距串距1212秒秒 2 2、衰減、衰減T4/T1T4/T1：定性定性 定量定量 T4T4消失消失7575，T3T3消失消失8080 T2T2消失消失9090，T1T1消失消失100100 3 3、恢復(fù)、恢復(fù)T4/T10.9T4/T10.9 Drenck et al, Anesthesiology 1989, Pedersen et a

5、l, Anesthesiology 1990, Kopman et al, Anesthesiology 1996, Fruergaard et al, Acta Anaesth Scand 1998 TOF監(jiān)測肌松恢復(fù)效率 呼吸抑制和潛在抑制（呼吸動(dòng)力和通氣反 射） 呼吸道梗阻和潛在梗阻（吞咽、嗆咳） 老年病人應(yīng)用長效肌松藥，如果TOF0.7， 其術(shù)后肺部并發(fā)癥肺炎、支氣管炎發(fā)生率 是使用中短效肌松藥阿曲庫銨或維庫溴銨 病人的4倍，分別為16.9%和4.2%。 腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥 Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997 歐洲歐洲提倡客觀肌松監(jiān)測應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)操作

6、方案，指導(dǎo)提倡客觀肌松監(jiān)測應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)操作方案，指導(dǎo) 抗膽堿酯酶藥并記錄神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)。抗膽堿酯酶藥并記錄神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)。 但美國但美國至少有一部分不愿意接受這一點(diǎn)，依據(jù)是：至少有一部分不愿意接受這一點(diǎn)，依據(jù)是： 從來沒有令人信服的證據(jù)表明，術(shù)中肌松監(jiān)測的確從來沒有令人信服的證據(jù)表明，術(shù)中肌松監(jiān)測的確 能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。 英國英國12個(gè)麻醉科調(diào)查：個(gè)麻醉科調(diào)查： 不到不到10%的麻醉醫(yī)師能夠常規(guī)使用肌松監(jiān)測儀，而超過的麻醉醫(yī)師能夠常規(guī)使用肌松監(jiān)測儀，而超過 60%從未使用從未使用 對(duì)氣管拔管前最小對(duì)氣管拔管前最小TOF比值了解不足比值了解不足 普遍對(duì)判斷肌松復(fù)原

7、的最佳辦法有困惑普遍對(duì)判斷肌松復(fù)原的最佳辦法有困惑 4 Grayling M, Sweeney BP. Anaesthesia 2007; 62: 8069 英國的一項(xiàng)調(diào)查：英國的一項(xiàng)調(diào)查： 現(xiàn)現(xiàn) 狀狀 人數(shù)人數(shù)常規(guī)使用常規(guī)使用 (%) 未用或很少未用或很少 使用（使用（%） 丹麥丹麥12514313 德國德國257428- 墨西哥墨西哥3282 98 1 Sorgenfrei IF et al. Ugeskr Laeger. 2005; 167:3878-82. 2 Fuchs-Buder T et al. Anaesthesist. 2003;52:522-6. 3 Nava-Ocampo

8、 AA et al. BMC Anesthesiology 2002; 2:2 現(xiàn)現(xiàn) 狀狀 近期肌松監(jiān)測情況的調(diào)查 臨床實(shí)踐中，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為依靠肌肉無力的 臨床體征判斷氣管拔管前有無殘余肌松是合 適的。 Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 誤區(qū)一誤區(qū)一 何時(shí)拔管？蘇醒前無肌松蘇醒前無肌松 理想情況是，評(píng)估肌松恢復(fù)程度不要求患者清醒配合， 適用于蘇醒前拔管，而且可靠。 多數(shù)檢查（如抬腿，握手和抬頭）對(duì)于呼吸功能都沒 有特異性，因此不能用于推斷呼吸肌和氣道保護(hù)功能。 Brull SJ, Murphy GS. Anes

9、th Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 誤區(qū)一分析誤區(qū)一分析 Kopman研究了在自愿者中臨床檢驗(yàn)方法與 TOFR值的相關(guān)性 維持抬頭5秒，TOFR約為0.6(0.45-0.75) 持續(xù)抬腿為0.59(0.5-0.65) 咬住壓舌板為0.86(0.68-0.95) 最敏感的臨床檢測方法是視覺改變， TOF0.9 幾乎所有病人有視覺異常 “ 金標(biāo)準(zhǔn)”原被定義為TOFR0.7 健康自愿者使用小劑量右旋筒箭毒堿使 TOFR0.7會(huì)引起志愿者的最大吸氣負(fù)壓 產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著降低。 Berg等將693位病人隨機(jī)分組，應(yīng)用泮庫 溴銨后TOFR0.7是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥 的潛在

10、危險(xiǎn)因素。 輸注阿曲庫銨的健康志愿者，通過放射造影 證實(shí)，14位志愿者中6位在TOF0.6-0.8時(shí)發(fā)生 了咽部的造影劑異常擴(kuò)散。 維持上呼吸道通暢的肌群如喉肌、舌和咬肌 在TOF0.8以上才能接近完全恢復(fù)。 TOF0.9時(shí)喉部功能才可恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。 Eriksson等，接受持續(xù)輸注維庫溴銨維持 TOFR 0.6-0.7的健康志愿者對(duì)低氧的反應(yīng) 性遭到損害：SpO2為85%，TOFR為0.7時(shí)， 通氣反應(yīng)下降約15% 60% TOFR0.9低氧通氣反應(yīng)才恢復(fù)正常 而TOFR 0.6-0.7時(shí)，機(jī)體對(duì)高二氧化碳的 反應(yīng)正常 反對(duì)常規(guī)監(jiān)測論據(jù)是：反對(duì)常規(guī)監(jiān)測論據(jù)是： 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，使

11、一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，使 用用長效肌松藥泮庫溴銨長效肌松藥泮庫溴銨時(shí)術(shù)后殘余阻滯（時(shí)術(shù)后殘余阻滯（TOF比比0.70） 是發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但這項(xiàng)研究是發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但這項(xiàng)研究沒有沒有 發(fā)現(xiàn)與中效藥物（阿曲庫銨和維庫溴銨）之間的這種關(guān)系發(fā)現(xiàn)與中效藥物（阿曲庫銨和維庫溴銨）之間的這種關(guān)系。 Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2. 中效肌松藥中效肌松藥無須常規(guī)客觀監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能無須常規(guī)客觀監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能! ! 誤區(qū)二誤區(qū)二 如果術(shù)畢前如果術(shù)畢前1到到4小時(shí)內(nèi)沒有用肌松藥，肌松

12、可小時(shí)內(nèi)沒有用肌松藥，肌松可 以以在手術(shù)結(jié)束時(shí)自然恢復(fù)在手術(shù)結(jié)束時(shí)自然恢復(fù)。 100 80 60 40 20 0 患者比例 10% 37% TOF0.7TOF0.9 患者比例 16% 45% TOF0.7TOF0.9 100 80 60 40 20 0 Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 一項(xiàng)臨床研究（n=526）評(píng)估了中 效NMBD使用單次插管劑量后，到 達(dá)PACU時(shí)，無拮抗的殘余肌松發(fā) 生率。 分組中:最后一次NMBD給藥后超過 2小時(shí)檢查的239例患者中的殘余肌 松發(fā)生率。 誤區(qū)二分析誤區(qū)二分析 不過，有些

13、患者雖然TOF達(dá)0.9以上，仍有明顯 的肌無力，而TOF比0.9-1.0），也需要對(duì)每個(gè)患者 進(jìn)行臨床評(píng)估。 Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 誤區(qū)分析誤區(qū)分析 1，肌松藥的改進(jìn)： 八十年代前，臨床常用的肌松藥主要有； 琥珀膽堿、筒箭毒堿、二甲基筒箭毒堿、三碘季銨酚等 近年來，已陸續(xù)研制出一大批新型肌松藥應(yīng)用于臨床麻醉， 這些新藥都屬非去極化肌松藥； 潘庫溴銨：多撒庫銨、哌庫溴銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫 銨、維庫溴銨、羅庫溴銨 降低殘余肌松風(fēng)險(xiǎn)的方法降低殘余肌松風(fēng)險(xiǎn)的方法 專業(yè)組織應(yīng)制定圍術(shù)期監(jiān)測最佳實(shí)踐的正式培

14、訓(xùn)計(jì)劃和官方指南，但 真正改變麻醉醫(yī)師態(tài)度則必須改良監(jiān)測儀。 監(jiān)測儀必須是麻醉機(jī)的一部分 Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2. 降低殘余肌松風(fēng)險(xiǎn)的方法降低殘余肌松風(fēng)險(xiǎn)的方法 2，提高監(jiān)測和拮抗比例 8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 6226. 肌松監(jiān)測及拮抗藥的重要性 缺乏肌松監(jiān)測及未用拮抗藥是殘余肌松發(fā)生的兩個(gè)獨(dú) 立危險(xiǎn)因素 100 80 60 40 20 0 殘余阻滯的發(fā)生率 62% 100 80 60 40 20 0 使用比例 2% 6% 定量監(jiān)測拮抗劑

15、8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 6226. 肌松監(jiān)測及拮抗藥的重要性 缺乏肌松監(jiān)測及未用拮抗藥是殘余肌松發(fā)生的兩個(gè)獨(dú) 立危險(xiǎn)因素 100 80 60 40 20 0 殘余阻滯的發(fā)生率 3% 隨后的10年里， 恢復(fù)室內(nèi)殘余肌松 從62%降到3% 100 80 60 40 20 0 使用比例 60% 42% 定量監(jiān)測拮抗劑 加速度監(jiān)測從2%到60% 拮抗劑6%到 42% 對(duì)于殘余阻滯的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)主觀評(píng)估和客觀監(jiān)測。 對(duì)于所有術(shù)中使用非去極化肌松藥的患者都應(yīng)推薦常規(guī)使 用抗膽堿酯酶藥，并且加強(qiáng)監(jiān)測 Brull SJ, Murphy GS. Ane

16、sth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 因因 此此 A，肌松監(jiān)測的方法： 理想的評(píng)估神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)程度的臨床檢查不要求患者清醒且配 合，且適用于麻醉蘇醒和氣管拔管前，而且結(jié)果可靠。 主觀評(píng)估肌松方法： 直接測定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌，以及通過測 定呼吸運(yùn)動(dòng)如潮氣量、肺活量、每分鐘通氣量和吸氣產(chǎn)生最大負(fù)壓， 但這些方法的缺點(diǎn)是：受多種因素影響，如全麻深淺；測試要 求病人清醒合作；不能精確定量或定性地評(píng)估肌松藥作用。 客觀監(jiān)測肌松的技術(shù)：肌機(jī)械描記法、肌肉加速度描記法、肌電 描記法、肌音描記法。 降低殘余肌松風(fēng)險(xiǎn)的方法降低殘余肌松風(fēng)險(xiǎn)的方法 B, 常

17、規(guī)拮抗 肌松拮抗藥物的局限性 降低殘余肌松的方法降低殘余肌松的方法 毒扁豆堿 弱拮抗劑 氯化騰喜龍 不可靠，尤其是深度肌松 吡啶斯的明 緩慢而長時(shí)程作用 新斯的明仍然是拮抗主力 新斯的明拮抗作用持續(xù)時(shí)間也有很大差異。 有研究顯示，未使用NMBDs的患者中，使用 2.5mg新斯的明導(dǎo)致強(qiáng)直收縮峰值明顯下降， 并出現(xiàn)持續(xù)20分鐘的強(qiáng)直衰減。 Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010;111(1):129-40. 新斯的明的劣勢新斯的明的劣勢 肌松拮抗劑） Sugammadex通過包裹維庫溴銨和羅庫溴銨分子逆轉(zhuǎn) 其肌松效果 它具有其他肌松藥拮抗劑所不具備的特征:

18、 即可以在給予肌松藥 Sugammadex CI, confidence interval, NEO, neostigmine; TOF, train-of-four. 羅庫溴銨羅庫溴銨 0.6 mg/kg0.6 mg/kg維庫溴銨維庫溴銨 0.1 mg/kg0.1 mg/kg 至至TOF 0.9 Sugammadex 2 mg/kg 95% CI (1.21.5 min) NEO 50 g/kg 95% CI (12.726.4 min) n = 48n = 48n = 45 NEO 50 g/kg 95% CI (12.225.5 min) Sugammadex 2 mg/kg 95% C

19、I (1.93.0 min) n = 48 Data from Aurora trial; Khuenl-Brady KS et al. Anesth Analg. 2010;110:64-73. Sugammadex 和新斯的明比較和新斯的明比較-中度肌松（中度肌松（T2） 1.4 17.6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 平均時(shí)間平均時(shí)間 (分鐘分鐘) 2.13 18.9 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 平均時(shí)間平均時(shí)間 (分鐘分鐘) CI, confidence interval; NEO, neostigmine; TOF, train-

20、of-four. Data from Signal trial. Jones RK et al. Anesthesiology. 2008;109:816-824. n = 37 NEO 70 g/kg 95% CI (35.759.5 min) sugammadex 4 mg/kg 95% CI (2.33.3 min) n = 37 Sugammadex 和新斯的明比較和新斯的明比較-深度肌松（深度肌松（P1-2） 至至TOF 0.9 2.7 49 0 10 20 30 40 50 60 平均時(shí)間平均時(shí)間 (分鐘分鐘) 基于已有的臨床證據(jù)，對(duì)外科患者圍術(shù)期提出以下合理性建議：基于已有的臨床

21、證據(jù)，對(duì)外科患者圍術(shù)期提出以下合理性建議： 1. 1. 規(guī)避殘余肌松總則規(guī)避殘余肌松總則 NMBDs NMBDs 只用于需要的患者，劑量根據(jù)手術(shù)、患者個(gè)體及病只用于需要的患者，劑量根據(jù)手術(shù)、患者個(gè)體及病 情而定；情而定； 應(yīng)避免使用長效應(yīng)避免使用長效 NMBDs ( NMBDs (如如 pancuronium) pancuronium) 。中效。中效NMBDsNMBDs需需 合理使用；合理使用； 臨床檢查肌肉功能（抬頭，咬合、握力、潮氣量等）不是臨床檢查肌肉功能（抬頭，咬合、握力、潮氣量等）不是 可信的肌松恢復(fù)指標(biāo)；可信的肌松恢復(fù)指標(biāo)； 需用客觀肌松監(jiān)測法（定量）來確認(rèn)殘余肌松需用客觀肌松監(jiān)測

22、法（定量）來確認(rèn)殘余肌松 9Anesth Analg 2010;111:129 40 2. 2. 臨床監(jiān)測規(guī)則臨床監(jiān)測規(guī)則 使用客觀監(jiān)測法（定量）；使用客觀監(jiān)測法（定量）； 外周神經(jīng)刺激器的輸出電流至少是外周神經(jīng)刺激器的輸出電流至少是30 mA30 mA； 應(yīng)考慮外周?。粗竷?nèi)收?。┖椭行募。ㄑ圯喸鸭?、皺應(yīng)考慮外周?。粗竷?nèi)收?。┖椭行募。ㄑ圯喸鸭?、皺 眉?。┦遣灰粯拥?；眉?。┦遣灰粯拥?； 抗膽堿酯酶的拮抗需在初步恢復(fù)后抗膽堿酯酶的拮抗需在初步恢復(fù)后(TOF (TOF 計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)4 4）使用，）使用， 這條不適用于這條不適用于sugammadexsugammadex； 拔管時(shí)機(jī)需根據(jù)定量監(jiān)測（拔

23、管時(shí)機(jī)需根據(jù)定量監(jiān)測（TOF0.9 TOF0.9 或或 DBS3,30.9 DBS3,30.9） 9Anesth Analg 2010;111:129 40 3. 3. 抗膽堿酯酶拮抗劑使用規(guī)則抗膽堿酯酶拮抗劑使用規(guī)則 麻醉不增強(qiáng)肌松藥作用（如全靜脈注射麻醉）麻醉不增強(qiáng)肌松藥作用（如全靜脈注射麻醉） ，使用抗膽堿酯酶拮抗劑前，使用抗膽堿酯酶拮抗劑前TOF TOF 計(jì)數(shù)應(yīng)為計(jì)數(shù)應(yīng)為2 2； 有增強(qiáng)肌松藥的作用時(shí)有增強(qiáng)肌松藥的作用時(shí)( (如吸入麻醉如吸入麻醉),),在使用抗在使用抗 膽堿酯酶拮抗劑前膽堿酯酶拮抗劑前TOF TOF 計(jì)數(shù)應(yīng)為計(jì)數(shù)應(yīng)為4 4； 如果恢復(fù)到如果恢復(fù)到MMG MMG （定量）提示（定量）提示TO