胃部腫瘤課件

1、愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤1 胃 癌 Gastric Cancer 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤2 概概 述述 胃部腫瘤，不論良性或惡性，大多胃部腫瘤，不論良性或惡性，大多 源于上皮。在惡性腫瘤中，大部分源于上皮。在惡性腫瘤中，大部分 是腺癌是腺癌(adenocarcinoma)(adenocarcinoma)，即通常所稱的，即通常所稱的 胃癌胃癌(gastric cancer)(gastric cancer) 定定 義義 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤3 概概 述述 l最常見的消化道惡性腫瘤最常見的消化道惡性腫瘤 l世界上第二位高發(fā)的惡性腫瘤世

2、界上第二位高發(fā)的惡性腫瘤 l 死亡率僅次于肺癌，預(yù)計會越來越高死亡率僅次于肺癌，預(yù)計會越來越高 l 在大多數(shù)發(fā)達國家在大多數(shù)發(fā)達國家5 5年生存率僅年生存率僅10 10 l 男女比例男女比例 2 23 3 1 1 l 多發(fā)生于多發(fā)生于40406060歲之間歲之間 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤4 Davis GR. Neoplasms of the stomach. 1993 (平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤) (類癌類癌) (脂肪肉瘤脂肪肉瘤) 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤5 流行病學(xué)流行病學(xué) 上海地區(qū)胃癌發(fā)生率變遷圖上海地區(qū)胃癌發(fā)生率變遷圖 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集

3、編目/ 胃部腫瘤6 流行病學(xué)流行病學(xué) 亞洲國家每亞洲國家每1010萬人中胃癌發(fā)生率萬人中胃癌發(fā)生率 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤7 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 病因尚未完全闡明，但是多因素的：病因尚未完全闡明，但是多因素的： 幽門螺桿菌感染與胃癌幽門螺桿菌感染與胃癌 環(huán)境因素環(huán)境因素 遺傳因素遺傳因素 胃癌的癌前變化胃癌的癌前變化 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤8 胃癌發(fā)生率與胃癌發(fā)生率與Hp感染率相關(guān)感染率相關(guān) ALAlgiers; COCopenhagen; FLFlorence; GAGaia; GHGhent; ICIceland; LJLjubljan

4、a; MSMinneapolis-St. Paul; MYMiyagi; OXOxford; STStoke. 男性男性 女性女性 人群幽門螺桿菌感染率人群幽門螺桿菌感染率 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤9 胃癌發(fā)生率與胃癌發(fā)生率與HpHp感染率相關(guān)感染率相關(guān) 病例數(shù)病例數(shù)對照組對照組隨訪期隨訪期 （年）（年） 危險度危險度 （比數(shù)比）（比數(shù)比） 95%CI Forman291166.02.81.08.0 Nomura10910913.06.02.117.3 Parsonnet10810814.23.61.87.3 胃癌診斷前年間胃癌診斷前年間Hp血清學(xué)陽性率血清學(xué)陽性率 3 6

5、 倍倍 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤10 胃癌發(fā)生與胃癌發(fā)生與Hp相關(guān)相關(guān) 1246 1246例例HpHp陽性者陽性者 中中3636例發(fā)生胃癌例發(fā)生胃癌 （2.92.9） 280例例Hp陰性陰性 者中無者中無1例發(fā)例發(fā) 生胃癌生胃癌 1526 1526例患者每例患者每3 3年進行一次內(nèi)鏡檢查，年進行一次內(nèi)鏡檢查， 平均隨訪期為平均隨訪期為7.87.8年，通過組織學(xué)和血年，通過組織學(xué)和血 清學(xué)試驗診斷幽門螺桿菌清學(xué)試驗診斷幽門螺桿菌 275例例DU患患 者中無者中無1例發(fā)例發(fā) 生胃癌生胃癌 胃體胃炎胃體胃炎OROR 值值34.534.5 腸化生腸化生OR 值值6.4 嚴(yán)重萎縮嚴(yán)重

6、萎縮OR 值值4.9 Uemura N, et al. N Engl J Med, 2001, 345: 784-789 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤11 HpHp感染是一已確立的非賁門部胃癌的致病因子。雖感染是一已確立的非賁門部胃癌的致病因子。雖 然然HpHp感染與絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生有關(guān)，但感染與絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生有關(guān)，但HpHp感染者感染者 中僅少數(shù)人發(fā)生胃癌中僅少數(shù)人發(fā)生胃癌 目前對無癥狀的普通人群不應(yīng)進行目前對無癥狀的普通人群不應(yīng)進行HpHp感染的普查感染的普查 幽門螺桿菌感染與胃癌幽門螺桿菌感染與胃癌 Maastricht-2共識共識 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目

7、/ 胃部腫瘤12 急性急性 胃炎胃炎 慢慢 性性 胃胃 炎炎 環(huán)境、遺環(huán)境、遺 傳因素傳因素 胃竇胃竇 為主為主 胃炎胃炎 多灶性多灶性 萎縮性萎縮性 胃炎胃炎 胃胃 癌癌 胃胃 潰潰 瘍瘍 淋淋 巴巴 瘤瘤 淋巴淋巴瘤瘤 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍 ? ? 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤13 急性急性 HpHp感染感染 慢性慢性HpHp 感感 染染 非萎縮性全胃炎非萎縮性全胃炎 胃體為主胃體為主 萎縮性胃炎萎縮性胃炎 胃竇為主胃竇為主 胃炎胃炎 腸化腸化 異型增生異型增生 胃癌胃癌 胃潰瘍胃潰瘍 無癥狀無癥狀 HpHp感染感染 MALTMALT 淋巴瘤淋巴瘤 十二指腸潰瘍十二指腸

8、潰瘍 幽門螺桿菌幽門螺桿菌 （HpHp） 正常胃粘膜正常胃粘膜 兒童兒童 低胃酸低胃酸 高胃酸高胃酸 成人成人- 老年老年 Suerbaum S, N Engl J Med 2002;347:1175-86 ? 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤14 遺傳易感性遺傳易感性 Hp感染時有發(fā)生胃癌傾向的患者可能具有低酸分泌的感染時有發(fā)生胃癌傾向的患者可能具有低酸分泌的 遺傳易感性遺傳易感性 Hp感染促使白介素感染促使白介素-1（IL-1，一種炎性細胞因子）在，一種炎性細胞因子）在 胃內(nèi)釋放胃內(nèi)釋放 IL-1 強烈抑制胃酸分泌，其抑酸作用強于質(zhì)子泵抑制強烈抑制胃酸分泌，其抑酸作用強于質(zhì)子泵

9、抑制 劑劑100倍倍 IL-1基因簇位于基因簇位于2號染色體長臂上并具有多態(tài)性，其中號染色體長臂上并具有多態(tài)性，其中 某些基因型（某些基因型（DNA3 區(qū)和區(qū)和5 區(qū)發(fā)生某些突變及具有能增區(qū)發(fā)生某些突變及具有能增 強強IL-1 表達的表達的IL-1RN）患者發(fā)生胃癌的相對危險度）患者發(fā)生胃癌的相對危險度 OR值為值為7.5和和2.1 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤15 幽門螺桿菌感染致萎縮和腸化生幽門螺桿菌感染致萎縮和腸化生 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染 細胞損傷細胞損傷炎癥炎癥凋亡凋亡 上皮損傷上皮損傷 增生增生 非萎縮非萎縮 性胃炎性胃炎 通過纖維化和通過纖維化和/ 或腸化生

10、修復(fù)或腸化生修復(fù) 多灶萎縮性胃炎多灶萎縮性胃炎 腸型胃腺癌腸型胃腺癌 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤16 胃粘膜上皮細胞增殖胃粘膜上皮細胞增殖 胃黏膜上皮細胞凋亡胃黏膜上皮細胞凋亡 基因突變基因突變 DNADNA錯配修復(fù)基因突變錯配修復(fù)基因突變抑癌基因失活抑癌基因失活癌基因激活癌基因激活 細胞異型性增加細胞異型性增加 胃癌胃癌 氧自由基氧自由基 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤17 前瞻性流行病學(xué)研究：危險性增加前瞻性流行病學(xué)研究：危險性增加 倍倍 CorreaCorrea假說假說: :淺表性胃炎淺表性胃炎 萎縮性胃炎萎縮性胃炎 腸化腸化 異型增生異型增生 胃癌演變，

11、胃癌演變，HpHp感染是慢性胃炎感染是慢性胃炎 的主要病因的主要病因 來自蒙古沙鼠模型的直接證據(jù)來自蒙古沙鼠模型的直接證據(jù) 19941994年年 WHOWHO屬下的屬下的 國際癌腫研究機構(gòu)國際癌腫研究機構(gòu) 將幽門螺桿菌列為誘發(fā)人類胃癌的將幽門螺桿菌列為誘發(fā)人類胃癌的 類類( (肯定的肯定的) )致癌原致癌原 (Class I Carcinogen)(Class I Carcinogen) 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤18 僅用幽門螺桿菌感染蒙古僅用幽門螺桿菌感染蒙古 沙鼠；沙鼠； 感染感染2626周時出現(xiàn)嚴(yán)重的活周時出現(xiàn)嚴(yán)重的活 動性胃炎、潰瘍和腸化；動性胃炎、潰瘍和腸化； 6

12、262周時周時37%37%的沙鼠發(fā)生胃的沙鼠發(fā)生胃 腺癌。腺癌。 19981998年日本學(xué)者在幽門螺桿菌感染的年日本學(xué)者在幽門螺桿菌感染的 蒙古沙鼠中誘發(fā)出胃癌蒙古沙鼠中誘發(fā)出胃癌 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤19 蒙古沙鼠動物模型干預(yù)試驗蒙古沙鼠動物模型干預(yù)試驗 （根除時間）（根除時間）75周時胃癌發(fā)生率周時胃癌發(fā)生率 MNU+Hp根除根除(15周周) 6.7% MNU+Hp根除根除(35周周) 27.3% MNU+Hp根除根除(55周周) 38.2% MNU+Hp 56.3% MNU 6.3% Hp 0.0% 對照組對照組 0.0% Nozaki K. Cancer Sci

13、, 2003, 93(3): 235239. 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤20 毒力基因（毒力基因（cag A、vac A亞型、亞型、cag 致病島等）致病島等） 遺傳因素遺傳因素: HLA 白介素白介素-1基因多態(tài)性基因多態(tài)性 高鹽飲食高鹽飲食 硝酸鹽、亞硝酸鹽攝入增多硝酸鹽、亞硝酸鹽攝入增多 新鮮蔬菜水果攝入減少新鮮蔬菜水果攝入減少 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤21 癌前變化癌前變化 1978 1978年年WHOWHO專家會議將胃癌的癌前變化分為癌前病變和癌前狀態(tài)兩專家會議將胃癌的癌前變化分為癌前病變和癌前狀態(tài)兩 類：類： 癌前病變指一類易發(fā)生癌變的胃粘膜病

14、理組織學(xué)變化，即異型增癌前病變指一類易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)變化，即異型增 生生 癌前狀態(tài)指一些發(fā)生胃癌危險性明顯增加的臨床情況，包括：癌前狀態(tài)指一些發(fā)生胃癌危險性明顯增加的臨床情況，包括： 萎縮性胃炎（伴或不伴有腸化和惡性貧血，萎縮性胃炎（伴或不伴有腸化和惡性貧血，0.5%0.5%1%1%）胃腺瘤胃腺瘤 性息肉（性息肉（40%40%70%70%，2cm2cm者更易）者更易）殘胃（年以上）殘胃（年以上）胃胃 潰瘍（潰瘍（1%1%3%3%）巨大肥厚性胃炎（巨大肥厚性胃炎（10%10%13%13%） 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤22 病理病理 一、分期一、分期 早期胃癌的癌組織

15、局限于黏膜和黏膜下層，而早期胃癌的癌組織局限于黏膜和黏膜下層，而 不論有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不論有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 進展期胃癌深度超過黏膜下層，其中侵入肌層進展期胃癌深度超過黏膜下層，其中侵入肌層 者稱中期，侵及漿膜或漿膜外組織者稱為晚期者稱中期，侵及漿膜或漿膜外組織者稱為晚期 侵及黏膜下層者中侵及黏膜下層者中11%11% 40%40% 有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤23 病理病理 二、形態(tài)學(xué)分類二、形態(tài)學(xué)分類 ( (一一) ) 早期胃癌：息肉樣型早期胃癌：息肉樣型(I(I型型) )、淺表型（、淺表型（IIII型，再型，再 分成分成IIaIIa、II

16、bIIb、IIcIIc）和潰瘍型）和潰瘍型(III(III型型) ) 。病灶直徑。病灶直徑 1cm1cm者稱為小胃癌，者稱為小胃癌，0.5cm0.5cm者稱為微小胃癌。者稱為微小胃癌。 ( (二二) ) 進展期胃癌多采用進展期胃癌多采用BorrmannBorrmann氏分型，分成隆起型氏分型，分成隆起型 (I (I 型型) )、潰瘍型（、潰瘍型（II II 型）、浸潤潰瘍型（型）、浸潤潰瘍型（III III 型）和型）和 彌漫浸潤型（彌漫浸潤型（VIVI型）。彌漫浸潤累及胃大部或全胃時型）。彌漫浸潤累及胃大部或全胃時 稱皮革胃稱皮革胃 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤24 皮革胃皮

17、革胃（linitis plastica） 2003 Science Press Internet Services Characteristics of gross pathology 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤25 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤26 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤27 早期胃癌早期胃癌(黏膜下層黏膜下層,型型) 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤28 同一病人同一病人: 黏膜皺襞糾集黏膜皺襞糾集 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤29 型（息肉型）型（息肉型）型（潰瘍型）型（潰瘍型）型（潰瘍浸潤型）型（潰瘍浸

18、潤型） 型（彌漫浸潤型）型（彌漫浸潤型） 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤30 病病 理理 三、組織學(xué)分類三、組織學(xué)分類 以腺癌（管狀腺癌、黏液腺癌）為主，其他還有髓質(zhì)癌、鱗癌、以腺癌（管狀腺癌、黏液腺癌）為主，其他還有髓質(zhì)癌、鱗癌、 肝癌樣胃癌、彌散型胃癌等肝癌樣胃癌、彌散型胃癌等 按胃癌起源，按胃癌起源，LaurenLauren將之分成腸型（源于腸化生黏膜）和彌散型將之分成腸型（源于腸化生黏膜）和彌散型 （源于黏膜上皮細胞）（源于黏膜上皮細胞） 按胃癌生長方式，按胃癌生長方式，Ming Ming 將之分成膨脹型和浸潤型將之分成膨脹型和浸潤型 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/

19、胃部腫瘤31 高分化乳頭狀管狀腺癌高分化乳頭狀管狀腺癌 中高分化管狀腺癌中高分化管狀腺癌 印戒細胞癌印戒細胞癌 黏液腺癌黏液腺癌 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤32 病病 理理 四、轉(zhuǎn)移四、轉(zhuǎn)移 直接蔓延直接蔓延 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最常見的轉(zhuǎn)移形式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最常見的轉(zhuǎn)移形式（Virchow淋巴結(jié)）淋巴結(jié)） 血行播散：肝、腹膜、肺、腎上腺、腎、腦、卵巢血行播散：肝、腹膜、肺、腎上腺、腎、腦、卵巢 腹腔內(nèi)種植：癌細胞從漿膜層脫落入腹腔種植于腹腹腔內(nèi)種植：癌細胞從漿膜層脫落入腹腔種植于腹 膜、腸壁和盆腔膜、腸壁和盆腔（Blumers shelf MMC 10mg/m2, 靜注，d1; AD

20、M 30mg /m2 , 靜注， d1、29。每2個月1次。 2060 FAMe -C FAM中MMC用Me-CCNU替代, 125mg/ m2, d1天。 每2個月1次 2060 EAP VP16 120mg /m2，靜滴，d46；ADM 20mg /m2 , 靜注，d1、7；Cis-PPD 40mg /m2，靜滴，d2、8。 4周1次，最多6療程。 4060 CF/5 -Fu CF 200-300mg靜滴1小時；5-Fu 1000mg，靜滴 14小時。每天1次，連用5天，34周重復(fù)。 3050 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤60 治治 療療 對早期胃癌患者在術(shù)后進行抗對早期胃癌患者在術(shù)后進行抗Hp治療治療 中藥、放療及生物治療作為輔助治療中藥、放療及生物治療作為輔助治療 基因治療將有可能成為胃癌治療新途徑基因治療將有可能成為胃癌治療新途徑 其他治療其他治療 愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目愛醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 胃部腫瘤61 預(yù)預(yù) 后后 腫瘤浸潤深度腫瘤浸潤深度 術(shù)后術(shù)后5年生存率年生存率 累及黏膜層累及黏膜層 90%95% 累及黏膜下層累及黏膜下層 80% 侵及肌層侵及肌層 60%70% 深達漿膜層深達漿膜層