2019中國高血壓防治指引

1、2019中國高血壓防治指南 84698.咼血壓基本定義咼血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升咼為特征的進行性心血管損害的疾病；是最常見的慢性?。皇切哪X血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量， 血壓140和/或 90mmHg， 可考慮診為高血壓。初診高血壓的檢查評估（1）（一）病史采集 病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用 個人史： 生活方式（飲食， 酒，煙）體力活動， 女性避孕藥 既往 史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、 糖尿病、痛風、血 脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史 家族史：高血壓、 糖尿病、 冠心病、 腦卒中、 及其發(fā)病年齡 社會 心理因素：家庭、

2、工作、個人心理、 文化程度 （二）體格檢查 年 齡、性別 測血壓，老年人坐立位 測身高體重，腰圍 心 率、心律、大動脈搏動、 血管雜音（三）實驗室檢查1基本要 求：尿常規(guī)、 血鉀、 血紅蛋白2常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，眼底， 超聲心動圖3必要時檢查：頸動脈超聲、 尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV （四）靶器官損害表現(xiàn)、臟：心悸、 胸痛、心雜音、 下肢腫腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運動異常腎臟：多尿、 血尿、泡沫尿、 腹部腫塊周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動脈排除繼發(fā)性高血壓 （繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的 5-10%）常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)

3、性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲； 高血壓程度嚴重（達3級以上）； 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹， 周期性發(fā)作，或低血鉀； 夜尿增 多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、 心悸、皮膚蒼白及多汗等； 下肢血壓明顯 低于上肢， 雙側上肢血壓相差20mmHg以上； 降壓效果差， 不 易控制。血壓水平的定義和分級 級 別 正常血壓 正常 高值 高血壓 1級高血壓（輕度） 140159 2級高血壓（中度） 160179 3級高血壓（重度）180單純收縮期高血壓140收縮 壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）12

4、0 和 80 120139 和/或 140 和/或 和/或 和/或 和/或 和8089 909099 100109 11090按患者的心血管危險絕對水平分層其它危險因素 和病史 血壓（mmHg） 1級高血壓 SBP140159或 DBP9099 2級高血壓 SBP160179或 BP100109 3級高血壓 SBP180或DBP110 I無其它危險因素 低 危中危高危II 12個危險因素中危中危高危皿3個危險因 素 ？ ？賊？ ? 琰茞 ? ? log? ? 琰茞 ? ? log? ? 琰茞 ?靶器官損害并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高高血壓患者危險分層

5、的評估指標（1）詢問病史和簡單體檢：測量血壓，分為1、2、3級肥胖：BMI28Kg/m2 或 WC男90cm， 女85cm 性別， 年齡 正在吸煙 已知血脂異常缺乏體力活動早發(fā)心血管病家族史腦血管病病史心臟病病史周圍血管病腎臟病 糖尿病實驗室檢查空腹血糖7.0mmol/L 心電圖（左室肥厚）血肌酐：男 115umol/L （ 1.3mg/dL）;女 107 umol/L （ 1.2mg/dL）尿蛋白 一 尿微量白蛋白30mg/24h ,或白蛋白/肌酐比：空 腹血脂：TC5.7mmol/L , LDL-L3.6mmol/L ; HDL-C v 1.0mmol/L ;TG1.7mmol/ +眼底+

6、 X線胸片 +超聲（頸動脈內膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚）動脈僵硬度（PWV12m/s )其它必要檢查注:選擇性檢查項目； ：應當檢查項目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查 第三節(jié) 高血壓治療 (一) 高血壓非 藥物治療 1 堅持預防為主 2 非藥物治療有輕度降壓作用 3 具體 內容：合理膳食限鹽少脂 適量運動控制體重戒煙限酒心理平衡基本要求常規(guī)要求 基本要求常規(guī)要求 非藥物療法內容和目標：內 容 減少鈉鹽攝入 合理飲食 規(guī)律運動 控制體重 戒煙 限酒 心理平衡 (二) 高血壓藥物治療 高血壓藥物治療的原則： 小劑量開始 多數(shù)終身治療、 避免頻繁換藥 合理聯(lián)合、 兼顧 合并癥 24 小時平穩(wěn)降壓

7、， 盡量用長效藥 個體化治療 常用降壓藥 的種類：鈣拮抗劑 血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI) 血管緊張素 II 受體拮抗劑 (ARB) 利尿藥 受體阻滯劑 低劑量復方制劑 目 標 每人每日食鹽小于 6 克； 減少膳食脂肪； 適量蔬菜水果每日 1 斤； 每周 35 次中量運動； BMI24kg/m2 ； 腰圍男 90cm； 女85cm ； 堅決戒煙； 不提倡飲白酒； 如飲酒， 則每日白酒小于 1兩; 葡萄酒小于 2 兩； 啤酒小于 5 兩； 調節(jié)情緒， 緩解壓力聯(lián)合用藥方式：采取各藥的按需劑量配比處方， 其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要 調整品種和劑量 采用固定配比復方， 其優(yōu)點是方便， 有利于提高

8、 病人的依從性。傳統(tǒng)復方制劑：復降片、 降壓 0 號、 珍菊片 臨床試驗證實的降壓藥組合： 試驗 組合 藥物 ASCOT: CCB+ACEI 氨氯地平 +培哚普利 ACOMPLISH: ACEI+CC職那普禾U +氨氯地平 FEVERCCB+D 非洛地平 +氫氯噻嗪 ADVANCE：ACEI+D培哚普利+吲噠帕胺CHIEF:CCB+ARB 氨氯地平 +替米沙坦基層小劑量兩種藥聯(lián)合方 案 （ 范 例 ） 價 格 低 廉 藥 物 的 組 合 方 案 價格中上藥物的組合方案 C+D 方案：尼群地平 +氫氯噻嗪； 硝苯地平 +氫氯噻嗪氨氯地平 +復方阿米洛利； 非洛地平 +氫氯噻嗪； A+C 或 卡托

9、普利 +尼 群地平； 尼群地平 +依那普利；氨氯地平 +替米沙坦；氨氯地平 +培哚普利； C+A 方案：硝苯地平 +卡托普利； 依那普利 +硝苯地平； 非洛地平 + 卡托普利； 貝那普利 +氨氯地平；拉西地平 +依那普利；纈沙坦 +氨氯地平；左旋氨氯地平 +氯沙坦； 氨氯地平 +依那普利；C+B 方案：尼群地平 +阿替洛爾； 硝苯地平 +美托洛爾氨氯地平 +比索洛爾；非洛地平 +美托洛爾；A+D 或吲達帕胺 +卡托普利； 卡托普利 +氫氯噻嗪氯沙坦 +氫氯噻嗪；貝那普利 +氫氯噻嗪 D+A 方案：纈沙坦 +氫氯噻嗪；厄貝沙坦 +氫氯噻嗪吲達帕胺 +依那普利吲達帕胺 +替米沙坦； 注：A：ACE

10、I 或 ARB； B：小劑量 阻滯劑； C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類） ； D：小劑量利尿劑； ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑； ARB：血管緊張素II受體拮抗劑； 此表7僅為范例，其它 合理 組合方案仍可使用。常用降壓藥種類： 常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（ CCB）， 血管緊張素轉換酶抑制劑（ ACEI）。血管緊張素 I 受體拮抗劑（ ARB）， 利尿劑（噻嗪類）、 阻滯 劑。 以上 5 類降壓藥及固定低劑量復方制劑均可作為高血壓初 始或維持治療的選擇藥物。此外還有 受體阻滯劑和其它降壓藥 根據(jù)國家基本藥制度， 基層降壓藥選擇應考慮安全有效， 使用方便， 價格合理， 可利用的原則， 降壓藥選擇：

11、 醫(yī)生應對每一患者進行個體化治療， 根據(jù) 具體情況選 擇藥。 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應癥， 根 治療中隨訪病 人， 了解降壓效果和 不良反應。 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓 藥種類更重要。 據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物； （二氫吡啶） 鈣拮 抗劑（ CCB）： CCB 無絕對禁忌癥， 降壓作用強， 對糖脂代謝無不良影響； 我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多， 證實可降低腦卒中事件 適合大 多數(shù)類型高血壓， 尤對老年， 單純收縮期高血壓， 穩(wěn)定心絞痛， 冠 狀或頸動脈粥樣硬化， 周圍血管病適合。 可單用或與其它 4 種藥合用， 慎用于心衰， 心動過速； 不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。

12、少數(shù)人可有頭痛， 踝部水腫， 牙齦增生 血管緊張素轉換 酶抑制劑（ ACEI）： 降壓作用明確， 保護靶器官證據(jù)多， 對糖脂代謝無不良影 響 適用于 1-2 級高血壓， 尤對伴心衰， 心梗后， 心功能不全， 糖尿病腎病， 非糖尿病腎病， 代謝綜合癥， 蛋白尿/ 微蛋白尿有益?？膳c小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。 對雙腎動脈狹窄， 高血鉀， 妊娠者禁用 可有咳嗽， 血 肌酐升高， 偶見血管神經(jīng)水腫 血管緊張素受體拮抗劑（ ARB）：降壓作用明確， 保護靶器官作用確切， 對糖脂代謝無不良 影響。 適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰， 房顫預防， 糖尿病腎病， 代謝綜合征， 蛋白尿，

13、微蛋白尿有益） 可與小劑 量噻嗪利尿劑， 二氫吡啶類鈣拮抗劑合用 禁用于雙腎動脈狹窄， 高血鉀， 妊娠 注意血肌酐及血鉀， 偶見血管神經(jīng)水腫 利尿劑（噻嗪類）：降壓作用明確 小劑量噻嗪類利尿劑適用于 1 級高血 壓， 常規(guī)量適用于 1-2 級高血壓或腦卒中二級預防， 難治性高血 壓基礎治療藥。 尤對老年高血壓， 心衰者有益 與 ACEI/ARB、 鈣拮抗 劑合用； 與 阻滯劑合用注意糖脂代謝 噻嗪類利尿劑禁用于痛風； 慎用于糖脂代謝異常者 大劑量對血鉀， 尿酸及糖代謝可能有一定 影響。注意檢查血鉀， 血糖及尿酸水平 受體阻滯劑：降壓作用明確 小劑量適用于伴心梗后， 冠心病心絞痛， 心率快的 1

14、2 級高血壓； 慢性心衰 對心血管高?；颊叩拟烙?預防作用 可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用 禁用于哮喘， 慢阻肺， 傳導阻滯； 慎用于運動員， 糖耐量異常者 可有支氣管痙攣， 心 動過緩等副作用； 長期用注意糖脂水平 受體阻滯劑：適用于高血壓伴前列腺增生； 開始用藥在睡前 也用于難 治性高血壓 禁用于體位性低血壓， 心力衰竭 使用前、 中測坐 立位血壓， 常見副作用是體位性血壓。固定復方制劑： 為常用一類高血壓治療藥， 可用于 1-2 級高 血壓。 優(yōu)點是使用方便， 改善治療依從性 缺點是不易調整劑 量 注 意 相 應 組 成 成 份 的 禁 忌 癥 及 不 良 反 應 表 8 基層高血壓降壓藥

15、物選用參考方案 （范例 1） 1 級高血壓：（低危 ） 第一套選用方案 尼群地平 10mg， 每日 2 次 依那普利10mg,每日1次 硝苯地平1020mg,每日23 次復方降壓片12片，每日23次珍菊降壓片12 片， 每日 23 次 卡托普利 12.525mgmg， 每 23 次； 降壓 0 號 1 片， 每日 1 次； 氫氯噻嗪 12.5mg， 每早 1 次； 吲達帕胺 1.252.5mg 每日 1 次； 美托洛爾 12.525mg,每日12次； （11）復方卡托普利12片，每日2 次； 適用低收入患者第二套選用方案 氨氯地平 2.55mg， 每早 1 次 非洛地平緩釋片 5 mg， 每

16、早 1 次 貝那普利 1020mg， 每日 12 次 拉西地平 4mg， 每日 1 次 硝苯地平緩釋片 20mg 每日 12 次 氯 沙坦 50100mg， 每日 1 次 纈沙坦 80160mg， 每日 1 次 替米沙坦 4080mg， 每日 1 次 比索洛爾 2.55mg， 每 日 1 次 左旋氨氯地平 2.5mg， 每早 1 次 1 硝苯地平控 釋片 30mg， 每日 1 次 基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2） 2 級高血壓：（中危）第一套選用方案 尼群地平1020mg ,每日2次； 依那普利 20mg， 每日 2 次； 氨氯地平 5mg， 每 早 1 次； 非洛地平緩釋 510 m

17、g， 每早 1 次； 拉西 地平4mg+美托洛爾12.525mg ,每日1次 左旋氨氯地平 2.55mg，每早1次； 氨氯地平2.55mg+復方阿米洛利半片， 每早 1 次 降壓 0 號 1 2 片， 每日 1 次； 尼群地平 20mg +卡托普利 25mg 每日 12 次 貝那普利 20mg， 每日 12次； 氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg,每早1次硝 苯地平緩釋片20mg, 每日2次； 纈沙坦80mg+氫氯噻嗪 12.5mg， 每早 1 次 替米沙坦 80mg,， 每日 1 次； 厄貝 沙坦150 mg+氫氯噻嗪12.5mg ,每早1次 纈沙坦160 mg, 每早1次；左旋氨氯地平5

18、mg+卡托普利25mg,每日1次 （11）氯沙坦100mg,每日1次； （11）比索洛爾2.5mg+氨氯地平 5mg,每早1次（12）拉西地平48mg,每日1次；（12）培哚 普利4mg+吲達帕胺1.25mg 每早1次（13）硝苯地平控釋 30 60mg,每日1次； （13）纈沙坦80mg+氨氯地平5mg ,每早1 次圍比索洛爾2.55mg,每早1次（14）非洛地平緩釋片 5mg+依那普利10mg, 每日1次第二套選用方案 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg,每早1次 非洛地平緩釋 5mg +氫氯噻嗪 12.5mg 每日 1 次 貝那普 利10mg+氫氯噻嗪12.5mg ,每早1次 基層高

19、血壓降壓藥物選用參考方案（范例 3） 3 級高血壓：（高危） 第一套選用方案 氨氯地平 5mg +替米沙坦 80mg， 每早1次；非洛地平緩釋片510mg+美托洛爾12.5mg ,每早1次貝那普利10mg+氨氯地平5mg,每日1次；纈 沙坦160mg+氨氯地平5 mg , 每日1次非洛地平緩釋片510mg+氫氯噻嗪12.5mg，每日1次； 4mg， 每早1次 硝苯地平控釋片 30mg+依那普利10mg，每日1 次 ； 比 索 洛 爾 5mg+ 氨 氯 地 平 5mg ， 每 日 1 次第二套選用方案 氨氯地平 5mg +培哚普利 氨氯地平 5mg+復方阿米洛利1片，每早1次； 左旋氨氯地平5mg+氫