骨蝕(股骨頭壞死)中醫(yī)治療方案

1、如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!骨蝕（股骨頭壞死）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準：參照中藥新藥臨床研究指導原則修訂版（2002年版）（1）早期有跛行，髖膝酸痛，僵硬感，活動時痛，休息后好轉(zhuǎn)。（2）髖部活動受限，最早為旋轉(zhuǎn)受限，以后涉及屈曲、外展和內(nèi)收，患肢肌肉萎縮。（3）后期呈屈曲內(nèi)收畸形。（4）X線片示骨壞死改變。2.西醫(yī)診斷標準（參照2007年中華醫(yī)學會骨科分會制定的股骨頭壞死診斷與治療的專家建議）（1）主要標準臨床癥狀、體征和病史：髖關(guān)節(jié)痛，以腹股溝和臀部、大腿為主，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限且內(nèi)旋時疼痛加重，有髖部外傷史、應用皮質(zhì)類固醇史及酗酒史。1 / 21如果

2、您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!X線改變：a. 股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；b. 股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；c. 軟骨下骨有透光帶（新月征陽性、軟骨下骨折）。X線攝片為雙髖后前位（正位）和蛙式位。核素骨掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。股骨頭MRI T1加權(quán)像顯示帶狀低信號影（帶狀類型）或T2加權(quán)像顯示雙線征。建議同時行Tl及T2加權(quán)序列，對可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常規(guī)應用冠狀位與橫斷位成像，為更精確估計壞死體積及更清晰顯示病灶，可另加矢狀位成像。骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。（2）次要標準X線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)

3、囊性變或斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁。核素骨掃描示股骨頭內(nèi)冷區(qū)或熱區(qū)。股骨頭MRI示等質(zhì)或異質(zhì)低信號強度，伴T1加權(quán)像的帶狀改變。兩個或以上主要標準陽性，即可診斷為0NFH。一個主要標準陽性或三個次要標準陽性，其中至少包括一個X線片陽性改變，即可診斷為股骨頭可能壞死。3 / 21如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!（二）疾病分期采用1993年國際骨循環(huán)研究會（AssocIatIon Research CIrculatIon Osseous，ARCO）提出的國際分期標準。股骨頭壞死的ARCO分期0期 骨活檢證實為骨壞死，其他檢查正常。I期 ECT或MRI確診，X線片、CT表現(xiàn)正常。依MRI

4、所見，股骨頭受累區(qū)分。I-A 股骨頭受累30。期 X線片表現(xiàn)異常（股骨頭斑點狀改變、骨硬化、囊性變、骨質(zhì)稀少），在X線平片及CT上無股骨頭塌陷表現(xiàn)，髖臼無改變，依據(jù)股骨頭受累區(qū)分：-A 股骨頭受累30。期 X線片上出現(xiàn)新月征，根據(jù)正、側(cè)位X線片上新月征累及股骨頭的范圍。-A 股骨頭塌陷2mm或新月征4mm或新月征30。期 X線片表現(xiàn)為股骨頭扁平、關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼也顯示有骨硬化、囊性變及邊緣骨贅等變化。（三）分型采用2001年日本厚生省骨壞死研究會（Japanese InvestIgatIon CommIttee，JIC）修訂的股骨頭壞死的分型標準（見下圖）。5 / 21如果您需要使用本文檔，

5、請點擊下載按鈕下載!分型體系由四種類型組成（A，B，C1，和 C2），以股骨頭MRI T1加權(quán)的正中冠狀位面和前后位X線圖像為分型依據(jù)。A型指壞死區(qū)占據(jù)小于或等于1/3內(nèi)側(cè)負重面；B型指壞死區(qū)占據(jù)小于或等于2/3內(nèi)側(cè)負重面；C型指壞死區(qū)占據(jù)超過2/3內(nèi)側(cè)負重面，然而C2型壞死區(qū)域向外延伸超過了髖臼的外緣，C1型沒有。負重面是髖臼外緣和淚點連線中點垂線以外的區(qū)域。（四）證候診斷1血瘀氣滯證：髖部疼痛，夜間痛劇，刺痛不移，關(guān)節(jié)屈伸不利，舌質(zhì)暗或有瘀點，苔黃，脈弦或沉澀。2腎虛血瘀證：髖痛隱隱，綿綿不休，關(guān)節(jié)強硬，伴心煩失眠，口渴咽干，面色潮紅，舌質(zhì)紅，苔燥黃或黃膩，脈細數(shù)。3痰瘀蘊結(jié)證：髖部沉重疼

6、痛，痛處不移，關(guān)節(jié)漫腫，屈伸不利，肌膚麻木，形體肥胖，舌質(zhì)灰，苔膩，脈滑或濡緩。二、治療方案5 / 21如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!（一）非手術(shù)治療方法1辨證選擇中藥口服湯劑或中成藥（1）血瘀氣滯證：創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死早期為主。治法：行氣活血，化瘀止痛推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、生地、枳殼、香附、延胡索。中成藥：通絡生骨膠囊、川芎嗪片等。（2）腎虛血瘀證：以激素性股骨頭壞死為主。治法：補益肝腎，行氣活血推薦方藥：獨活寄生湯加減。獨活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎補、黨參、當歸、芍藥、熟地、甘草、川芎。中成藥：通絡生骨膠囊，川芎

7、嗪片等。（3）痰瘀蘊結(jié)證：以酒精性股骨頭壞死為主。治法：祛痰化濕，活血化瘀推薦方藥：桃紅四物湯合二陳湯加味。茵陳、生姜、半夏、桂枝、白術(shù)、茯苓、當歸、炙甘草、陳皮、川芎。6 / 21如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!中成藥：通絡生骨膠囊，川芎嗪片等。2針灸治療：以局部選穴為主，配以遠端的穴位，主要有阿是穴、環(huán)跳、殷門、承扶、風市、委中、承山、承筋、跗陽、足三里、陽陵泉、關(guān)元、太溪、懸鐘、涌泉等。3手法治療：大致分為四個階段（1）髖關(guān)節(jié)局部放松：操作方法：患者可取俯臥位和側(cè)臥位，術(shù)者應用中醫(yī)推拿的揉捏法、滾法和拿法，作用于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織：臀大肌、臀中肌、梨狀肌、髂腰肌、內(nèi)收肌等。穴

8、位：有環(huán)跳、秩邊等。術(shù)者可應用肘部操作。時間以10分鐘為宜。操作要點：手法要柔和、均勻、持久和有力，以達滲透入里的目的。注意事項：不可用力過大，以免造成局部軟組織水腫、淤血。（2）手法牽引下髖關(guān)節(jié)活動：操作方法：患者仰臥位，術(shù)者應用手法牽引可增加髖關(guān)節(jié)的間隙，同時配合向外、向上、向內(nèi)和環(huán)轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)活動?；顒臃秶筛鶕?jù)患者承受力逐漸加大。時間為10分鐘為宜。操作要點：牽引要適度，與患者溝通，逐漸增加牽引力度和活動范圍。8 / 21如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!注意事項：牽引力度不宜過大，以免損傷膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)。（3）輔助髖關(guān)節(jié)活動：操作方法：患者仰臥位和側(cè)臥位，操作者在患者放松的情況下

9、分別輔助患者做屈曲、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋動作，并逐漸加大力度?？筛鶕?jù)患者活動受限的程度和方位，相應增加活動的時間。操作要點：操作前檢查患者髖關(guān)節(jié)功能并閱讀x光片，了解患者功能受限的情況。操作時由緩到快，由輕到重，逐漸加大活動范圍。注意事項：囑患者放松，不要緊張；操作時忌力度過猛，損傷髖關(guān)節(jié)。（4）放松和自主活動操作方法：患者仰臥位，在放松的情況下，由操作者指導患者自主做直腿抬高、髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)收、環(huán)轉(zhuǎn)、蹬空屈伸動作。操作要點：醫(yī)生必須指導患者正確的活動方法。注意事項：患者在自主活動中不宜活動過快、過度。8 / 21如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!4康復訓練：（1）扶物下

10、蹲法：單或雙手前伸扶住固定物，身體直立，雙足分開，與肩等寬，慢慢下蹲后再扶起，反復進行3-5分鐘。（2）患肢擺動法：單或雙手前伸或側(cè)身扶住固定物，單腳負重而立，患肢前屈后伸內(nèi)收，外展擺動3-5分鐘。（3）內(nèi)外旋轉(zhuǎn)法：手扶固定物，單腳略向前外伸，足跟著地，作內(nèi)旋和外旋運動3-5分鐘。（4）屈髖法：患者正坐于床邊或椅子上，雙下肢分開，患肢反復作屈膝屈髖運動3-5分鐘。（5）抱膝法：患者正坐床邊、沙發(fā)、椅子上，雙下肢分開，雙手抱住患肢膝下反復屈肘后拉與主動屈髖運動相配合，加大屈髖力量及幅度。（6）開合法：正坐于椅、凳上，髖膝踝關(guān)節(jié)各成90度角，雙足并攏，以雙足尖為軸心作雙膝外展，內(nèi)收運動，以外展為主

11、3-5分鐘。（7）蹬車活動法：穩(wěn)坐于特制自行車運動器械上，如蹬自行車行駛一樣，速度逐漸加快，活動10-20分鐘。上述功能鍛煉方法應注意以下肢微熱不疲勞為度，每次時間因人而宜，每天早晚進行鍛煉，自動為主，被動活動為輔。動作由小到大，由慢到快，循序漸進，貴在堅持，爭取早日康復。9 / 21如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!5其他療法：根據(jù)病情需要和臨床實際，選擇蠟療、帶刃針療法、鉤活術(shù)療法、中藥熏洗療法、中藥關(guān)節(jié)腔注射等治療方法。其他如數(shù)碼經(jīng)絡導平治療儀等亦可選用。6原發(fā)疾病治療：積極治療原發(fā)疾病，如腎病、皮膚病等。（二）手術(shù)治療 1.打壓支撐植骨術(shù)（1）適應證：ARCO期C型，ARCO期

12、AB型。（2）手術(shù)方法：采用仰臥位，手術(shù)操作在C型臂X線機監(jiān)視下進行。髓芯減壓、病灶清除：大腿外側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下方做縱行切口，暴露股骨大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子下方沿股骨頸中軸向壞死區(qū)中心鉆入導針至股骨頭軟骨下。透視確定定位準確后，沿導針擴大骨隧道，沿骨隧道盡量徹底清除壞死骨，注意操作過程不要穿破關(guān)節(jié)面。打壓、支撐植骨：病灶清除完畢，充分沖洗骨隧道后，經(jīng)隧道填充松質(zhì)骨粒（自體骨或者同種異體骨），并用植骨棒適當打壓改善或糾正塌陷的股骨頭輪廓，然后植入相應的干燥異體腓骨及螺釘。10 / 21如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!2.死骨清除、血管束與帶血管骨瓣植入術(shù) （1）適應證：ARCO分期C期，年齡5

13、0歲。（2）手術(shù)方法：采用仰臥位，髖關(guān)節(jié)SmIth-Petersons切口。分離帶血管大轉(zhuǎn)子骨瓣：于粗隆間股外側(cè)肌深面分離旋股外側(cè)血管橫支分支，切取所支配的約222cm左右大轉(zhuǎn)子骨瓣，鹽水紗布包裹，置于肌間隙中保護備用；病灶清除：顯露并切開關(guān)節(jié)囊，脫出股骨頭，清理滑膜。掀開股骨頭軟骨破裂處，清除死骨、肉芽組織，用高速磨鉆打磨硬化骨（壁）至均勻滲血。 髂骨取骨：用骨刀于髂前上棘后方的外側(cè)鑿開皮質(zhì)骨，刮匙松質(zhì)骨備用。若取游離髂骨瓣，則根據(jù)所需骨瓣大小鑿取帶雙皮質(zhì)的髂骨瓣。同種異體松質(zhì)骨和自體髂骨松質(zhì)骨混合植骨：根據(jù)死骨空腔的大小，取異體松質(zhì)骨條剪碎成小顆粒狀，與髂骨松質(zhì)骨混合，適當打壓植入股骨頭內(nèi)

14、軟骨下，塌陷糾正。大轉(zhuǎn)子骨瓣植入：于股骨頭前外方頭頸交界處用骨刀開一個大小約1x1cm軟骨窗，將骨瓣植入，并輕輕錘擊，使骨瓣位置穩(wěn)定無松脫。若需植入髂骨瓣，則將髂骨瓣修整后，放置于頭頸交界正外上方提供支撐作用。11 / 21如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!3.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（1）適應證：ARCO分期、期患者，疼痛明顯伴有跛行。（2）手術(shù)方法側(cè)臥位，患側(cè)向上，采用后外側(cè)切口，鈍性分離臀大肌、臀中肌、臀小肌，暴露髖關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，行髖關(guān)節(jié)脫位，用電鋸行股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭。髖臼置換，用小號髖臼銼銼除髖臼軟骨，然后使用合適的髖臼銼擴大髖臼，修整完畢后用定位器確定方向，取出已滅菌

15、的髖臼假體，置入后加以固定。股骨頭置換，用髓腔開口器打開髓腔，接著用擴髓器及髓腔銼擴大髓腔，將大小相應的假體牢固地打入髓腔。沖洗傷口，去除所有的骨碎片，內(nèi)旋復位，各方面活動關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度，效果滿意后，清點物品，逐層關(guān)閉切口。以上手術(shù)術(shù)后根據(jù)病情，選擇進行預防感染、對癥及支持治療等。（三）其他治療方法1中藥血管灌注術(shù)：通過行股動脈穿刺插管至旋骨內(nèi)、外側(cè)動脈及閉孔動脈，直接將溶栓藥物以及擴血管藥物在介入系統(tǒng)（DSA）監(jiān)視引導下注入股骨頭供血動脈，使血管內(nèi)形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同時使局部血管擴張，微循環(huán)缺血改善，疏通髖關(guān)節(jié)附近的微血管，繼而增加側(cè)支循環(huán)和改善股

16、骨頭營養(yǎng)，使壞死的骨質(zhì)逐漸被吸收，或骨細胞增生，新骨形成，股骨頭得以修復。但也有眾多弊端，如不適合高齡患者，因該類患者多伴有動脈硬化，血管脆性大，易發(fā)生意外。同時易使內(nèi)膜增生引發(fā)血管閉塞，加重病情。13 / 21如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!2根據(jù)病情及臨床實際，也可選用鉆孔減壓、植骨、鉭棒植入、干細胞移植等治療方法。（四）護理：辨證施護，包括脫離致病因素的接觸環(huán)境，如戒煙戒酒，傷口換藥等。三、療效評價（一）評價標準1采用髖關(guān)節(jié)HarrIs評分標準隨訪內(nèi)容分數(shù)隨訪內(nèi)容分數(shù)疼痛無畸形，無下列畸形4無44固定性內(nèi)收畸形100活動后稍有疼痛，不需服止痛藥40固定性伸直位內(nèi)旋畸形100活動

17、后輕度疼痛，偶需服止痛藥30雙下肢長度差異3.2cm013 / 21如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!活動后中度疼痛，需常服止痛藥20固定性屈曲畸形300稍活動后明顯疼痛，偶服強烈止痛藥10（有其中一項則不得分）臥床不敢活動，常服強烈止痛藥0活動度（屈+外展+內(nèi)收+外旋+內(nèi)旋）行走時輔助2103005不用111602094走長路時須用手杖71001593走路時總要用手杖560992用單拐430591用兩根手杖20290用雙拐0系鞋帶，穿襪子坐椅子容易4任何高度椅子1h以上5困難2只能坐高椅子，0.5h以上3不能0坐椅不能超過0.5h0上汽車跛行能1無11不能0輕8中5重0行走距離爬樓梯不受限11自如414 / 21如果您需要使用本文檔，請點擊下載按鈕下載!1Km以上8基本自如，但須扶欄桿2500m左右5勉強能上樓1只能臥床0不能0HarrI