酒精中毒性韋尼克腦病與酒精戒斷

1、 (Wernickes encephalopathy,WE) 是由多種原因引起的維生素是由多種原因引起的維生素B1缺乏所致的急缺乏所致的急 性或亞急性以中腦和下丘腦為主的疾病性或亞急性以中腦和下丘腦為主的疾病,其患其患 病率不高病率不高,但危害大但危害大,病死率高病死率高,易誤診、漏診。易誤診、漏診。 是以酒精的突然戒斷或者比是以酒精的突然戒斷或者比 通常攝入的酒精量明顯減少時通常攝入的酒精量明顯減少時,出現(xiàn)各種精神出現(xiàn)各種精神 障礙或軀體功能紊亂障礙或軀體功能紊亂,再次飲酒可使癥狀迅速再次飲酒可使癥狀迅速 緩解為特征的一組癥候群緩解為特征的一組癥候群 由于二者均與酒精有密切的關(guān)系由于二者均與

2、酒精有密切的關(guān)系,臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 也有諸多相似之處也有諸多相似之處,且有約且有約15%的的WE患者患者 同時合并戒斷綜合征同時合并戒斷綜合征,所以正確鑒別顯得尤所以正確鑒別顯得尤 為重要為重要 病例病例1,男男,45歲歲,主因坐位搖晃主因坐位搖晃,行走不能行走不能3月月,加重加重1周入院周入院. 既往既往:嗜酒史嗜酒史20年年,每日每日1斤斤 現(xiàn)病史現(xiàn)病史:患者患者3個月以來開始出現(xiàn)坐立不穩(wěn)個月以來開始出現(xiàn)坐立不穩(wěn),搖晃搖晃,行走困難行走困難,病情病情 逐漸加重逐漸加重,近一周行走不能近一周行走不能.6天前癥狀加重天前癥狀加重,出現(xiàn)胡言亂語出現(xiàn)胡言亂語,復(fù)視復(fù)視, 行走不穩(wěn)行走不穩(wěn),經(jīng)常無故

3、摔倒經(jīng)常無故摔倒,查頭顱查頭顱CT示輕度腦萎縮示輕度腦萎縮,門診以門診以WE ? 收入院收入院 查體查體:神清神清,輕度構(gòu)音障礙輕度構(gòu)音障礙,高級神經(jīng)活動正常高級神經(jīng)活動正常;雙眼內(nèi)收雙眼內(nèi)收,外展外展,上上 視視,下視均受限下視均受限,處固定位處固定位;雙側(cè)肢體肌力雙側(cè)肢體肌力5級級,肌張力正常肌張力正常,雙側(cè)指雙側(cè)指 鼻試驗鼻試驗,跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn),坐位搖晃明顯坐位搖晃明顯,雙側(cè)深淺感覺無異常雙側(cè)深淺感覺無異常, 雙側(cè)巴士征未引出雙側(cè)巴士征未引出. 輔助檢查輔助檢查:血常規(guī)血常規(guī),生化全項均正常生化全項均正常,頭顱頭顱CT示輕度腦萎縮示輕度腦萎縮 診斷診斷:WE 男男,32

4、歲歲,主因行走不穩(wěn)主因行走不穩(wěn)2天以共濟失調(diào)原因待查收入院天以共濟失調(diào)原因待查收入院 既往嗜酒既往嗜酒7年年,每日一斤左右每日一斤左右,近日因故停止飲酒近日因故停止飲酒2日后出日后出 現(xiàn)行走不穩(wěn)現(xiàn)行走不穩(wěn),需人扶持需人扶持 查體查體:神清神清,語暢語暢,高級神經(jīng)活動正常高級神經(jīng)活動正常;顱神經(jīng)檢查無陽性顱神經(jīng)檢查無陽性 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn),雙側(cè)肢體肌力雙側(cè)肢體肌力5級級,肌張力正常肌張力正常,雙側(cè)指鼻試驗雙側(cè)指鼻試驗,跟膝跟膝 脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn),四肢震顫四肢震顫,雙側(cè)深淺感覺無異常雙側(cè)深淺感覺無異常,雙側(cè)巴雙側(cè)巴 氏征未引出氏征未引出 輔助檢查輔助檢查:血常規(guī)正常血常規(guī)正常;生化全項均正常生化全

5、項均正常;頭顱頭顱CT未見異未見異 常常 考慮為酒精戒斷綜合征考慮為酒精戒斷綜合征 1 病因及發(fā)病機制 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 進食不足進食不足 以酒代餐以酒代餐 吸收不良吸收不良 胃腸功能紊亂胃腸功能紊亂,小腸粘膜病理改變小腸粘膜病理改變 代謝障礙代謝障礙 肝肝,胰疾病胰疾病 孕婦嘔吐孕婦嘔吐 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 神經(jīng)性厭食神經(jīng)性厭食 1)WE的病因是維生素的病因是維生素B1缺乏缺乏, 在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情況在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情況 下下,三羧酸循環(huán)障礙大腦細(xì)胞代謝發(fā)生障礙引起腦組織中乳酸堆積三羧酸循環(huán)障礙大腦細(xì)胞代謝發(fā)生障礙引起腦組織中乳酸堆積 和酸中毒和酸中毒,干擾神經(jīng)遞質(zhì)

6、的合成干擾神經(jīng)遞質(zhì)的合成,釋放和攝取釋放和攝取,導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能 障礙障礙,表現(xiàn)為急性表現(xiàn)為急性WE綜合征綜合征 2)酒精戒斷綜合征發(fā)病原因目前還不太清楚酒精戒斷綜合征發(fā)病原因目前還不太清楚,神神 經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)可能與乙醇刺激的突然解除經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)可能與乙醇刺激的突然解除 造成腦內(nèi)造成腦內(nèi)Y-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)抑制效應(yīng)的降低及抑制效應(yīng)的降低及 交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活有關(guān)交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活有關(guān) 2 臨床癥狀 1)WE發(fā)病年齡多為發(fā)病年齡多為(3070)歲歲,平均平均42.9歲歲,男性比女性稍多男性比女性稍多. 典型的急性典型的急性WE患者可出現(xiàn)患者可出現(xiàn)3組特

7、征性癥狀組特征性癥狀:眼肌麻痹眼肌麻痹,精神異常和共精神異常和共 濟失調(diào)濟失調(diào). 眼肌麻痹眼肌麻痹 最常見的是雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹和復(fù)視最常見的是雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹和復(fù)視, 其它其它: 眼球震顫眼球震顫多以水平和垂直方向為主多以水平和垂直方向為主.上瞼下垂上瞼下垂,視神經(jīng)乳頭視神經(jīng)乳頭 水水 腫腫,視網(wǎng)膜出血和瞳孔對光反射消失或遲鈍視網(wǎng)膜出血和瞳孔對光反射消失或遲鈍 眼肌麻痹如能及時治療眼肌麻痹如能及時治療,常在常在24小時內(nèi)恢復(fù)小時內(nèi)恢復(fù);而眼球震顫需而眼球震顫需(12) 周周 才能恢復(fù)才能恢復(fù), 精神異常精神異常 情感淡漠情感淡漠,定向力障礙定向力障礙,精神渙散精神渙散,容易激惹容易激惹,這種異

8、常有時這種異常有時 難與戒酒狀態(tài)區(qū)別難與戒酒狀態(tài)區(qū)別,常被稱為泛發(fā)的混亂狀態(tài)常被稱為泛發(fā)的混亂狀態(tài).精神異常多伴有意識精神異常多伴有意識 障礙障礙,常表現(xiàn)為意識模糊常表現(xiàn)為意識模糊,嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷. 共濟失調(diào)共濟失調(diào)以軀干和下肢為主以軀干和下肢為主,上肢較少受累上肢較少受累,患者站立患者站立,行走困難行走困難. 2)戒斷綜合征臨床以震顫狀態(tài)戒斷綜合征臨床以震顫狀態(tài),抽搐樣發(fā)作抽搐樣發(fā)作,幻覺幻覺,譫妄及譫妄及 震顫性譫妄為主要表現(xiàn)震顫性譫妄為主要表現(xiàn),重癥患者還會合并癲癇或癲癇重癥患者還會合并癲癇或癲癇 持續(xù)狀態(tài)持續(xù)狀態(tài) WE 頭顱頭顱CT掃描可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)丘腦和腦干有低密度或高掃描可發(fā)現(xiàn)雙

9、側(cè)丘腦和腦干有低密度或高 密度病變密度病變,也可見到乳頭體密度改變也可見到乳頭體密度改變,部分患者的導(dǎo)水管部分患者的導(dǎo)水管 周圍有低密度區(qū)周圍有低密度區(qū).顱腦顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)乳頭體萎縮檢查發(fā)現(xiàn)乳頭體萎縮,丘腦內(nèi)丘腦內(nèi) 側(cè)及第三腦室側(cè)及第三腦室,第四腦室第四腦室,中腦導(dǎo)水管周圍腦組織對稱性中腦導(dǎo)水管周圍腦組織對稱性 損害是損害是WE較為特征性的表現(xiàn)之一較為特征性的表現(xiàn)之一.血清丙酮酸測定血清丙酮酸測定,對對 WE的診斷有益的診斷有益 頭顱頭顱CT68.8%有腦萎縮表現(xiàn)有腦萎縮表現(xiàn),EEG檢查檢查46.8%有陽有陽 性發(fā)現(xiàn)性發(fā)現(xiàn),75%的患者轉(zhuǎn)氨酶異常的患者轉(zhuǎn)氨酶異常.其他的生化檢查其他的生化檢

10、查,腹腹 部部B超超,腦電圖均可選擇腦電圖均可選擇,部分患者可有陽性發(fā)現(xiàn)部分患者可有陽性發(fā)現(xiàn) 神經(jīng)病理學(xué)特征神經(jīng)病理學(xué)特征 很多學(xué)者對急性很多學(xué)者對急性WE的大腦進行了病理組織學(xué)研的大腦進行了病理組織學(xué)研 究究,發(fā)現(xiàn)受累嚴(yán)重的病變部位均有神經(jīng)元變性、發(fā)現(xiàn)受累嚴(yán)重的病變部位均有神經(jīng)元變性、 壞死、缺失壞死、缺失,髓鞘結(jié)構(gòu)變性、壞死髓鞘結(jié)構(gòu)變性、壞死,星形膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞、 少突膠質(zhì)細(xì)胞和毛細(xì)血管增生少突膠質(zhì)細(xì)胞和毛細(xì)血管增生,細(xì)胞內(nèi)水腫和斑細(xì)胞內(nèi)水腫和斑 點狀出血。點狀出血。 根據(jù)近年尸檢、核磁共振、正電子發(fā)射斷層掃描根據(jù)近年尸檢、核磁共振、正電子發(fā)射斷層掃描(PET) 的研究的研究,WE

11、的病變部位較廣的病變部位較廣,見于下丘腦、中央導(dǎo)水管見于下丘腦、中央導(dǎo)水管 周圍灰質(zhì)、第三、四腦室周圍灰質(zhì)周圍灰質(zhì)、第三、四腦室周圍灰質(zhì)(雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè),乳頭乳頭 體體)、雙側(cè)尾狀核、大腦皮層、前庭核、橄欖核下部、雙側(cè)尾狀核、大腦皮層、前庭核、橄欖核下部、 視神經(jīng)、小腦蚓部。視神經(jīng)、小腦蚓部。 蒲肯野細(xì)胞是易損細(xì)胞蒲肯野細(xì)胞是易損細(xì)胞,小腦蚓部有小腦蚓部有 明顯的蒲肯野細(xì)胞密度和分子層容量減少明顯的蒲肯野細(xì)胞密度和分子層容量減少,蒲氏細(xì)胞的蒲氏細(xì)胞的 樹突樹突(Dentritictrees)結(jié)構(gòu)處結(jié)構(gòu)處,僅有細(xì)胞樹突的容量缺失僅有細(xì)胞樹突的容量缺失, 而沒有細(xì)胞缺失。絨球及側(cè)葉的蒲氏

12、細(xì)胞也明顯減少。而沒有細(xì)胞缺失。絨球及側(cè)葉的蒲氏細(xì)胞也明顯減少。 神經(jīng)元退化僅限于非神經(jīng)元退化僅限于非-氨基丁酸介氨基丁酸介 導(dǎo)的錐體神經(jīng)元導(dǎo)的錐體神經(jīng)元,與選擇性神經(jīng)元易損有關(guān)。額葉白質(zhì)神與選擇性神經(jīng)元易損有關(guān)。額葉白質(zhì)神 經(jīng)元丟失的最多經(jīng)元丟失的最多,顳中回和丘腦的容量也減少。額上回有顳中回和丘腦的容量也減少。額上回有 選擇性的神經(jīng)元丟失選擇性的神經(jīng)元丟失,運動皮層沒有明顯的變化。運動皮層沒有明顯的變化。 3.1 損傷因素?fù)p傷因素:在丘腦側(cè)部、中部、海馬回的粒細(xì)胞數(shù)在丘腦側(cè)部、中部、海馬回的粒細(xì)胞數(shù) 量及組胺釋放相繼增加量及組胺釋放相繼增加,引起腦部血管損傷及腦部血管周引起腦部血管損傷及腦

13、部血管周 圍水腫。丘腦內(nèi)肥大細(xì)胞脫顆粒在病變早期增加。圍水腫。丘腦內(nèi)肥大細(xì)胞脫顆粒在病變早期增加。 腦干巨噬細(xì)胞與反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增加是致病直接因素。腦干巨噬細(xì)胞與反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增加是致病直接因素。 3.2 血管與腦實質(zhì)損害的性質(zhì)和分布血管與腦實質(zhì)損害的性質(zhì)和分布:海綿狀變性先后發(fā)海綿狀變性先后發(fā) 生在四疊體下部、丘腦、乳頭體、橄欖體和前庭核生在四疊體下部、丘腦、乳頭體、橄欖體和前庭核;神神 經(jīng)元細(xì)胞水腫和星形膠質(zhì)細(xì)胞的增加經(jīng)元細(xì)胞水腫和星形膠質(zhì)細(xì)胞的增加,血管擴張血管擴張,繼之表繼之表 現(xiàn)有淤斑的出血和血管的滲透異常現(xiàn)有淤斑的出血和血管的滲透異常,主要繼發(fā)于維生素主要繼發(fā)于維生素 B1缺乏引起

14、的血管功能障礙。缺乏引起的血管功能障礙。 4 其它病理改變有雙側(cè)大腦皮層的變性、壞死、萎縮其它病理改變有雙側(cè)大腦皮層的變性、壞死、萎縮 第三、四腦室周圍的灰質(zhì)改變第三、四腦室周圍的灰質(zhì)改變,乳頭體神經(jīng)元氣球樣變?nèi)轭^體神經(jīng)元氣球樣變 性乳頭體萎縮性乳頭體萎縮,髓鞘脂的壞死、中心腦橋髓鞘破壞、軸髓鞘脂的壞死、中心腦橋髓鞘破壞、軸 索的損害索的損害,周圍神經(jīng)病變。周圍神經(jīng)病變。 4 診斷及鑒別要點診斷及鑒別要點 WE診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn):有影響維生素有影響維生素B1減少病史減少病史;眼外肌麻痹眼外肌麻痹,眼眼 球震顫球震顫,同向凝視障礙同向凝視障礙;共濟失調(diào)共濟失調(diào);精神異常精神異常;血中丙酮酸含血中丙

15、酮酸含 量增高量增高 酒精戒斷綜合征酒精戒斷綜合征 男性飲酒量每周超過男性飲酒量每周超過320克克,女性飲酒量每周超過女性飲酒量每周超過280克克, 發(fā)生酒精依賴的可能性大大增加發(fā)生酒精依賴的可能性大大增加,臨床以震顫狀態(tài)臨床以震顫狀態(tài),抽搐抽搐 樣發(fā)作樣發(fā)作,幻覺幻覺,譫妄及震顫性譫妄為最常見的類型譫妄及震顫性譫妄為最常見的類型,平時以平時以 酒代飲食可作為易發(fā)生本病的標(biāo)志酒代飲食可作為易發(fā)生本病的標(biāo)志 5 治療治療 WE的治療的治療 關(guān)鍵是針對關(guān)鍵是針對病因治療病因治療,由于慢由于慢 性酒精中毒患者維生素性酒精中毒患者維生素B1胃腸吸收不良胃腸吸收不良, 故口服維生素故口服維生素B1作用不大作用不大,肌注維生素肌注維生素B1 效果也不佳故口服或肌注維生素效果也不佳故口服或肌注維生素B1不是首不是首 選選的治療方法的治療方法.應(yīng)選擇立即靜注維生素應(yīng)選擇立即靜注維生素B1. 一般非腸道給藥一般非腸道給藥,維生素維生素B1每日劑量每日劑量 100mg,持續(xù)持續(xù)2周或到患者能進食為止周或到患者能進食為止. 如果如果WE是慢性酒精中毒所致是慢性酒精中毒所致,患者還常有鎂缺患者還常有鎂缺 乏乏,在依賴硫胺代謝的幾個生化過程中在依賴硫胺代謝的幾個生化過程中,鎂是一鎂是一 個輔助因子個輔助因子,故鎂缺乏可降低硫胺的作用故鎂缺乏可降低硫胺的作用,使硫使硫 胺缺乏所致的病情惡化胺缺乏所