室性早搏的定位診斷

1、室性早搏的定位診斷室性早搏(Ventricular premature beat, VPB),又稱室性期前收縮(ventricular extrasystole、室性過早收縮(ven tircular premature con traction , VPC)等，然而，室性早搏一詞則是廣為通用的術(shù)語。起源于希氏束部位以下過早發(fā)生的單個或成對、無保護(hù)機(jī)制的心搏，稱為室性早搏。希氏束電圖示 V前無H波，為肌性室性早搏； V前有H波，H-V間期縮短者，為分 支性室性早搏。根據(jù)起源部位不同而分類：(1) 、室間隔早搏(2) 、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。(3) 、右束支性早搏(4)

2、 、左束支性早搏(5) 、左前分支性早搏(6) 、左后分支性阻搏(7) 、左室肌性早搏(8) 、心室前壁早搏(9) 、心室后壁早搏(見表一 1)表一1室性早搏定位診斷：I、aVL II、III、aVF V1 V5 心電圖表現(xiàn)右室 上部上 下上 類似 RBBB下部下下上 類似 LBBB右束支上上下上呈L BBB左束支主干上上上上呈RBBB左前分支上下上上RBBB+LPH左 左后分支下上上上RBBB+LAH前壁下下室 后壁上上側(cè)壁上下室間隔與竇性QRST波形大同小異注：上：指 QRS主波向上下：指QRS主波向下現(xiàn)將發(fā)自心室不同部位早搏的心電圖特征、產(chǎn)生原機(jī)制、診斷與鑒別診斷介紹如下：一、室間隔早搏

3、早搏起自室間隔上、中、下部，位置越高QRS形態(tài)越接近室上性 QRS波群。(一) 心電圖特征1竇性心律 竇性節(jié)律、房性節(jié)律或交界性節(jié)律下傳QRS T波形、振幅及時間均正常，而伴發(fā)的早搏形狀與室上性 QRS T波形大同小異，QRS時間小于110ms。2、基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常（如束支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律等），并發(fā)的室性早搏 波形反呈“正?；?。（二）發(fā)生機(jī)制發(fā)源于室間隔的早搏激動通過一小段普通心室肌之后，就可迅速到達(dá)左右束支，引起兩側(cè) 心室?guī)缀跬匠龢O。整個心室除極程序和時間與竇性激動在室內(nèi)的傳導(dǎo)情況大致相同，故室間隔早搏畸形不明顯。若基本心律呈現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激綜合征時，下傳的QRST

4、波形寬大畸形；而發(fā)自室間隔的早搏可迅速引起左、右束支幾乎同步除極，而產(chǎn)生波形“正?；钡氖倚栽绮?。（三）心電圖診斷目前心電圖學(xué)專著中制定的室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)，不適合于室間隔早搏的診斷。主要診斷依 據(jù)：基本心律室內(nèi)傳導(dǎo)正常時， 室性早搏波形與同導(dǎo)聯(lián)室上型QRST波形基本相同?；拘穆捎惺覂?nèi)傳導(dǎo)異常時，下傳QRS寬大畸形，而室性早搏波形接近正常。過早發(fā)生的QRS之前無相關(guān)的心房波。（四）鑒別診斷室間隔早搏與交界性早搏的鑒別診斷列表一2表2室間隔早搏與交界性早搏的鑒別鑒別要點(diǎn) 室間隔早搏 交界性早搏1、異位QRS T波形與竇性大致相同與竇性相同伴時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)者寬大畸形2、逆P 一多無，如有則位于

5、 QRS之后， 可有，P 一位于QRS之前,R-P _ 120msP Rv 120ms3、異位QRS T易 小大變性4、室性融合波可有少見（五）臨床意義室間隔早搏的發(fā)生率較低，僅占室性早搏的1.12%。此型室性早搏見于冠心病、心肌炎等。室間隔早搏對心功能的影響較小，即使是頻發(fā)的也多無明顯癥狀。.右束支性早搏早搏起自右束支，表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（一）心電圖特征室性早搏呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形：aVL、V5、V6呈單向?qū)挻驲波；VI、V2呈QS或rS型，其r小于竇性r波。額面QRS電軸小于110。早搏起自右束支近端者， QRS時間可小于120ms,發(fā)自遠(yuǎn)端者， QRS時間12）ms。（二）

6、發(fā)生機(jī)制右束支發(fā)出的早搏激動，具有雙向傳導(dǎo)性能：一方面循右束支下傳，最先引起右束支及右 室除極，起始 QRS向量向右向前；另一方面逆行上傳至希氏束再沿左束支下傳引起左室除 極，因左束支除極較晚，最大QRS向量指向后方，整個 QRS環(huán)投影在VI、V2導(dǎo)聯(lián)負(fù)側(cè)形成以S波為主的rS及QS型，QRS環(huán)全部投影在 V5、V6導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成單向?qū)挻?R波 形，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面QRS電軸正常或左偏。（四）臨床意義右束支性早搏發(fā)生率占 21.54%。此型早搏可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于無明顯器質(zhì)性心臟病患者。三、右室流出道早搏（一）心電圖特征

7、：室性早搏類似左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸正?；蛴移?。II、山、aVF導(dǎo)聯(lián)高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的時間120ms。（二）發(fā)生機(jī)制右室早搏激動沿普通心室肌自右向左、自上而下緩慢傳導(dǎo)至左室，最大QRS向量環(huán)指向下后方，II、山、aVF向上。右胸導(dǎo)聯(lián)以 S波為主；V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大 R波。（三）心電圖診斷主要根據(jù)：胸前導(dǎo)聯(lián)類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏或正常。（四）鑒別診斷右室肌性早搏與右束支早搏的鑒別列表3。表3右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別鑒別要點(diǎn)右室肌性早搏右束支性早搏1、I、aVL 圖形QS、Qr 或 rS 型R2、II、III、aVFQRS

8、振幅最大較大3、QRS時間多140ms多在120140ms之間4、室性早搏額面電軸正常或右偏正?；蜃笃ㄎ澹┡R床意義在各種類型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多見（占33.85%）。此型室性早搏在各年齡組中均有發(fā)生。四、左束支主干早搏（一）心電圖特征室性早搏呈右束支阻滯圖形：呈V1sR /型；laVL、V5、V6的S波寬鈍；額面QRS電軸正常；室性早搏時間w120ms （激動起自左束支主干近端）或?yàn)?0ms （激動起自左束支遠(yuǎn)段），左、右束支除極時間差別大于 40m&（二）發(fā)生機(jī)制由左束支主干發(fā)出的早搏同樣具有雙向性傳導(dǎo)的特性：一方面循左前分支及左后分支下傳引起左室除極；另一方面逆行上傳至希氏

9、束再下傳激動右束支，因右束支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。左、右束支除極時差小于25ms,室性早搏呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，若4oms,將出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；額面室性早搏電軸正常。（四）鑒別診斷與分支性早搏的鑒別列于表一4。表4左束支主干早搏與左束支分支性早搏的鑒別鑒別要點(diǎn)左束支主干性早搏左前分支性早搏左后分支性早搏1、V1室性早搏的形態(tài)rsR /rsR /rsR /2、1導(dǎo)聯(lián)室性早搏的形態(tài)RsrSqRs3、II、Ill、aVF導(dǎo)聯(lián)室性R、RsqRrS早搏的形態(tài)4、室性早搏電軸正常 110 -30。90（五

10、）臨床意義左束支主干性早搏少見（2.31%）。五、左前分支性早搏（一）心電圖特征胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯。肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS 型，II、III、aVF 呈 qR,電軸 110 。（二）發(fā)生機(jī)制左前分支所發(fā)出的早搏激動：一方面循左前分支下傳激動左室前上部；另一方面逆行上傳再沿左后分支下傳激動左室的下部，因右束支及左后分支除極較晚，故室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左后分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏110呈左后分支阻滯圖形。（四）臨床意義左前分支性早搏的發(fā)生率占室性早搏總數(shù)的7.69%，它既可見于正常

11、人，也可見于器質(zhì)性心臟病患者，后者以下壁心肌梗死較多見。六、左后分支性早搏（一）心電圖特征1、 胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形V1呈rsR /型。 V5V/6的S波寬鈍不 增深。2、 肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；電軸在-45 以上。（二）發(fā)生機(jī)制起源于左后分支的早搏所發(fā)出的激動：一方面循左后分支下傳優(yōu)先激動室下部；另一方面逆行上傳沿左前分支激動左室上部，右束支及左前分支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左前分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：室性早搏電軸顯著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；V1呈rsR/、rR

12、/型。 V導(dǎo)聯(lián)S波增寬增深。QRS間大于120ms, 般小于140ms。（四）臨床意義發(fā)生于左后分支處的早搏較為常見，多無明顯器質(zhì)性心臟病，稱為特發(fā)性室性早搏。射頻消融此型室性早搏成功率高。七、前壁肌性早搏（一）心電圖特征 胸壁導(dǎo)聯(lián) V1V4或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向下呈 QS、Qr及rS型； 肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前上部者，II、山、aVF主波向上；發(fā)自前下部者，II、III、aVF主波向下。（二）發(fā)生機(jī)制發(fā)自左室前壁的早搏，引起心室除極的最大向量由前指向后方，投影在V1V5導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，形成S波為主的QRS波群。若激動起源于心室前上部，產(chǎn)生的最大QRS向量指向下方， 投影在II、山、aVF導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，出現(xiàn)以 S波為主的QRS波群。（三）心電圖診斷依據(jù)V1V5導(dǎo)聯(lián)室性早搏主波向上這一條即可作出診斷。（四）臨床意義前壁肌性早搏見于器質(zhì)性心臟病患者，屬于器質(zhì)性早搏，但也可見于非器質(zhì)性心臟病患者。八、左室后壁肌性早搏（一）心電圖特征V1V6導(dǎo)聯(lián)或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向上呈R或Rs型；肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前 上部，II、山、aVF主波向上；發(fā)自前下部，II、山、aVF主波向下。（二）發(fā)生機(jī)制發(fā)自左室后壁的早搏，弓I起心室除極的最大向量由后指向前方，投影在V1V5導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成以R波為主的QRS波群。