神經病學緒論及診斷思路

1、神經病學緒論與診斷思路神經病學緒論與診斷思路 Introduction and Diagnostic Principles of Neurology 2 概述概述 神經病學研究內容神經病學研究內容 癥狀表現(xiàn)癥狀表現(xiàn) 研究方法研究方法 NS疾病治療疾病治療 研究前景研究前景 學習方法學習方法 3 一、研究內容一、研究內容 神經系統(tǒng)神經系統(tǒng)(Nervous System，NS):人體復人體復 雜生物學機器的調控中雜生物學機器的調控中 心心 ，感受內外環(huán)境刺，感受內外環(huán)境刺 激，并做出反應，參與激，并做出反應，參與 意識、學習、記憶、綜意識、學習、記憶、綜 合等功能，包括：合等功能，包括： Cent

2、ral NS：腦，脊髓：腦，脊髓 Peripheral NS：腦神經，：腦神經， 脊神經脊神經 4 一、研究內容一、研究內容 神經病學神經病學(Neurology):研究研究NS及所支配骨及所支配骨 骼肌疾病的病因、病機、病理、癥狀、診骼肌疾病的病因、病機、病理、癥狀、診 治及預防治及預防 舉例：青年男性，晨起發(fā)現(xiàn)雙下肢無力舉例：青年男性，晨起發(fā)現(xiàn)雙下肢無力 5 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 常見癥狀：頭痛、頭暈、暈厥、抽搐、癱常見癥狀：頭痛、頭暈、暈厥、抽搐、癱 瘓、感覺異常等，可分為四大類。瘓、感覺異常等，可分為四大類。 缺損性癥狀：如偏癱，失語，感覺減退，是缺損性癥狀：如偏癱，失語，感覺減退

3、，是 NS正常功能的缺失正常功能的缺失 刺激性癥狀：如抽搐，坐骨神經痛，是病變刺激性癥狀：如抽搐，坐骨神經痛，是病變 刺激神經結構過度興奮所致刺激神經結構過度興奮所致 6 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 釋放癥狀：釋放癥狀：CNS功能受損，致低級功能得功能受損，致低級功能得 以表現(xiàn)，如脊髓損傷后的雙側錐體束征以表現(xiàn)，如脊髓損傷后的雙側錐體束征 休克癥狀：急性嚴重病變早期，所有神經功休克癥狀：急性嚴重病變早期，所有神經功 能均受抑制所致，如脊髓病變早期雙下肢軟能均受抑制所致，如脊髓病變早期雙下肢軟 癱，后期呈痙攣性截癱癱，后期呈痙攣性截癱 7 三、研究方法（三、研究方法（1） 詳細采集病史詳細采集病史

4、 舉例：青年男性，頭暈，短暫意識喪失，嘔血舉例：青年男性，頭暈，短暫意識喪失，嘔血 3h來診。既往胰腺炎。來診。既往胰腺炎。 查：查：NS無定位體征。無定位體征。 診斷：腦血管?。繎ば詽?？診斷：腦血管病？應激性潰瘍？ 仔細的神經系統(tǒng)檢查，包括內科查體仔細的神經系統(tǒng)檢查，包括內科查體 借助必要的輔助檢查手段：借助必要的輔助檢查手段： CT，CTA，MRI，MRA，腰穿，EMG，EEG，EP，TCD，DSA， VNG，SPECT，PET，神經肌肉活檢，基因突變檢測，連 鎖分析，介入放射治療學，刀等 8 三、研究方法（三、研究方法（2） 定位診斷定位診斷 病變水平：病變水平：N(CNS? PNS

5、)？ M？N-M? 其它系統(tǒng)疾病其它系統(tǒng)疾病 的神經系統(tǒng)并發(fā)癥？的神經系統(tǒng)并發(fā)癥？ 空間分布：局灶，多灶，彌漫（兩側較對稱，彌散侵空間分布：局灶，多灶，彌漫（兩側較對稱，彌散侵 犯腦或周圍神經，如代謝腦病，犯腦或周圍神經，如代謝腦病，GBS等），系統(tǒng)性等），系統(tǒng)性 （選擇性損害某些功能系統(tǒng)或傳導束如（選擇性損害某些功能系統(tǒng)或傳導束如MND，亞急性，亞急性 聯(lián)合變性）？聯(lián)合變性）？ 一元論，首發(fā)癥狀一元論，首發(fā)癥狀 假定位體征，體征并非真正病灶水平，先天異常，無假定位體征，體征并非真正病灶水平，先天異常，無 癥狀病灶癥狀病灶 不同部位病變有各自特點，如大腦半球，小腦，脊髓不同部位病變有各自特點，

6、如大腦半球，小腦，脊髓 9 局灶性：如腦梗死、腦腫瘤、橫貫性脊髓炎、橈神經局灶性：如腦梗死、腦腫瘤、橫貫性脊髓炎、橈神經 麻痹、面神經麻痹等麻痹、面神經麻痹等 多灶性：病變分布于神經系統(tǒng)兩個或以上部位，如麻多灶性：病變分布于神經系統(tǒng)兩個或以上部位，如麻 風多數(shù)周圍神經受累，視神經脊髓炎，多發(fā)性腦梗死風多數(shù)周圍神經受累，視神經脊髓炎，多發(fā)性腦梗死 的多數(shù)梗死灶等，多灶性病變通常具有不對稱性的多數(shù)梗死灶等，多灶性病變通常具有不對稱性 彌漫性：侵犯腦、周圍神經或肌肉等兩側對稱的結構，彌漫性：侵犯腦、周圍神經或肌肉等兩側對稱的結構， 如代謝性及中毒性腦病、多發(fā)性神經病、周期性癱瘓如代謝性及中毒性腦病、

7、多發(fā)性神經病、周期性癱瘓 等等 系統(tǒng)性：病變選擇性損害某些功能系統(tǒng)或傳導束，如系統(tǒng)性：病變選擇性損害某些功能系統(tǒng)或傳導束，如 運動神經元病、亞急性聯(lián)合變性運動神經元病、亞急性聯(lián)合變性 10 定位診斷注意事項定位診斷注意事項(1) 并非所有體征均提示病灶，如顱高壓時雙并非所有體征均提示病灶，如顱高壓時雙 側外展神經麻痹側外展神經麻痹 有時體征并不提示真正的病灶，如脊髓壓有時體征并不提示真正的病灶，如脊髓壓 迫癥時的感覺障礙平面迫癥時的感覺障礙平面 要排除先天性異常要排除先天性異常 要注意無癥狀性疾病，如無癥狀性腦梗死要注意無癥狀性疾病，如無癥狀性腦梗死 11 有定位意義的特殊癥候有定位意義的特殊

8、癥候 LhermitteLhermitte征征：屈頸時出現(xiàn)麻木或觸電樣感覺異常發(fā)作，由頸：屈頸時出現(xiàn)麻木或觸電樣感覺異常發(fā)作，由頸 部向背部，軀干，及下肢放射，提示高頸段病變部向背部，軀干，及下肢放射，提示高頸段病變 BeevorBeevor征征：仰臥，壓住患者前額，令患者抬頭，見臍孔上移為：仰臥，壓住患者前額，令患者抬頭，見臍孔上移為 陽性，提示病變在陽性，提示病變在T910節(jié)段，常同時下腹壁反射節(jié)段，常同時下腹壁反射T1112消失消失 而上腹壁反射存在（而上腹壁反射存在（T78） Brown-SequardBrown-Sequard征征：脊髓半切綜合征：脊髓半切綜合征 HornerHorn

9、er征征：病側瞳孔縮小，瞼裂變小，眼瞼下垂，眼球內陷，：病側瞳孔縮小，瞼裂變小，眼瞼下垂，眼球內陷， 面部充血無汗，提示病變位于病側腦干，頸髓或頸內動脈壁面部充血無汗，提示病變位于病側腦干，頸髓或頸內動脈壁 BrunsBruns征征：第四腦室底受病變突然激壓，誘發(fā)患者發(fā)作性眩暈，：第四腦室底受病變突然激壓，誘發(fā)患者發(fā)作性眩暈， 惡心嘔吐，眼球震顫及強迫頭位，常見于第四腦室囊蟲或帶蒂室惡心嘔吐，眼球震顫及強迫頭位，常見于第四腦室囊蟲或帶蒂室 管膜瘤管膜瘤 Foster-KennedyFoster-Kennedy綜合征綜合征：病側視神經萎縮，對側視盤水腫，：病側視神經萎縮，對側視盤水腫， 病灶位于

10、萎縮側額葉底部，如該部腦膜瘤或局灶性蛛網(wǎng)膜粘連病灶位于萎縮側額葉底部，如該部腦膜瘤或局灶性蛛網(wǎng)膜粘連 定位診斷注意事項定位診斷注意事項(2) 12 三、研究方法（三、研究方法（3） 定性診斷定性診斷 動態(tài)鑒別診斷動態(tài)鑒別診斷(dynamic differential diagnosis),是是80年代初年代初Collins提出提出 的一種疾病診斷方法，以患者出現(xiàn)的癥狀體征為中心，將的一種疾病診斷方法，以患者出現(xiàn)的癥狀體征為中心，將NS不同部位結不同部位結 合各種病因進行分析，病因用合各種病因進行分析，病因用VINDICATE九個字母表示九個字母表示 V：vascular I: inflamma

11、tory N: neoplasm D: degenerative, deficiency I: intoxication, idiopathic C: congenital A: autoimmune, allergic T: trauma E: endocrine, metabolic 13 NS不同部位與病因之間的鑒別診斷不同部位與病因之間的鑒別診斷 V 血管性血管性 I 炎性炎性 N 腫瘤性腫瘤性 D 變性或缺陷變性或缺陷 I 中毒或特中毒或特 發(fā)性發(fā)性 C 先天性先天性 A 自身免疫自身免疫 或過敏性或過敏性 T 創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性 E 內分泌或內分泌或 代謝性代謝性 肌肉肌肉 周圍血管病周

12、圍血管病旋毛蟲病旋毛蟲病橫紋肌肉瘤，橫紋肌肉瘤， 癌性肌病癌性肌病 肌營養(yǎng)不良肌營養(yǎng)不良家族性周期家族性周期 性癱瘓，肌性癱瘓，肌 強直癥強直癥 多發(fā)性肌炎，多發(fā)性肌炎， 皮肌炎皮肌炎 挫傷挫傷甲狀腺機能甲狀腺機能 低下性肌病低下性肌病 N-M 接頭接頭 Eaton- Lambert綜綜 合征合征 膽堿性，抗膽堿性，抗 痙攣性藥物痙攣性藥物 重癥肌無力重癥肌無力 周圍周圍 神經神經 缺血性神經缺血性神經 病病 白喉，麻瘋，白喉，麻瘋， 帶狀皰疹，帶狀皰疹， 叢性神經炎叢性神經炎 神經纖維瘤，神經纖維瘤， 轉移癌轉移癌 B族缺乏族缺乏鉛，酒精鉛，酒精腓骨肌萎縮腓骨肌萎縮結節(jié)性動脈結節(jié)性動脈 周圍

13、炎，周圍炎， GBS 挫傷，撕傷，挫傷，撕傷， 腕管綜合征腕管綜合征 糖尿病糖尿病 脊髓脊髓 脊髓前動脈脊髓前動脈 閉塞，主動閉塞，主動 脈瘤手術脈瘤手術 脊髓炎，硬脊髓炎，硬 膜外膿腫，膜外膿腫， 梅毒梅毒 原發(fā)性或轉原發(fā)性或轉 移性移性 脊髓空洞癥，脊髓空洞癥， ALS，亞急，亞急 性聯(lián)合變性性聯(lián)合變性 放射性放射性Friedreich 共濟失調，共濟失調， 痙攣性截癱，痙攣性截癱， SMA MS， SLE硬膜外血腫，硬膜外血腫， 椎間盤破裂，椎間盤破裂， 脊椎骨折脊椎骨折 腦干腦干 基底動脈阻基底動脈阻 塞，動脈瘤塞，動脈瘤 病毒性腦炎，病毒性腦炎， 結核，梅毒結核，梅毒 原發(fā)性或轉原發(fā)

14、性或轉 移性移性 延髓空洞癥，延髓空洞癥， ALS 基底凹陷癥基底凹陷癥MS, SLE 大腦大腦 血栓，栓塞，血栓，栓塞， 動脈瘤，出動脈瘤，出 血，血，A-V畸畸 形，靜脈竇形，靜脈竇 血栓形成血栓形成 腦炎，腦膿腦炎，腦膿 腫，結核腫，結核 原發(fā)性或轉原發(fā)性或轉 移性移性 老年前期及老年前期及 老年性癡呆老年性癡呆 酒精，鉛酒精，鉛腦性癱瘓，腦性癱瘓， 遺傳代謝性遺傳代謝性 疾病疾病 MS，SLE挫傷，硬膜挫傷，硬膜 外、下血腫，外、下血腫， 腦出血腦出血 14 與癥狀、體征相關的各組疾病與癥狀、體征相關的各組疾病 癥狀與體征癥狀與體征疾病疾病 腱反射降低無感覺障礙腱反射降低無感覺障礙脊髓

15、性肌萎縮，肌營養(yǎng)不良，重癥肌無脊髓性肌萎縮，肌營養(yǎng)不良，重癥肌無 力，周期性癱瘓，急性脊髓灰質炎力，周期性癱瘓，急性脊髓灰質炎 腱反射降低上肢疼痛腱反射降低上肢疼痛臂叢神經炎，前斜角肌綜合征，頸椎間臂叢神經炎，前斜角肌綜合征，頸椎間 盤脫出，脊髓腫瘤，脊椎結核，脊椎轉盤脫出，脊髓腫瘤，脊椎結核，脊椎轉 移癌移癌 腱反射降低下肢疼痛腱反射降低下肢疼痛坐骨神經痛，馬尾腫瘤，轉移癌，椎間坐骨神經痛，馬尾腫瘤，轉移癌，椎間 盤脫出，多發(fā)性骨髓瘤，脊椎結核，盆盤脫出，多發(fā)性骨髓瘤，脊椎結核，盆 腔腫瘤腔腫瘤 腱反射亢進腱反射亢進腦血管病，腦及脊髓腫瘤，腦血管病，腦及脊髓腫瘤，MS，ALS， 腦膜血管梅毒

16、腦膜血管梅毒 腱反射降低感覺障礙腱反射降低感覺障礙GBS，各類病因所致的周圍神經病，各類病因所致的周圍神經病， 脊髓或馬尾腫瘤，早期脊髓空洞癥，椎脊髓或馬尾腫瘤，早期脊髓空洞癥，椎 間盤脫出間盤脫出 15 四、四、NS疾病治療疾病治療 治愈：如腦膜炎，腦炎，面治愈：如腦膜炎，腦炎，面N炎，炎，GBS， 良性腫瘤等良性腫瘤等 控制癥狀或緩解進展：控制癥狀或緩解進展：MS，EP，MG，三，三 叉神經痛叉神經痛 無法治療：無法治療：AD，ALS，CJD，神經遺傳病，神經遺傳病 等等 16 五、神經病學前景五、神經病學前景 病理學病理學 生化學生化學 免疫學免疫學 流行病學流行病學藥理學藥理學 遺傳學遺傳學 生理學生理學 組胚學組胚學 解剖學解剖學 神經病學神經病學 與與 多多 個個 基基 礎礎 學學 科科 聯(lián)聯(lián) 系系 17 神神 經經 病病 學學 神神 經經 眼眼 科科 學學