腦出血個案護(hù)理查房

1、 概述 腦出血腦出血(cerebral heamorrhage)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi) 出血,常形成大小不等的腦內(nèi)血腫,有時穿破腦 實(shí)質(zhì)形成繼發(fā)性腦室內(nèi)及(或)蛛網(wǎng)膜下腔積血. 腦出血發(fā)生于大腦半球者占80%，在腦干或小 腦者約占20%。腦出血好發(fā)部位多在基底節(jié)、 內(nèi)囊和丘腦附近。腦出血的致殘率和病死率均 較高，腦疝形成是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐， 偏癱，失語，意識障礙，大小便失禁等。 誘因誘因 排除外傷性腦出血,其中高血壓是最常 見的誘因，寒冷,炎熱季節(jié)或乍冷乍熱,氣候變 化劇烈之季多發(fā),暴怒興奮,重體力勞作也是其 主要誘因。 護(hù)理評估護(hù)理評估 患

2、者張桂香，女，68歲，既往有高血壓 病史20余年，未遵醫(yī)囑服用降壓藥，喜 歡食用腌制的咸菜類食品。 2010-3-25 18：00無誘因下出現(xiàn)頭暈， 口齒不清，半右側(cè)肢體乏力，嘔吐胃內(nèi) 容物一次，無大小便失禁，無抽搐，無 神志改變 2010-3-25 19：00入搶救室治療，患者神志 清，精神萎，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約1.5mm， 對光反射存在，右上肢肌力3級，右下肢肌力 3級，腦膜刺激征呈陽性。Bp220/130mmHg， HR80次/分，SPO2100%,血常規(guī)白細(xì)胞 8.2*109/L,血紅蛋白139g/L,血小板 194*109/L，電解質(zhì)K:3.88mmoL/L,凝血功能 凝血酶原時

3、間13.4s，凝血酶時間28.6s，血糖 6.6 mmoL/L。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。 2010-3-26 09：00復(fù)查頭顱CT 結(jié)果示出血量沒有增加。 2010-3-26 10：00轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi) 科住院治療。 心理、社會評估心理、社會評估 病人面對突然發(fā)生的感覺障礙與肢體癱瘓的殘 酷現(xiàn)實(shí)以及擔(dān)心預(yù)后，表現(xiàn)為情緒沮喪、悲觀 絕望，對自己生活的能力和生存的價值喪失信 心，且因失語或構(gòu)音困難而不能表達(dá)情感，使 病人內(nèi)心苦悶，心情急躁。嚴(yán)重腦出血病人神 志不清、病情危重，家屬多處于緊張、恐懼的 狀態(tài)。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 清理呼吸道無效： 與肺功能下降、無法 咳嗽有關(guān) 舒適的改變：頭痛； 與出

4、血性腦血管病 致顱內(nèi)壓增高有關(guān) 活動無耐力： 與腦出血使錐體束受損導(dǎo) 致肢體活動乏力有關(guān) 皮膚完整性受損： 與營養(yǎng)不良及機(jī)體 抵抗力下降等因素有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量： 與禁食和 嘔吐有關(guān) 知識缺乏（飲食、疾病、用藥等）： 與信息來源受限有關(guān) 有感染的危險： 與絕對臥床有關(guān) 潛在并發(fā)癥腦疝；上消化道出血 護(hù)理措施護(hù)理措施 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.患者取平臥頭偏向一側(cè)及時清除口鼻分泌物和嘔吐 物，隨時給病人吸痰、翻身拍背，做好口腔護(hù)理，以 防誤吸。 2.對昏迷較深病人，口腔放置口咽通氣管或用舌鉗將 舌頭外拉，

5、以防后墜造成窒息。 3.準(zhǔn)備好氣管切開或氣管插管包，必要時配合醫(yī)生進(jìn) 行氣管切開或氣管插管，做好相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理。 舒適的改變：頭痛舒適的改變：頭痛 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 病人頭痛減輕或消失 。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1. 提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，安慰病人，耐 心向病人解釋頭痛的原因，消除其緊張恐懼心理，鼓 勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 2. 控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：病人須臥床，頭抬高 15-30，吸氧，頭部放置冰袋甘露醇等脫水劑可 快速有效降低顱內(nèi)壓。限制每天液體攝入量（一般禁 食病人以尿量加500ml液體為宜）。 3.各項(xiàng)護(hù)理操作動作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼 痛。 4.減少探視人員，保證

6、病人充足的休息時間。 5.遵醫(yī)囑給予止痛劑。給藥半小時后觀察頭痛 有無緩解，無緩解時應(yīng)通知醫(yī)師。 活動無耐力活動無耐力 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者可逐漸恢復(fù)肌力。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.按摩和被動活動癱瘓肢體，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù) 防和減輕肌肉攣縮，維持關(guān)節(jié)及韌帶活動度。 2.肢體被動活動時，要按關(guān)節(jié)活動的方向和范圍做 被動運(yùn)動。 3.為提高生活處理能力，可指導(dǎo)病人用健肢替代患 肢的方法。 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完好，無壓瘡。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1. 每23小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。 2.保持床單位平整、清潔、干燥、無渣屑，以免刺 激皮膚。

7、3.慎用熱水袋，防止?fàn)C傷。 4.按摩骨隆突處皮膚，以改善血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。 營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：能夠提供充足的營養(yǎng)，保證機(jī)體需要量 。 護(hù)理措施護(hù)理措施： 1.急性腦出血病人在發(fā)病12小時內(nèi)禁食。 2.如生命體征平穩(wěn)、無顱內(nèi)壓增高及上消化道出血，可 開始流質(zhì)飲食，昏迷者可鼻飼。保證有足夠蛋白質(zhì)、維 生素、纖維素攝入；根據(jù)病人情況調(diào)整飲食中的水和電 解質(zhì)的量。 3.清醒病人進(jìn)食時一般以坐位或頭高側(cè)臥位為宜，進(jìn)食 要慢。 知識缺乏知識缺乏 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：病人能夠說出所患疾病的癥狀，能 夠說出醫(yī)生所開藥物的名稱、用法、作用和副 作用等。 護(hù)理措

8、施護(hù)理措施： 1.提供一個安靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境，創(chuàng)造一 個互相信任、尊重和合作的學(xué)習(xí)氣氛。 2. 鼓勵病人自學(xué)有關(guān)知識，幫助學(xué)習(xí)者將所學(xué) 到的知識應(yīng)用到日常生活中。 3.提供病人所需的學(xué)習(xí)資料、醫(yī)生所開 藥物的書面材料，鼓勵病人提出問題并 耐心給予解答。 有感染的危險有感染的危險 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者肺部無感染發(fā)生。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.保持病室清潔通風(fēng)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 2.每日兩次口腔護(hù)理，清醒的病人促進(jìn)有效排 痰，指導(dǎo)有效咳嗽?；杳圆∪硕〞r給予拍背， 機(jī)械吸痰。預(yù)防肺部感染。 3.置留導(dǎo)尿管時嚴(yán)格無菌操作，每日兩 次會陰護(hù)理，定時更換尿袋，防逆行泌 尿系感染。 4.監(jiān)測體溫的

9、變化。 5.遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥腦疝腦疝 護(hù)理目標(biāo)：出現(xiàn)腦疝的前驅(qū)癥狀時被及時發(fā)現(xiàn)。 護(hù)理措施： 1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每12 小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。 2.急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外， 其他活動需嚴(yán)格禁止， 保持病人情緒穩(wěn)定，避免情緒 激動、劇烈咳嗽、打噴嚏等，以防止顱內(nèi)壓和血壓增 高。 3.掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁 不安、血壓進(jìn)行性升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、意 識障礙加重、一側(cè)瞳孔散大。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通 知醫(yī)師處理。 4.發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時遵囑使用脫水劑。使用脫 水劑要絕對保證快速輸入，以達(dá)

10、到脫水、降顱壓的作 用。 5.在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢，嘔吐時將頭 偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸，必要時給予負(fù) 壓抽吸痰液。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥上消化道出上消化道出 血血 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生出血性休克。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.去除各種應(yīng)激因素 保持病室安靜，空氣清 新，光線柔和消除各種噪音，嚴(yán)格限制探視人 員，穩(wěn)定病人的情緒，避免情緒激動，保證良 好的休息。 2.密切觀察病情、生病體征胃內(nèi)容物的量、色、 性質(zhì)，大便的顏色，病人腹脹呃逆的情況。 3.出血停止后2448小時給予營養(yǎng)豐富易消化的 流質(zhì)飲食，少量多餐。 4.一但發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血，患者立即平臥，頭 偏向一

11、側(cè)，昏迷的病人吸出口腔內(nèi)的血液，保 持呼吸道通常，密切觀察生命體征、意識、瞳 孔的變化，開放靜脈通路補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑 使用止血、保護(hù)胃黏膜等藥物。 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 1向病人和家屬介紹有關(guān)疾病的基本知 識，高血壓是本病常見誘因.服用降壓藥 物要按時定量,不隨意增減藥量,防血壓驟 升驟降,加重病情. 教會病人家屬測量血 壓的方法，每日定時監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血 壓異常波動及時就診。告知積極治療原 發(fā)病對防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病 的重要性。 2避免精神緊張、情緒激動、用力排便 及過度勞累等誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人自我 控制情緒、保持樂觀心態(tài)。 3飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食 物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮 蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒 除