EVA財務管控系統(tǒng)的理論分析

1、摘要財務管理系統(tǒng)是由美國紐約斯特恩斯圖爾特咨詢公司&所提出的一種業(yè)績評價與激勵系統(tǒng)，它的目的在于使公司管理者 以股東價值最大化作為其行為準則。本文對的理論淵源進行了論述， 并介紹了指標對的相應調整、 標 準的制訂及與相關的激勵制度， 希望能對構建我國企業(yè)的業(yè)績評價與 激勵系統(tǒng)有所啟示。 關鍵詞 剩余收益經(jīng)濟增加值業(yè)績評價市場增加值紅利銀行目 前許多美、 英公司都使用財務管理系統(tǒng)來評價企業(yè)業(yè)績， 西方學術界 也出現(xiàn)了大量的文章對其進行探討。有鑒于此， 我們集中地論述了系統(tǒng)的理論基礎、 對公認會計原則 的調整、基準的制訂以及與之相關的激勵制度， 以探尋作為一種監(jiān)控 和激勵企業(yè)經(jīng)理工具的內在性質，

2、并希望以此為構建我國企業(yè)的業(yè)績 評價與激勵系統(tǒng)做一 參考。一、剩余收益的思想淵源早在 19世紀 40 年代，一些西方會計學者就將一系列未來現(xiàn)金流的現(xiàn)值重新表述成目前賬面值與未來剩余 收益的現(xiàn)值之和， 1938；， 1961；， 1982奧爾森 1989，1995、費爾森和奧爾森 1995，1996 對該方比如，&, 等等法進行的理論分析工作更使得該方法的可信度日益增長， 目前它已成為在以資本市場為基礎的財務會計研究領域的一個重要框架。我們就借助于這一框架來推演作為財務管理系統(tǒng)基礎的理論公要使由一系列未來現(xiàn)金流現(xiàn)值之和表述的公司價值等于由目前 賬面值與未來剩余收益現(xiàn)值之和表述的公司價值， 其首要

3、條件是滿足 凈盈余會計聯(lián)系，即=-+- 1上式中表示時刻權益的賬面價包括 債權和股權，表示時刻 1 到時刻的期間內的會計利潤，為該期間對 所有者的凈支付。凈盈余會計聯(lián)系要求所有影響賬面價值的利得與損失都應包括 在利潤中，即從一個期間到另一個期間賬面值的變化等于利潤減去股 利凈支付。該假設允許基于未來盈余和賬面價值表示投資者獲得的未來現(xiàn) 金流，這里的收益是基于股東的角度和利潤的實體觀來定義的。如果采用利潤的實體觀， 凈資產等于股東權益加債權； 如果采納 利潤的所有權觀，凈資產等于股東權益。每個期間的剩余收益則被定義為該期間的會計利潤與該期間的 資本成本之差，用公式表述為=-12這里的是資本成本，

4、表示收益返還率，假設它是常量。表示該期間的會計利潤。我們用所有未來現(xiàn)金流的現(xiàn)值表述公司價值上式中表示時刻公司權益包括債權和股權的價值，是折現(xiàn)率假定為常量，+代表來自未來期間的現(xiàn)金流， 應用凈盈余聯(lián)系， 將上式用剩余收益加以重新表述 如果令T趨向于乂時，+/ 1 + T趨向于零，則方程3又可表示成方 程 3 的成立必須以凈盈余聯(lián)系為前提，這一點是至關重要的。穩(wěn)健會計的處理方式可以改變方程 3 右邊的兩個項目的相對數(shù) 量，即在時刻壓低權益的賬面值，但是將提高后續(xù)期間的剩余收益。斯特恩斯圖爾特將賬面值和利潤的傳統(tǒng)會計計量加以調整，并將調整后的剩余收益結果稱之為經(jīng)濟增加值。這時，又可將方程3表示成上式

5、中的是經(jīng)斯特恩斯圖爾特調整 后的賬面價值，方程 3提供了財務管理系統(tǒng)的理論基礎。經(jīng)濟價值與賬面價值之所以不同主要在于利得與損失的確認時 間不同。經(jīng)濟價值超過賬面價值的部分被認為是企業(yè)未確認的商譽。方程 3 為該觀點提供了一個正式的表述， 即企業(yè)未確認的商譽是 未來的現(xiàn)值。如果企業(yè)創(chuàng)造的經(jīng)濟價值超過了它投入的資本價值， 則該企業(yè)是 成功的。市場是企業(yè)是否成功的最后仲裁者， 因而企業(yè)所創(chuàng)造的經(jīng)濟價值 最后必然導致企業(yè)股權和債權的高市值。斯特恩斯圖爾特將市值超過投入資本的部分稱為市場增加值， 并用公式表述成基于上述表述， 一個企業(yè)是否成功主要在于其創(chuàng)造的 未來的現(xiàn)值。但是，有人認為，這樣定義成功存在

6、一個困難，首先，賬面價值 反映了所有者投資或再投資的數(shù)量即投入資本和留存盈余， 這構成了 評估未來成就的基準。第二，賬面價值按年累積成就， 即確認在過去的中和未分配給所 有者的數(shù)額。過去確認的利得越大，就越高，所以就越低。 他們認為應從投資基礎中排除留存收益以解決該問題。 而且，就在目前和將來通過測試而言， 過去對利得的會計確認為 此制造了負擔。僅僅在企業(yè)剛開始運營時， 方程 4 是對企業(yè)價值的明確計量， 因 為在該時點，不存在不完善的會計計量歪曲企業(yè)過去的業(yè)績。我們用表示資產收益率，由于 =- ，所以，還可以將表述成 =- =一-5是經(jīng)過調整后的凈收益。經(jīng)過以上的論述， 我們認為因為可以將植

7、入一個正式的價值評估 模型中，并能將其分解成包括獲利能力的項目，所以，它在理論上提 供了一個引人注意之處，即能夠基于會計數(shù)字表示價值動因。比如，將方程 5 帶入方程 3，能直接產生以為基礎的會計價值評 估模型。二、基于剩余收益對調整的產物一對剩余收益作為單期間業(yè)績計 量指標的指責與回應首先，批評者認為，投資費用是沉沒成本，所以 考慮固定投資的利息費用不可能提高生產決策的質量。而且，在資本量一定的情況下，由于忽視分部之間的相互作用， 將主要的投資決策推至企業(yè)的下層會導致企業(yè)價值的損失。對此，斯特恩斯圖爾特指出，許多現(xiàn)代公司已經(jīng)成長得過大而 不能很好地加以管理， 因此應授權給管理者使他們成為準所有

8、者， 投 資決策權可以下放給分部。所有者不能回避早期資本投資的成本， 作為準所有者的管理者也 不能回避。所以，沉沒成本的利息費應被作為剩余收益思想的一個主要優(yōu)點 而不是缺點。第二，批評者認為， 基于單期間剩余收益指標的激勵制度會導致 管理者的短期行為。剩余收益是基于公認會計原則來計算的， 由于會計系統(tǒng)自身存在 著未能成功反映經(jīng)濟真實的危險包括沒有確認特定重要的資產， 可能 使管理者并沒有正確地關注企業(yè)的長期經(jīng)營。其實會計系統(tǒng)所計算的實體的賬面價值使其等于實體的經(jīng)濟價 值，而通過對剩余收益調整而得出的可以避免該缺陷。二斯特恩斯圖爾特對的調整斯特恩斯圖爾特調整了的 120 多個方面以得出。但是，他

9、們指出，對特定的公司而言，可能只需要進行 10個左 右的調整。斯特恩斯圖爾特對調整的目標在于創(chuàng)造一種能使管理者像所有者一樣行動的業(yè)績計量方式，他們的調整基于以下三個目的1對穩(wěn)健會計影響的調整。這里，我們僅列舉了四類敏感的會計處理來說明對穩(wěn)健會計的調 整。1 對無形資產會計處理的調整。斯特恩斯圖爾特認為應將所有無形資產投資比如商譽、研究與 開發(fā)費 &、廣告費用、教育和培訓費用予以資本化，以防止管理者的短期行為對于商譽， 他們既反對將商譽費用立即沖銷的會計處理， 也不贊 成將其資本化并予以攤銷的做法， 他們贊同將其資本化但不予攤銷的 會計處理， 認為外購商譽代表企業(yè)的一種投資， 該企業(yè)必須為其創(chuàng)造

10、 有競爭力的收益，商譽應該以全部數(shù)量在資產負債表上列示； 2 對石 油天然氣行業(yè)而言， 不成功的勘探費用代表發(fā)現(xiàn)有生產能力領域的部 分真實成本，所以此類成本應該被資本化而不是費用化。而目前的會計處理實務會使管理者過度地厭惡風險； 3 存貨計價 方式應按后進先出法予以調整， 并在報表附注中增設后進先出準備的 非正式帳戶，以消除其穩(wěn)健的會計效果； 4 關于負債的確認，他們反 對遞延稅會計。首先，遞延稅負債會計強化了穩(wěn)健主義， 由于遞延稅負債可以被 預期在未來支付以致于它的現(xiàn)值為零。第二，該處理減弱了管理者制訂高效稅務計劃的動機。 2防止盈余管理的發(fā)生。斯特恩斯圖爾特的一些調整在于消除管理者平滑會計

11、利潤的 機會至少是使其機會最小。他們的主要目標是壞賬準備、擔保、存貨減損。 他們提出，與這些項目相關的費用應該以現(xiàn)金基礎來確認。有證據(jù)表明， 當業(yè)績計量指標與經(jīng)理紅利計劃相關時， 應計制被 利用來管理盈余比如， 1985；1;1995 ；，1998，但是，目前沒有實證 證據(jù)表明壞賬準備、擔保和存貨減損就是盈余管理的手段。3消除過去會計誤差的調整。斯特恩斯圖爾特提出了一個防止由于過去會計計量的誤差而 使投資者作出錯誤撤資決策的程序。如果一項資產的賬面值不等于其經(jīng)濟價值歷史成本會計下該現(xiàn) 象是非常普通的，可能影響管理者作出經(jīng)濟、 正確的留存或撤資決策。應當說，斯特恩斯圖爾特的方法是與傳統(tǒng)會計實踐的

12、成果相結 合的。他們對修正的目的在于防止管理者的短期行為和玩數(shù)字游戲。 但是，在單一期間什么構成了卓越的管理業(yè)績是一個復雜的問題， 并不是通過單一期間的會計計量所能做到的。各種會計調整是否能以一種方式組合，與中的收益概念相一致， 關于這一點還并不明確。甚至在調整之后， 正的不一定就表示卓越的管理業(yè)績， 負的也不 一定就表明價值已經(jīng)遭到減損。斯特恩斯圖爾特也明確指出，即使在他們的調整之后，各種系 統(tǒng)偏差仍然存在。三、基準的制訂對調整的再調整盡管斯特恩斯圖爾特對進行了 諸多修正，但是偏差仍然存在。這些偏差來自于會計師記錄企業(yè)交易的方式。許多企業(yè)的支出中包括利益的購買， 這些利益并不直接與它們聯(lián) 系

13、的項目或行動相關， 一個主要的例子是干中學， 它的成本隱藏在每 天的運營成本中，這可能使企業(yè)資產自身的賬面價值小于經(jīng)濟價值。企業(yè)資產的賬面價值還有可能大于其經(jīng)濟價值。 這種情況發(fā)生在周期性產業(yè)和夕陽產業(yè)， 如果在折舊計劃沒有很 好的調整以反映資產價值減少的情況下，未來將可能為負。所以，由于經(jīng)濟環(huán)境和會計處理不完善影響的存在也就是上述調 整并不能完全消除它們的影響， 不能簡單地將評價業(yè)績的基準定位為 零，而應相應地定位于零以上或以下。斯特恩斯圖爾特把這稱之為不同天賦的問題。也就是說，在一些企業(yè)中， 由于競爭優(yōu)勢的過去意外所得和以前 的投資將使得目前的管理團隊在未來獲得正的凈現(xiàn)值相對容易， 而在

14、其他的產業(yè)，目前管理團隊獲得甚至為零的就可能代表極大的成功。如果零值不是一個合適的基準，那么的標準應該怎樣制訂 ?我們 再一次回到方程 3 和4，它們將提供一個制訂合適基準的出發(fā)點。因為，可表示成所有未來被資本市場所預期的的現(xiàn)值和。斯提芬斯特恩斯圖爾特公司的執(zhí)行官、 補償咨詢實務的前負責 人指出，應該使用在中被扣掉的預期作為制訂未來的基準， 將目前轉 變成一套未來基準要求有一些假定， 即關于非零的預期未來將遵循時 間序列。他回顧了兩個方法。 一個簡單的方法是假定目前的是預期在一個有限的競爭優(yōu)勢期 間獲得的未來的現(xiàn)值。他指出，這個方法雖然簡便， 但是通過參照在持續(xù)經(jīng)營公司的和 的觀察，通常并沒有

15、在一個短期間內消失。因此，他提出一個替換的方法， 該方法假定非零值將無限期地持 續(xù)，或者至少在任何可預測的期間之外持續(xù)。最近，斯特恩斯圖爾特的文獻中提到了基于預期的改進制訂的 基準。這個方法能在兩個方面加以理解。首先，如果對會計基本原則的調整不能消除作為計量企業(yè)非正常 收益的偏差，這時集中于基準上的變化可能獲得成功。第二，改進的模型化將預期與一個增長的資本基礎的比例作為常 量，這與假定市值與賬面值比率可能在未來保持不變相一致， 這意味 著將依據(jù)一個永久利得的基準來判斷管理者的業(yè)績， 即假定任何新的 投資總能得出與過去投資相同數(shù)量級的正利得。我們現(xiàn)在舉一個簡單的例子來說明以市場為基礎制訂基準的方

16、 法的要旨。假定預期將永久地以一個幾何方式成長。 進一步假定，預期企業(yè)的市場價值和賬面價值都以與相同的增長 率增長，因而預計市值與賬面值比率將保持不變。在以上前提下，方程 3 又可以表述成 =+1 =+ 16 上式中的 +1 /= 17在這個例子中，期望率即方程左邊的項目與市值對賬面值的溢價率、資本成本率與增長率的差額正相關。假定其他的條件相同，在 +1 時刻的如果小于 1，則表示管理 者的業(yè)績是不令人滿意的，所以遲早將伴隨有企業(yè)市值的下降。這個方法簡要地例證了以上通過參照未來的市場預期制訂基準 的方法。但是，利用零值作為基準可能是更好的， 因為上述方法將導致一個困難的問題，即將在多大程度上允

17、許未來的市場預期得出的基準 的實踐者不得不盡力克服該問題。比如，假定一個管理團隊具有很好的聲譽， 這會導致市場對他們 有更高的未來預期。如果在開始期間制訂基準時， 這些市場預期被包括在內， 那么即 使管理者獲得了高預期的，他們也不能受到獎勵。這并不是一個假想的例子， 公司的首席執(zhí)行官， 一個的堅定支持 者就提出了相同的考慮。制訂標準以此來獎勵管理者， 是因為他們付出的努力， 而不是他 們的天賦，該項任務是非常困難的。一種方法可能達到這個目的， 它需要以一個剝離價值的基礎制訂 基準，即如果用一名具有平均質量的管理者來替代企業(yè)的該管理者， 通過參照市場對企業(yè)價值的估計，來制訂該管理者的基準?；谝?/p>

18、上論述，我們認為，的偏差是客觀存在的，因為對經(jīng)濟情 況人為地反映不管多么完善， 總存在著一定的偏差， 但經(jīng)過不斷地調 整至少是對經(jīng)濟真實的一種逼近。所以，我們基本贊同斯特恩斯圖爾特的調整思路。四、系統(tǒng)中的紅利銀行斯特恩斯圖爾特指出， 應設置紅利銀行用以管理以為基礎的紅利獎勵。他們的系統(tǒng)與許多公司實際的制度并不一致， 所以，我們首先描 述了常規(guī)的紅利計劃。一常規(guī)的紅利計劃許多常規(guī)的紅利計劃具有表 1 所表示的特點 在企業(yè)業(yè)績較低的時候，管理者沒有紅利。業(yè)績水平一旦達到了， 管理者開始獲得紅利， 隨著業(yè)績的增加紅 利不斷增大。但是，在超過之后，管理者將不能獲得額外的紅利。在表 1所描述的情況中，

19、管理者并沒有處于準所有者的位置， 一 個準所有者的紅利支付應隨業(yè)績的提高而不斷上升。當業(yè)績超過時，此類紅利支付計劃并未能有效激發(fā)管理者努力工 作的動機。而且，如果企業(yè)業(yè)績一直小于，它也不能刺激管理者努力工作。 之所以實行這樣的紅利計劃， 其原因在于在點， 如果管理者知道 依據(jù)期間業(yè)績的紅利額沒有界限， 他們將會有強烈的動機從事加速收 入確認的行為。他們將可能利用會計操縱或以未來的損失為代價進行投資決策 以改進目前的經(jīng)營業(yè)績。點的存在，是由于存在法定的和勞動力市場對具有較差經(jīng)營業(yè)績 企業(yè)管理者的收入水平規(guī)定的界限。二系統(tǒng)中的紅利銀行在一定程度上， 是用于避免操縱盈余進而影 響紅利支付的行為發(fā)生。

20、盡管利潤操縱期間之間利潤的再分配改變了這些利潤的現(xiàn)值與 相關的紅利，但是此類利潤的再配置并沒有改變的現(xiàn)值。從方程 3 中能看出這一點將利潤提前確認所帶來的貨幣時間價 值利益能通過在未來期間中所征收的資本費用予以消除。因此，如果紅利直接與相關， 這時就可以避免通過各期間的利潤 操縱來改變紅利支付。然而，如果紅利未反映全部包括現(xiàn)在和未來的的操縱影響， 價值 不變性將遭到破壞。比如，管理者未來收到的紅利可能為 0，或者如果管理者能在由 于目前的正所導致的未來負效應將影響未來的紅利支付前更換工作， 這時價值不變性將發(fā)生改變。因為此時系統(tǒng)之下，管理者仍然有動機加速收入確認。也就是說，在系統(tǒng)下，仍然不能避

21、免管理者操縱利潤行為的發(fā)生。斯特恩斯圖爾特提出了設置將紅利報酬與紅利支付分割開的 紅利銀行，以防止管理者操縱的行為。在紅利銀行的制度中， 以為基礎的單期間管理者紅利將計人管理 者的紅利銀行帳戶中， 該帳戶在該期間的期初余額包括以前期間的紅 利報酬超過以前期間紅利支付的余額。本期支付的紅利基于更新的紅利銀行帳戶的余額它由期初余額 加該年的報酬組成。具體運用時又包括各種形式， 比較典型的是定期以一個不變的比 例支付紅利，通常是該紅利銀行帳戶余額的三分之一。如果紅利銀行帳戶的余額為負，將沒有紅利支付。本期的余額正或負將被結轉到下一期。紅利銀行制度允許公司基于單一期間的高額報告業(yè)績， 獎勵給管 理者高

22、額紅利， 而不像通常的紅利制度那樣規(guī)定一個界限， 但是如果 以后的事實表明業(yè)績是虛假的， 更多的紅利獎勵在被支付之前能被終 止。紅利銀行制度通過基于后續(xù)期間的報告業(yè)績來修正紅利支付， 削 減了管理者從事短期行為即在問題變得明顯之前更換工作的動機， 它 也給具有高業(yè)績的誠實經(jīng)理提供了極大的激勵。而且，因為以負為基礎的紅利能基于紅利銀行帳戶上的余額索要， 這樣公司能對具有較差經(jīng)營業(yè)績但具有更高報告業(yè)績的經(jīng)理實施罰 款。斯特恩斯圖爾特指出，因為在該制度下管理者的風險增大，所以必須給予管理者更大的價值補償。斯特恩斯圖爾特沒有提到怎樣計算紅利銀行帳戶上余額的利紅利銀行的設置是斯特恩斯圖爾特在對上述偏差調

23、整后的最 后一道防線，其目的在于消除管理者的短期行為。需要指出的是， 盡管財務管理系統(tǒng)作為一種有效的企業(yè)管理工具， 在美、英等國家倍受關注， 但也有不少反對之聲， 比如， 畢德等 1997 經(jīng)過實證研究， 指出傳統(tǒng)的業(yè)績計量方式即報告盈余與非正常股東收 益之間的聯(lián)系比更緊密。貝克德瑞等 1997 提出了修正的經(jīng)濟增加值并將之與比較，他們 的實證結論發(fā)現(xiàn)非正常股東收益與的相關性強于我們在這里對財務管理系統(tǒng)所做的只是一種框架式的理論分析，主要是探尋作為一種評價和激勵企業(yè)管理者工具的內在性質， 為廣大同仁構建適合我國特征的業(yè)績評價與相關激勵制度提供參考。本 word 為可編輯版本，以下內容若不需要請

24、刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護病房（intensive care unit ,ICU）內獲得的肺炎、 呼吸機相關肺炎（ventilator associat

25、ed pneumonia ,VAP）和健康護 理（醫(yī)療）相關性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹

26、患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質 ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者

27、 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內肺部病變擴大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X

28、 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAP1近。2005年ATS和美國感染病學會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VA

29、P的范疇內?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時間內出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含

30、有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥

31、者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系

32、統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有

33、時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減

34、少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或

35、局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側間質浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內采血標本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在