王賢東創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)及基本的創(chuàng)傷支持PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1 王賢東創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)及基本的創(chuàng)傷支王賢東創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)及基本的創(chuàng)傷支 持持 Aspect Medical Systems, Inc. Aspect Medical Systems, Inc. 公司簡(jiǎn)介公司簡(jiǎn)介 創(chuàng)傷后代謝和臟器功能的改變及其臨床意創(chuàng)傷后代謝和臟器功能的改變及其臨床意 義義 2 2 創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的病理生理改變創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的病理生理改變 1 1 常用創(chuàng)傷評(píng)分方法常用創(chuàng)傷評(píng)分方法3 3 4 4 創(chuàng)傷患者的早期評(píng)估及處理原則創(chuàng)傷患者的早期評(píng)估及處理原則 第1頁/共27頁 一.創(chuàng)傷后的病理生理變創(chuàng)傷后的病理生理變 化化 第2頁/共27頁 1.神經(jīng)神經(jīng)-體液反應(yīng)體液反應(yīng) 機(jī)體

2、受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，創(chuàng)傷刺激傳入中樞。傳入神經(jīng)和體液因子是最機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，創(chuàng)傷刺激傳入中樞。傳入神經(jīng)和體液因子是最 為重要的兩種引起應(yīng)激反應(yīng)的途徑。創(chuàng)傷刺激引起交感為重要的兩種引起應(yīng)激反應(yīng)的途徑。創(chuàng)傷刺激引起交感-腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì) 及下丘腦及下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸興奮性增強(qiáng)腎上腺軸興奮性增強(qiáng) 交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)通過外周神經(jīng)節(jié)釋放的去甲腎上腺素和腎上腺腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)通過外周神經(jīng)節(jié)釋放的去甲腎上腺素和腎上腺 髓質(zhì)釋放的腎上腺素與去甲腎上腺素作用于中樞和外周系統(tǒng)髓質(zhì)釋放的腎上腺素與去甲腎上腺素作用于中樞和外周系統(tǒng) 創(chuàng)傷性刺激下丘腦創(chuàng)傷性刺激下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸釋放的激素產(chǎn)生了三

3、方面的作用：腎上腺軸釋放的激素產(chǎn)生了三方面的作用： （1）增加底物動(dòng)員為分解代謝提供能量（）增加底物動(dòng)員為分解代謝提供能量（2）啟動(dòng)水鈉儲(chǔ)留機(jī)制，）啟動(dòng)水鈉儲(chǔ)留機(jī)制， 有助于保持體液平衡（有助于保持體液平衡（3）調(diào)控引起局部和全身炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子）調(diào)控引起局部和全身炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子 第3頁/共27頁 2.創(chuàng)傷后機(jī)體代謝變化創(chuàng)傷后機(jī)體代謝變化 一 糖代謝糖代謝 二 脂肪代謝脂肪代謝 三 蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝 四 水與電解質(zhì)的代謝水與電解質(zhì)的代謝 五 維生素的代謝維生素的代謝 第4頁/共27頁 二.創(chuàng)傷后臟器功能改變創(chuàng)傷后臟器功能改變 第5頁/共27頁 創(chuàng)傷后常伴有失血、失液，可導(dǎo)致血容量不足

4、，發(fā)生休克。創(chuàng)傷創(chuàng)傷后常伴有失血、失液，可導(dǎo)致血容量不足，發(fā)生休克。創(chuàng)傷 后早期主要為低容量性休克，也可伴有直接的心臟損傷（包括心肌后早期主要為低容量性休克，也可伴有直接的心臟損傷（包括心肌 挫傷、瓣膜損傷和心包填塞）、顱腦損傷和高位脊髓損傷所致的中挫傷、瓣膜損傷和心包填塞）、顱腦損傷和高位脊髓損傷所致的中 樞性及周圍性循環(huán)功能障礙。后期則主要為心臟損傷所致的泵功能樞性及周圍性循環(huán)功能障礙。后期則主要為心臟損傷所致的泵功能 衰竭、心律失常、感染性休克等。為保證重要生命器官的血供，維衰竭、心律失常、感染性休克等。為保證重要生命器官的血供，維 持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，心血管、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)之間相互調(diào)

5、節(jié)，持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，心血管、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)之間相互調(diào)節(jié)， 代償性適應(yīng)有效循環(huán)量的不足，以維持內(nèi)環(huán)境平衡。代償性適應(yīng)有效循環(huán)量的不足，以維持內(nèi)環(huán)境平衡。 1.循環(huán)系統(tǒng)的改變循環(huán)系統(tǒng)的改變 第6頁/共27頁 創(chuàng)傷后肺功能不全的主要原因在于各種損傷因素，通創(chuàng)傷后肺功能不全的主要原因在于各種損傷因素，通 過多種途徑引起肺泡上皮和血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，導(dǎo)致肺過多種途徑引起肺泡上皮和血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，導(dǎo)致肺 毛細(xì)血管通透性增加，肺水增多；肺泡表面活性物質(zhì)減毛細(xì)血管通透性增加，肺水增多；肺泡表面活性物質(zhì)減 少，肺順應(yīng)性降低，發(fā)生肺不張，導(dǎo)致急性肺損傷，嚴(yán)少，肺順應(yīng)性降低，發(fā)生肺不張，導(dǎo)致急性肺損傷，嚴(yán) 重

6、者可引起急性呼吸窘迫綜合征（重者可引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 2.呼吸系統(tǒng)的改變呼吸系統(tǒng)的改變 第7頁/共27頁 在創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，交感在創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，全身血流腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，全身血流 重新分布。胃、腸血管收縮，血流量減少，胃腸黏膜缺血導(dǎo)致黏膜重新分布。胃、腸血管收縮，血流量減少，胃腸黏膜缺血導(dǎo)致黏膜 上皮細(xì)胞損傷，胃腸黏膜屏障遭到嚴(yán)重破壞。臨床上表現(xiàn)為胃腸道上皮細(xì)胞損傷，胃腸黏膜屏障遭到嚴(yán)重破壞。臨床上表現(xiàn)為胃腸道 蠕動(dòng)和吸收功能受到抑制、可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍等。應(yīng)激性潰瘍是創(chuàng)蠕動(dòng)和吸收功能受到抑制、可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍等。應(yīng)激性潰瘍是創(chuàng) 傷患者消化系統(tǒng)

7、最主要的并發(fā)癥，胃腸粘膜缺血、低氧是導(dǎo)致胃腸傷患者消化系統(tǒng)最主要的并發(fā)癥，胃腸粘膜缺血、低氧是導(dǎo)致胃腸 功能障礙的主要病理基礎(chǔ)。胃腸道還是功能障礙的主要病理基礎(chǔ)。胃腸道還是MODS的始動(dòng)器官，創(chuàng)傷時(shí)的始動(dòng)器官，創(chuàng)傷時(shí) 胃腸粘膜的損傷，腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，是促發(fā)胃腸粘膜的損傷，腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，是促發(fā)MODS的重要因的重要因 素。素。 3.胃腸道的改變胃腸道的改變 第8頁/共27頁 嚴(yán)重創(chuàng)傷可直接對(duì)肝細(xì)胞、肝外膽道和血管造成損傷，也可以因嚴(yán)重創(chuàng)傷可直接對(duì)肝細(xì)胞、肝外膽道和血管造成損傷，也可以因 為創(chuàng)傷使機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境受到嚴(yán)重破壞，大為創(chuàng)傷使機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體的內(nèi)

8、環(huán)境受到嚴(yán)重破壞，大 量炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（量炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），肝細(xì)胞在此），肝細(xì)胞在此 過程中受到損傷。同時(shí)創(chuàng)傷中所引起的全身及肝臟局部灌注不良所過程中受到損傷。同時(shí)創(chuàng)傷中所引起的全身及肝臟局部灌注不良所 導(dǎo)致的缺血與再灌注損傷也是導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的重要因素。創(chuàng)傷中導(dǎo)致的缺血與再灌注損傷也是導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的重要因素。創(chuàng)傷中 后期并發(fā)的感染不僅可以引起肝細(xì)胞的直接損傷，也可因?yàn)楦腥拘院笃诓l(fā)的感染不僅可以引起肝細(xì)胞的直接損傷，也可因?yàn)楦腥拘?休克、休克、ARDS等系統(tǒng)或器官功能的改變，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞的損傷。等系統(tǒng)或器官功能的改變，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞的

9、損傷。 4.肝功能的改變肝功能的改變 第9頁/共27頁 急性腎功能不全是創(chuàng)傷常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。創(chuàng)傷后由于血容急性腎功能不全是創(chuàng)傷常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。創(chuàng)傷后由于血容 量減低，體內(nèi)抗利尿激素和醛固酮過度分泌，尿量明顯減少，交感量減低，體內(nèi)抗利尿激素和醛固酮過度分泌，尿量明顯減少，交感 神經(jīng)系統(tǒng)興奮使血兒茶酚胺升高，腎素和血管緊張素水平增高，腎神經(jīng)系統(tǒng)興奮使血兒茶酚胺升高，腎素和血管緊張素水平增高，腎 小球前動(dòng)脈收縮，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低。腎小管及集小球前動(dòng)脈收縮，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低。腎小管及集 合小管的管腔堵塞，腎小管壞死后，濾液回收增加或滲出，引起腎合小管的管腔堵塞，

10、腎小管壞死后，濾液回收增加或滲出，引起腎 間質(zhì)水腫，進(jìn)一步影響腎循環(huán)功能，加重腎缺血，導(dǎo)致急性腎功能間質(zhì)水腫，進(jìn)一步影響腎循環(huán)功能，加重腎缺血，導(dǎo)致急性腎功能 衰竭。衰竭。 5.泌尿系統(tǒng)的改變泌尿系統(tǒng)的改變 第10頁/共27頁 創(chuàng)傷患者外周血中白細(xì)胞數(shù)目增多，核左移，早期血小板數(shù)目可創(chuàng)傷患者外周血中白細(xì)胞數(shù)目增多，核左移，早期血小板數(shù)目可 減少、減少、45日后因骨髓出現(xiàn)相應(yīng)變化大量釋放血小板，數(shù)量可達(dá)傷日后因骨髓出現(xiàn)相應(yīng)變化大量釋放血小板，數(shù)量可達(dá)傷 前前1.5倍。嚴(yán)重者常伴有凝血障礙，凝血因子和凝血酶原減少，同時(shí)倍。嚴(yán)重者常伴有凝血障礙，凝血因子和凝血酶原減少，同時(shí) 由于輸液進(jìn)一步稀釋正常凝

11、血因子，大失血后血小板和凝血因子補(bǔ)由于輸液進(jìn)一步稀釋正常凝血因子，大失血后血小板和凝血因子補(bǔ) 充也不足，創(chuàng)傷和休克造成組織破壞和細(xì)胞缺氧，使原來位于細(xì)胞充也不足，創(chuàng)傷和休克造成組織破壞和細(xì)胞缺氧，使原來位于細(xì)胞 內(nèi)膜的具有強(qiáng)烈促凝活性的物質(zhì)暴露和釋放，均造成凝血機(jī)能減退內(nèi)膜的具有強(qiáng)烈促凝活性的物質(zhì)暴露和釋放，均造成凝血機(jī)能減退 。 6.血液系統(tǒng)的改變血液系統(tǒng)的改變 第11頁/共27頁 創(chuàng)傷后腦血管灌注量減少或氧供不足可引起定向力障礙、幻覺、創(chuàng)傷后腦血管灌注量減少或氧供不足可引起定向力障礙、幻覺、 煩躁或昏迷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控中心，與應(yīng)激密切有煩躁或昏迷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控

12、中心，與應(yīng)激密切有 關(guān)的部位包括邊緣系統(tǒng)的皮層、杏仁體、海馬、下丘腦、腦橋的藍(lán)關(guān)的部位包括邊緣系統(tǒng)的皮層、杏仁體、海馬、下丘腦、腦橋的藍(lán) 斑等等。創(chuàng)傷后大約斑等等。創(chuàng)傷后大約10%的患者可產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（的患者可產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post- traumatic stress disorder，PTSD），它是一種少見的有明確心理社），它是一種少見的有明確心理社 會(huì)應(yīng)激源病因的精神狀態(tài)。以三組癥狀為特征，即對(duì)創(chuàng)傷的反復(fù)性會(huì)應(yīng)激源病因的精神狀態(tài)。以三組癥狀為特征，即對(duì)創(chuàng)傷的反復(fù)性 體驗(yàn)、對(duì)創(chuàng)傷性提示物的持久性回避和長(zhǎng)期的覺醒度增高。體驗(yàn)、對(duì)創(chuàng)傷性提示物的持久性回避和長(zhǎng)期的覺醒度增高。 7.中

13、樞系統(tǒng)的改變中樞系統(tǒng)的改變 第12頁/共27頁 （1）非特異性改變：中性粒細(xì)胞的粘附作用明顯升高，但趨化作用）非特異性改變：中性粒細(xì)胞的粘附作用明顯升高，但趨化作用 明顯抑制，其吞噬功能變化不明顯。單核巨噬細(xì)胞的吞噬殺菌功能明顯抑制，其吞噬功能變化不明顯。單核巨噬細(xì)胞的吞噬殺菌功能 受到其數(shù)量、形態(tài)和功能變化的影響。受到其數(shù)量、形態(tài)和功能變化的影響。 （2）特異性：創(chuàng)傷后血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平的降低增加了嚴(yán)重）特異性：創(chuàng)傷后血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平的降低增加了嚴(yán)重 創(chuàng)傷后患者感染的可能，創(chuàng)傷后期細(xì)胞免疫亦受到抑制。創(chuàng)傷后免創(chuàng)傷后患者感染的可能，創(chuàng)傷后期細(xì)胞免疫亦受到抑制。創(chuàng)傷后免 疫功能抑制

14、的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，多種學(xué)說均不能全面闡明免疫系疫功能抑制的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，多種學(xué)說均不能全面闡明免疫系 統(tǒng)受抑過程。統(tǒng)受抑過程。 8.免疫系統(tǒng)的改變免疫系統(tǒng)的改變 第13頁/共27頁 三.創(chuàng)傷的評(píng)估創(chuàng)傷的評(píng)估 第14頁/共27頁 1. Glasgow昏迷評(píng)分昏迷評(píng)分 （GlasgowComa Scale，GCS） 項(xiàng)目項(xiàng)目3評(píng)分評(píng)分 睜眼（睜眼（E） 自己睜眼自己睜眼 呼叫時(shí)睜眼呼叫時(shí)睜眼 疼痛刺激時(shí)睜眼疼痛刺激時(shí)睜眼 任何刺激不睜眼任何刺激不睜眼 4 3 2 1 言語反應(yīng)（言語反應(yīng)（V） 正常正常 有錯(cuò)語有錯(cuò)語 詞不達(dá)意詞不達(dá)意 不能理解不能理解 無語言無語言 5 4 3 2 1 非偏癱

15、側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M） 正常（服從命令）正常（服從命令） 疼痛時(shí)能撥開醫(yī)生的手疼痛時(shí)能撥開醫(yī)生的手 疼痛時(shí)逃避反應(yīng)疼痛時(shí)逃避反應(yīng) 疼痛時(shí)呈屈曲狀態(tài)疼痛時(shí)呈屈曲狀態(tài) 疼痛時(shí)呈伸展?fàn)顟B(tài)疼痛時(shí)呈伸展?fàn)顟B(tài) 無運(yùn)動(dòng)無運(yùn)動(dòng) 6 5 4 3 2 1 總計(jì)總計(jì) 注：量表總分為注：量表總分為1515分，最低分，最低3 3分，分?jǐn)?shù)越高，意識(shí)狀態(tài)越好。分，分?jǐn)?shù)越高，意識(shí)狀態(tài)越好。 傷情分型傷情分型 輕型：輕型：13131515分，意識(shí)障礙在分，意識(shí)障礙在20min20min以內(nèi)以內(nèi) 中型：中型：9 91212分，意識(shí)障礙在分，意識(shí)障礙在20min20min至至6 6小時(shí)小時(shí) 重型：重型：3 3 8 8分

16、，傷后昏迷至少六小時(shí)以上或傷后分，傷后昏迷至少六小時(shí)以上或傷后2424小時(shí)內(nèi)意識(shí)情況惡化再次昏迷者小時(shí)內(nèi)意識(shí)情況惡化再次昏迷者 第15頁/共27頁 2.創(chuàng)傷評(píng)分（創(chuàng)傷評(píng)分（Trauma Scale，TS） 創(chuàng)傷記分法（創(chuàng)傷記分法（TSTS）較多的用于院前的事故現(xiàn)場(chǎng)急救和分類揀送。它主要依據(jù)傷后生）較多的用于院前的事故現(xiàn)場(chǎng)急救和分類揀送。它主要依據(jù)傷后生 理指標(biāo)的改變來反映創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，未涉及解剖學(xué)因素、傷員的年齡及傷前的健理指標(biāo)的改變來反映創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，未涉及解剖學(xué)因素、傷員的年齡及傷前的健 康狀況，因而不能區(qū)分少數(shù)嚴(yán)重的創(chuàng)傷。康狀況，因而不能區(qū)分少數(shù)嚴(yán)重的創(chuàng)傷。 呼吸（次呼吸（次/分）分

17、）呼吸幅度呼吸幅度 收縮壓收縮壓 （mmHg） 毛細(xì)血管充盈毛細(xì)血管充盈GCS總分總分 等級(jí)等級(jí)積分積分等級(jí)等級(jí)積分積分等級(jí)等級(jí)積分積分等級(jí)等級(jí)積分積分等級(jí)等級(jí)積分積分 10244正常正常1904正常正常214155 25353淺或困難淺或困難070903遲緩遲緩111134 35250692無無08103 101501572 0000341 第16頁/共27頁 3. CRAMS評(píng)分 19821982年由年由GiomicanGiomican提出，提出，19851985年年C1cmmerC1cmmer提出修改，至今仍然廣泛使用。包括循環(huán)（提出修改，至今仍然廣泛使用。包括循環(huán)（ circulati

18、oncirculation）、呼吸（）、呼吸（respirationrespiration）、胸腹壓痛（）、胸腹壓痛（abdomenabdomen）、運(yùn)動(dòng)（）、運(yùn)動(dòng)（motionmotion）、）、 語言（語言（speechspeech）五個(gè)參數(shù)，按照各參數(shù)表現(xiàn)將其評(píng)為）五個(gè)參數(shù)，按照各參數(shù)表現(xiàn)將其評(píng)為0 02 2分共分共3 3級(jí)。相加之積分為級(jí)。相加之積分為 CRAMSCRAMS值。值。CRAMSCRAMS分值分值9-109-10分為輕傷；分為輕傷；8 87 7分為重傷；分為重傷；CRAMSCRAMS6 6分為極重傷。文獻(xiàn)報(bào)分為極重傷。文獻(xiàn)報(bào) 道道CRAMSCRAMS的靈敏度為的靈敏度為83

19、%83%91.7%91.7%，特異性為，特異性為49.9%-89.8%49.9%-89.8%。 參數(shù)參數(shù)210 循環(huán)循環(huán) 毛細(xì)血管充盈正常毛細(xì)血管充盈正常 （sBP13.3Kpa） 毛細(xì)血管充盈遲緩毛細(xì)血管充盈遲緩 （13.3SBP11.4） 毛細(xì)血管無充盈（毛細(xì)血管無充盈（sBP 11.4Kpa） 呼吸呼吸正常正常35次次/分分無自主呼吸無自主呼吸 胸腹胸腹均無壓痛均無壓痛胸或腹壓痛胸或腹壓痛 連枷胸、板狀腹或深穿連枷胸、板狀腹或深穿 刺傷刺傷 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)遵囑動(dòng)作遵囑動(dòng)作只有疼痛反應(yīng)只有疼痛反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng) 語言語言回答切題回答切題錯(cuò)亂、語無倫次錯(cuò)亂、語無倫次發(fā)音聽不清或不能發(fā)發(fā)音聽不清或不能

20、發(fā) 第17頁/共27頁 四.創(chuàng)傷的早期救治創(chuàng)傷的早期救治 第18頁/共27頁 1.病情的初步評(píng)估步驟病情的初步評(píng)估步驟 1 1頭部及顱骨（包括耳部頭部及顱骨（包括耳部 ） 損傷損傷 2 2頜面部損傷頜面部損傷 3 3頸部損傷頸部損傷 4 4胸部損傷胸部損傷 5 5腹部及骨盆損傷腹部及骨盆損傷 6 6背部、會(huì)陰及直腸損傷背部、會(huì)陰及直腸損傷 7 7四肢損傷四肢損傷 8 8完善神經(jīng)系統(tǒng)檢查完善神經(jīng)系統(tǒng)檢查 9 9進(jìn)行所需的影像學(xué)、實(shí)進(jìn)行所需的影像學(xué)、實(shí) 驗(yàn)室及特殊檢查驗(yàn)室及特殊檢查 1010檢視所有的管路（各種檢視所有的管路（各種 插管、引流管）插管、引流管） 保證氣道通暢和頸椎穩(wěn)定：運(yùn)用抬頭舉頦

21、法及雙手托頜法保持氣道通暢，必要時(shí)安置口咽通氣道或氣管插管。保證氣道通暢和頸椎穩(wěn)定：運(yùn)用抬頭舉頦法及雙手托頜法保持氣道通暢，必要時(shí)安置口咽通氣道或氣管插管。 呼吸：所有患者初始均需給予高濃度吸氧，必要時(shí)進(jìn)行人工通氣，若有氣胸或血?dú)庑貞?yīng)盡快引流。呼吸：所有患者初始均需給予高濃度吸氧，必要時(shí)進(jìn)行人工通氣，若有氣胸或血?dú)庑貞?yīng)盡快引流。 保持循環(huán)穩(wěn)定、控制出血：建立至少保持循環(huán)穩(wěn)定、控制出血：建立至少2 2大靜脈通道以快速補(bǔ)液，需要時(shí)及時(shí)補(bǔ)充同型血，對(duì)排除了心包填塞的低心排者，可考慮使用正性肌力藥物，注意不應(yīng)讓傷員處于頭低位。大靜脈通道以快速補(bǔ)液，需要時(shí)及時(shí)補(bǔ)充同型血，對(duì)排除了心包填塞的低心排者，可考

22、慮使用正性肌力藥物，注意不應(yīng)讓傷員處于頭低位。 活動(dòng)喪失者，應(yīng)進(jìn)行主要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評(píng)估活動(dòng)喪失者，應(yīng)進(jìn)行主要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評(píng)估 充分檢視傷者傷情。充分檢視傷者傷情。 進(jìn)一步評(píng)進(jìn)一步評(píng) 估估 早期評(píng)估早期評(píng)估 第19頁/共27頁 （一）通暢氣道、保障呼吸（一）通暢氣道、保障呼吸 建立通暢的氣道是保證有效供氧的基礎(chǔ)，在快速評(píng)估傷情后應(yīng)即刻建立通暢的氣道是保證有效供氧的基礎(chǔ)，在快速評(píng)估傷情后應(yīng)即刻 根據(jù)目前氣道狀況采取合理措施。包括：（根據(jù)目前氣道狀況采取合理措施。包括：（1）采用抬頭舉頦法和雙）采用抬頭舉頦法和雙 手托頜法保持氣道通暢，清理呼吸道：吸除血液及分泌物、除去異手托頜法保持氣道通暢

23、，清理呼吸道：吸除血液及分泌物、除去異 物，必要時(shí)安置口咽通氣道。（物，必要時(shí)安置口咽通氣道。（2）保證患者有較好的通氣。患者的）保證患者有較好的通氣?；颊叩?呼吸可能因?yàn)橐庾R(shí)障礙、呼吸道梗阻、氣胸、血?dú)庑亍㈦跫p傷、呼吸可能因?yàn)橐庾R(shí)障礙、呼吸道梗阻、氣胸、血?dú)庑亍㈦跫p傷、 多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、頸椎損傷、周圍神經(jīng)損傷或腹腔壓力增高多發(fā)肋骨骨折、連枷胸、頸椎損傷、周圍神經(jīng)損傷或腹腔壓力增高 等因素受到影響。（等因素受到影響。（3）吸氧：休克患者均伴有低氧，需要給予盡可）吸氧：休克患者均伴有低氧，需要給予盡可 能高的吸氧濃度，同時(shí)進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測(cè)。（能高的吸氧濃度，同時(shí)進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測(cè)。（4）

24、明顯的氣胸及血?dú)猓┟黠@的氣胸及血?dú)?胸應(yīng)盡快引流。存在張力性氣胸時(shí)，正壓通氣會(huì)使呼吸更加惡化，胸應(yīng)盡快引流。存在張力性氣胸時(shí)，正壓通氣會(huì)使呼吸更加惡化， 應(yīng)及時(shí)加以排除。（應(yīng)及時(shí)加以排除。（5）應(yīng)高度重視頸椎骨折的可能性，建立及維持）應(yīng)高度重視頸椎骨折的可能性，建立及維持 氣道時(shí)要保持頸部制動(dòng)并維持在在中立位。氣道時(shí)要保持頸部制動(dòng)并維持在在中立位。 2.創(chuàng)傷的早期處理創(chuàng)傷的早期處理 第20頁/共27頁 （二）維持有效循環(huán)血量（二）維持有效循環(huán)血量 創(chuàng)傷患者的低血壓常見于患者有效血容量不足，臨床救治中往往存創(chuàng)傷患者的低血壓常見于患者有效血容量不足，臨床救治中往往存 在擴(kuò)容不足，因此應(yīng)避免傷員處于

25、頭低位，下肢抬高是緩解低血容在擴(kuò)容不足，因此應(yīng)避免傷員處于頭低位，下肢抬高是緩解低血容 量的有效臨時(shí)措施。應(yīng)快速建立外周雙通道或中心靜脈通路，以保量的有效臨時(shí)措施。應(yīng)快速建立外周雙通道或中心靜脈通路，以保 證有效的早期液體復(fù)蘇，改善微循環(huán)。同時(shí)需控制明顯的出血，對(duì)證有效的早期液體復(fù)蘇，改善微循環(huán)。同時(shí)需控制明顯的出血，對(duì) 可能的心包填塞應(yīng)予快速診斷或排除。對(duì)軀體穿通傷患者而言，早可能的心包填塞應(yīng)予快速診斷或排除。對(duì)軀體穿通傷患者而言，早 期有指征的探查手術(shù)可能比液體復(fù)蘇更重要，它可以快速明確診斷期有指征的探查手術(shù)可能比液體復(fù)蘇更重要，它可以快速明確診斷 ，減少可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前及術(shù)中仍應(yīng)積極

26、擴(kuò)容以維持循環(huán)容量，減少可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前及術(shù)中仍應(yīng)積極擴(kuò)容以維持循環(huán)容量 。常見的大量血液丟失部位有：嚴(yán)重的外部損傷灶、胸腔、腹腔、。常見的大量血液丟失部位有：嚴(yán)重的外部損傷灶、胸腔、腹腔、 腹膜后及嚴(yán)重骨折處（股骨、骨盆等）。腹膜后及嚴(yán)重骨折處（股骨、骨盆等）。 2.創(chuàng)傷的早期處理創(chuàng)傷的早期處理 第21頁/共27頁 （三）限制性液體復(fù)蘇（三）限制性液體復(fù)蘇 對(duì)于活動(dòng)性大出血未得到有效控制者進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇，可能會(huì)對(duì)于活動(dòng)性大出血未得到有效控制者進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇，可能會(huì) 因?yàn)檠獕旱目焖倩謴?fù)解除了保護(hù)性血管痙攣并沖掉破損血管的血栓因?yàn)檠獕旱目焖倩謴?fù)解除了保護(hù)性血管痙攣并沖掉破損血管的血栓

27、 ；此外，充分的液體輸入降低了血液粘滯度、稀釋了凝血因子因而；此外，充分的液體輸入降低了血液粘滯度、稀釋了凝血因子因而 加重出血；同時(shí)，大量低溫液體輸入加劇了機(jī)體的低體溫，進(jìn)一步加重出血；同時(shí)，大量低溫液體輸入加劇了機(jī)體的低體溫，進(jìn)一步 影響凝血功能，加重了內(nèi)環(huán)境紊亂，可能會(huì)導(dǎo)致出血量增加和病死影響凝血功能，加重了內(nèi)環(huán)境紊亂，可能會(huì)導(dǎo)致出血量增加和病死 率上升。對(duì)此類患者應(yīng)考慮限制性液體復(fù)蘇。即在容量復(fù)蘇中，將率上升。對(duì)此類患者應(yīng)考慮限制性液體復(fù)蘇。即在容量復(fù)蘇中，將 血壓維持在能夠保證重要器官組織灌注和氧供的較低水平，等待徹血壓維持在能夠保證重要器官組織灌注和氧供的較低水平，等待徹 底止血后

28、再進(jìn)行充分液體復(fù)蘇。一般將收縮壓控制在底止血后再進(jìn)行充分液體復(fù)蘇。一般將收縮壓控制在8090mmHg 、平均動(dòng)脈壓控制在、平均動(dòng)脈壓控制在5060mmHg，同時(shí)結(jié)合尿量、乳酸等指標(biāo)和，同時(shí)結(jié)合尿量、乳酸等指標(biāo)和 臨床情況綜合判斷灌注情況。臨床情況綜合判斷灌注情況。 2.創(chuàng)傷的早期處理創(chuàng)傷的早期處理 第22頁/共27頁 （四）損傷控制（四）損傷控制 早期控制出血是充分復(fù)蘇恢復(fù)組織灌注的基礎(chǔ)。但對(duì)于一些廣泛而早期控制出血是充分復(fù)蘇恢復(fù)組織灌注的基礎(chǔ)。但對(duì)于一些廣泛而 嚴(yán)重的損傷，早期實(shí)施較長(zhǎng)時(shí)間和較大范圍的手術(shù)，其結(jié)局往往很嚴(yán)重的損傷，早期實(shí)施較長(zhǎng)時(shí)間和較大范圍的手術(shù)，其結(jié)局往往很 差。應(yīng)考慮實(shí)施

29、損傷控制手術(shù)（差。應(yīng)考慮實(shí)施損傷控制手術(shù)（DamagEControl Surgery，DCS），）， 目的是盡早止血、控制污染、解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況目的是盡早止血、控制污染、解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況 ，盡可能降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的二次打擊。損傷控制手術(shù)的指征包括：，盡可能降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的二次打擊。損傷控制手術(shù)的指征包括： 嚴(yán)重休克、低體溫（嚴(yán)重休克、低體溫（35）、非外科性出血而存在凝血功能障礙、）、非外科性出血而存在凝血功能障礙、 嚴(yán)重酸中毒（嚴(yán)重酸中毒（pH7.18）及耗時(shí)過長(zhǎng)的手術(shù)等。）及耗時(shí)過長(zhǎng)的手術(shù)等。DCS的核心是三階段的核心是三階段 原則：第一階段即早期簡(jiǎn)化手術(shù)，著重于止血及防止污染，要求盡原則：第一階段即早期簡(jiǎn)化手術(shù)，著重于止血及防止污染，要求盡 量減少生理擾亂，縮短麻醉時(shí)間。第二階段即在量減少生理擾亂，縮短麻醉時(shí)間。第二階段即在ICU中的后續(xù)復(fù)蘇治中的后續(xù)復(fù)蘇治 療，糾正低體溫、低血容量和凝血功能障礙。第三階段為經(jīng)復(fù)蘇治療，糾正低體溫、低血容量和凝血功能障礙。第三階段為經(jīng)復(fù)蘇治 療好轉(zhuǎn)后再次進(jìn)行確定性修復(fù)重建手術(shù)。療好轉(zhuǎn)后再次進(jìn)行確定性修