醫(yī)學(xué)院外科課件第一節(jié)食管癌

1、7/19/20211 第三十章 第一節(jié)食管癌 （Esophageal carcinoma） 7/19/20212 一、解剖復(fù)習(xí)一、解剖復(fù)習(xí) 食管是連接咽與胃的管道，是由胚胎前腸食管是連接咽與胃的管道，是由胚胎前腸 發(fā)育而來(lái)，起于發(fā)育而來(lái)，起于C6-下至下至T10，成人長(zhǎng)，成人長(zhǎng)25cm- 30cm。（圖。（圖15） 食管分為食管分為： 頸段頸段：C6-T1長(zhǎng)長(zhǎng)4-5cm 胸段胸段：上段：上段：T1-T4長(zhǎng)長(zhǎng)5-6cm 中段：中段：T4-T8長(zhǎng)長(zhǎng)7-8cm 下段：下段：T8-T10長(zhǎng)長(zhǎng)7-8cm 腹段：腹段：T10-賁門(mén)，賁門(mén)， 長(zhǎng)長(zhǎng)2-3cm 7/19/20213 圖圖15食管的分段食管的分段

2、 7/19/20214 食管的血供特點(diǎn)為食管的血供特點(diǎn)為節(jié)段性供血節(jié)段性供血，相互間的吻合較，相互間的吻合較 少，故在食管吻合時(shí)，其游離段不宜超過(guò)少，故在食管吻合時(shí)，其游離段不宜超過(guò)2.0cm。其。其 淋巴管的特點(diǎn)相互間交通較豐富，故食管癌淋巴轉(zhuǎn)移淋巴管的特點(diǎn)相互間交通較豐富，故食管癌淋巴轉(zhuǎn)移 較早，可為較早，可為跳躍式跳躍式。（圖。（圖16、17、18）。）。 n二、流行病學(xué)二、流行病學(xué) n食管癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，全世界每年約食管癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，全世界每年約30 萬(wàn)人萬(wàn)人死于本病，我國(guó)每年約死于本病，我國(guó)每年約15萬(wàn)人萬(wàn)人死于本病，發(fā)病死于本病，發(fā)病 年齡多在年齡多在40歲以上，男歲

3、以上，男:女女=23:1，我國(guó)的食管癌發(fā)我國(guó)的食管癌發(fā) 病率為男病率為男31.66人次人次/10萬(wàn)人，女萬(wàn)人，女15.93人次人次/10萬(wàn)人，萬(wàn)人， 所以所以我國(guó)的食管癌切除手術(shù)技巧也領(lǐng)先于國(guó)外我國(guó)的食管癌切除手術(shù)技巧也領(lǐng)先于國(guó)外。 n高發(fā)區(qū)：河南、江蘇、山西、河北、福建、陜西等，高發(fā)區(qū)：河南、江蘇、山西、河北、福建、陜西等， 其實(shí)四川省的發(fā)病率也不低。四川：鹽亭、閬中、瀘其實(shí)四川省的發(fā)病率也不低。四川：鹽亭、閬中、瀘 州（合江、瀘縣，現(xiàn)在要加古藺）。州（合江、瀘縣，現(xiàn)在要加古藺）。 7/19/20215 圖圖16食管的動(dòng)脈食管的動(dòng)脈 7/19/20216 圖圖17胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管 7/19/20

4、217 圖圖18食管的淋巴食管的淋巴 7/19/20218 三、三、病因病因 與人群分布、年齡、性別、職業(yè)、生活環(huán)境、飲與人群分布、年齡、性別、職業(yè)、生活環(huán)境、飲 食習(xí)慣、遺傳易感性有關(guān)。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)及分析，食管食習(xí)慣、遺傳易感性有關(guān)。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)及分析，食管 癌是由多種因素所致。癌是由多種因素所致。 常見(jiàn)因素：常見(jiàn)因素： 1、化學(xué)致癌因素：亞硝胺，可在體內(nèi)、體外形成，、化學(xué)致癌因素：亞硝胺，可在體內(nèi)、體外形成， 高發(fā)區(qū)人群的唾液中亞硝胺含量均高出低發(fā)區(qū)。鹽亭高發(fā)區(qū)人群的唾液中亞硝胺含量均高出低發(fā)區(qū)。鹽亭 人的腌菜中亞硝胺的含量就高。人的腌菜中亞硝胺的含量就高。 2、真菌（生物性因素）：發(fā)酶食物，

5、黃菊酶菌，、真菌（生物性因素）：發(fā)酶食物，黃菊酶菌， 如花生、谷物等，有些真菌能促進(jìn)亞硝胺形成。如花生、谷物等，有些真菌能促進(jìn)亞硝胺形成。 3、缺乏維生素：、缺乏維生素：A、B12、C 4、缺乏微量元素：銅、鐵、鋅、氟、硒等。、缺乏微量元素：銅、鐵、鋅、氟、硒等。 5、煙、酒、辛辣、燙、粗糙食物。、煙、酒、辛辣、燙、粗糙食物。 6、遺傳易感因素、遺傳易感因素 總之，確切的病因不清楚，尚在研究中總之，確切的病因不清楚，尚在研究中! 7/19/20219 四、病理：四、病理： （一）演變過(guò)程：（一）演變過(guò)程： 粘膜粘膜肌層肌層全層全層管內(nèi)、外、縱行環(huán)行生長(zhǎng)管內(nèi)、外、縱行環(huán)行生長(zhǎng)隨隨 著病變的逐漸長(zhǎng)

6、大，侵蝕血管著病變的逐漸長(zhǎng)大，侵蝕血管血液轉(zhuǎn)移血液轉(zhuǎn)移全身轉(zhuǎn)移全身轉(zhuǎn)移 （頭、肺、肺臟、骨骼等），（頭、肺、肺臟、骨骼等）， 阻塞食管腔阻塞食管腔（干（干軟軟流流水水）這是典型）這是典型 的進(jìn)行性吞咽困難。的進(jìn)行性吞咽困難。 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移食管旁、縱隔、鎖管上、腹腔等部位食管旁、縱隔、鎖管上、腹腔等部位 血液轉(zhuǎn)移血液轉(zhuǎn)移全身轉(zhuǎn)移全身轉(zhuǎn)移 直接侵潤(rùn)（蝕）鄰近器官：肺、大血管、氣管、直接侵潤(rùn)（蝕）鄰近器官：肺、大血管、氣管、 心包等心包等衰竭、死亡。衰竭、死亡。 自然病程：自然病程：平均平均11個(gè)月，最長(zhǎng)個(gè)月，最長(zhǎng)18個(gè)月！個(gè)月！ 7/19/202110 n（二）形態(tài)分型：（二）形態(tài)分型： n髓

7、質(zhì)型：髓質(zhì)型：54%，惡性程度高、切除率占第三位，惡性程度高、切除率占第三位， 較早較早。 n潰瘍型：潰瘍型：20%，惡性程度中、切除率最低（梗阻，惡性程度中、切除率最低（梗阻 病狀出現(xiàn)晚病狀出現(xiàn)晚） n縮窄型：縮窄型：10%，惡性程度中度，環(huán)形生長(zhǎng)，切除，惡性程度中度，環(huán)形生長(zhǎng)，切除 率占第二位，梗阻癥狀出現(xiàn)早率占第二位，梗阻癥狀出現(xiàn)早。 n蕈傘型：蕈傘型：10%，惡性程度低，管腔內(nèi)生長(zhǎng)，切除，惡性程度低，管腔內(nèi)生長(zhǎng)，切除 率最高梗阻癥狀出現(xiàn)早率最高梗阻癥狀出現(xiàn)早。 n細(xì)胞病理分型：細(xì)胞病理分型： n多為鱗狀上皮細(xì)胞癌，（食管粘膜多為鱗上皮）多為鱗狀上皮細(xì)胞癌，（食管粘膜多為鱗上皮） 頸段、

8、上段、中段、下段少見(jiàn)，為腺鱗癌（角化癌或頸段、上段、中段、下段少見(jiàn)，為腺鱗癌（角化癌或 混合癌）、下段、賁門(mén)部。混合癌）、下段、賁門(mén)部。 7/19/202111 食管癌的分期：食管癌的分期：1976年全國(guó)病理分期年全國(guó)病理分期 分期分期 病變長(zhǎng)病變長(zhǎng) 度度 病變范圍病變范圍轉(zhuǎn)移情況轉(zhuǎn)移情況 早早0不定不定限于粘膜層限于粘膜層無(wú)無(wú) 中中 5cm 侵及肌全層或侵及肌全層或 外侵外侵 局部淋巴結(jié)局部淋巴結(jié) 5cm有明顯外侵有明顯外侵 遠(yuǎn)處，其他器遠(yuǎn)處，其他器 官官 7/19/202112 1987年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）的食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)）的食管癌分期標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分期

9、標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)分期我國(guó)分期 0TisN0MO0 T1N0MO aT2N0MO T3N0MO bT1N1MO T2N1MO T3N1MO T4任何任何NMO 任何任何 T 任何任何NM1 7/19/202113 n Tis：原位癌。：原位癌。 N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 nT1：粘膜、粘膜受壓；：粘膜、粘膜受壓；N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 nT2：侵及肌層；：侵及肌層； M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 nT3：侵及全向及外侵；：侵及全向及外侵； M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 nT4：侵及鄰近器官：侵及鄰近器官 n五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) n（一）早期：（一）早期：0-I期

10、期 n1、咽下食物時(shí)梗噎感。、咽下食物時(shí)梗噎感。 n 進(jìn)食時(shí)，不明原因的出現(xiàn)食管內(nèi)似有氣體阻擋一進(jìn)食時(shí)，不明原因的出現(xiàn)食管內(nèi)似有氣體阻擋一 樣的感覺(jué)。樣的感覺(jué)。 n 部位部位：主要表現(xiàn)在：主要表現(xiàn)在咽部及胸骨后咽部及胸骨后。臨床上有時(shí)。臨床上有時(shí) 病變部位與感覺(jué)部位并不完全一致。癥狀可自行消病變部位與感覺(jué)部位并不完全一致。癥狀可自行消 失、亦可再出現(xiàn)，但再出現(xiàn)癥狀較前次為重。失、亦可再出現(xiàn)，但再出現(xiàn)癥狀較前次為重。 7/19/202114 n2、胸骨后針刺、燒灼感、胸骨后針刺、燒灼感 n50%的病員有此感覺(jué)，食物刺激病變部位的糜爛的病員有此感覺(jué)，食物刺激病變部位的糜爛 面或潰瘍所致。面或潰瘍所

11、致。 n3、食管內(nèi)的異物感、食管內(nèi)的異物感 n病員進(jìn)食、咽吞時(shí)無(wú)癥狀，進(jìn)食后方感覺(jué)管內(nèi)有病員進(jìn)食、咽吞時(shí)無(wú)癥狀，進(jìn)食后方感覺(jué)管內(nèi)有 米粒、菜葉貼附于食管壁上，咳之不出，咽之不下。米粒、菜葉貼附于食管壁上，咳之不出，咽之不下。 為病變區(qū)充血、水腫、稍高于正常粘膜，粘膜下為病變區(qū)充血、水腫、稍高于正常粘膜，粘膜下N叢叢 受刺激所致。受刺激所致。 n4、咽部干燥及緊縮感、咽部干燥及緊縮感 n病員常述頸部不適、似有被束縛感覺(jué)。為癌腫刺病員常述頸部不適、似有被束縛感覺(jué)。為癌腫刺 激食管壁，引起食管蠕動(dòng)，咽部括約肌痙攣，而產(chǎn)生激食管壁，引起食管蠕動(dòng)，咽部括約肌痙攣，而產(chǎn)生 的異常感覺(jué)的異常感覺(jué)。 7/19

12、/202115 n5、食物停滯感、食物停滯感 n病員在吞咽時(shí)，感覺(jué)食物似有粘性，下降緩慢，覺(jué)病員在吞咽時(shí)，感覺(jué)食物似有粘性，下降緩慢，覺(jué) 食物停于某處一段時(shí)間，再行下降，并有下梯坎的感覺(jué)，食物停于某處一段時(shí)間，再行下降，并有下梯坎的感覺(jué)， 為局部粘膜僵硬，舒縮不一致所造成的。為局部粘膜僵硬，舒縮不一致所造成的。 n（二）（二）-期，即典型癥狀期，即典型癥狀 n1、吞咽困難：、吞咽困難： n始于干硬食物始于干硬食物湯沖服湯沖服軟食軟食半流半流全流全流水水 。這個(gè)過(guò)程叫進(jìn)行性吞咽困難。這個(gè)過(guò)程叫進(jìn)行性吞咽困難。 n2、疼痛、疼痛： n隱痛、鈍痛、針刺痛。多于進(jìn)食時(shí)加重，持續(xù)時(shí)間隱痛、鈍痛、針刺痛。

13、多于進(jìn)食時(shí)加重，持續(xù)時(shí)間 較長(zhǎng)（食物刺激）。較長(zhǎng)（食物刺激）。 n3、吐粘液樣物質(zhì)：、吐粘液樣物質(zhì)： n嘔吐物質(zhì)為食管內(nèi)分泌物、涎液，常伴有咽下食物，嘔吐物質(zhì)為食管內(nèi)分泌物、涎液，常伴有咽下食物， 開(kāi)始為梗阻時(shí)出現(xiàn)，以后就每于進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)，病員常自開(kāi)始為梗阻時(shí)出現(xiàn)，以后就每于進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)，病員常自 行限制飲食。行限制飲食。 n4、消瘦、體重下降、消瘦、體重下降 7/19/202116 n（三）晚期癥狀（-） n1、有典型期癥狀 n2、頸部腫物： n鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)多見(jiàn)，右側(cè)較少見(jiàn)。 n3、刺激性嗆咳： n（上、中、頸段）每于吞咽、進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)，喝水 時(shí)最為明顯（氣管受累及食管氣管瘺時(shí)出現(xiàn)）。

14、n4、聲音嘶?。?n喉返神經(jīng)受損（癌腫、淋巴結(jié)長(zhǎng)大所致）。 n5、惡病質(zhì)、明顯消瘦、脫水明顯。 n6、背心疼痛（癌腫侵犯）： n定位無(wú)緩解，以夜間為甚。為什么？ n7、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移： n肝、腹腔等，骨骼甚至出現(xiàn)黃疸、頭昏、頭痛， Hornerk征。頸交感N受損“Horners”，同側(cè)面部無(wú)汗、 眼球下陷、眼裂變窄，瞳孔縮小。 7/19/202117 n六、診斷 n1、病史、年齡（40歲以上） n2、查體（早期可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)） n3、纖維胃鏡（早期-中期很適用），診斷技術(shù)的發(fā) 展 n4、食管吞鋇攝片 n5、必要時(shí)作胸，腹部CT n可確診，但注意鑒別診斷：食管瘢痕狹窄，賁門(mén) 失馳癥，返流性食管炎、食管靜

15、脈曲張，食管憩室等。 n七、治療治療（以手術(shù)為主的綜合治療） n（一）食管癌的手術(shù)指征： n1、0-、部份期病人： n2、年齡不受限，主要對(duì)生理年齡； 7/19/202118 n3、全身情況（心肺、肝、腎）； n4、病變長(zhǎng)度：頸、上段3.0cm，中段5.0cm，下段賁 n 門(mén)6.0cm n5、病程半年內(nèi)； n6、無(wú)晚期癥狀、手術(shù)禁忌癥（晚期癥狀就是手術(shù)禁 n 忌癥）。 n我國(guó)的食管癌技術(shù)領(lǐng)先于國(guó)際，近年來(lái)，由吻合 技術(shù)，吻合器械的改進(jìn)，吻合口漏的發(fā)生率已明顯下 降，一般的統(tǒng)計(jì)數(shù)字1-3%，我院近10年來(lái)，幾乎沒(méi) 有吻合口漏的發(fā)生。 n（二）手術(shù)治療手術(shù)治療：根治性（器械吻合）（24、25）、 姑息性（醫(yī)療器械的發(fā)展）、減癥手術(shù)：轉(zhuǎn)流手術(shù) n（圖19）、置管術(shù)、氣管支架（26、27）、造瘺術(shù) （圖20、21、22、23） 7/19/202119 圖20腹部左上直肌 切口 7/19/202120 圖21荷包縫合中央 切口插入橡皮管 7/19/202121 圖22距第一個(gè)荷包縫 線1厘米作第二個(gè)荷包縫 合 7/19/202122 圖23經(jīng)腹壁小戳口 橡皮管引出體外固定 7/19/202123 上、中段食管癌切除食 管范圍胃代食管，頸部 吻合術(shù) 24圖食管癌切 除后胃代食管術(shù) 7/1