原發(fā)性肺癌診斷講座

1、 原發(fā)性肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2010-08-03發(fā)布 2011-03-01實(shí)施 中華人民共和國衛(wèi)生部 發(fā)布 本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員 會提出 本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部批準(zhǔn) 肺癌的基本情況肺癌的基本情況 原發(fā)性肺癌（簡稱肺癌）是世界和我國最常 見的惡性腫瘤之一，是全世界第一位癌癥死因。 據(jù)報(bào)道，2009年美國肺癌發(fā)病人數(shù)219440人， 死亡人數(shù)達(dá)159390人。在中國，肺癌發(fā)病人數(shù) 從2000年381487人上升至2005年497908人， 死亡人數(shù)也從2000年327643人上升至2005 年 428936人。 目前，中國已成為世界第一肺癌大國。中國肺癌 發(fā)病率仍呈不斷上升趨勢。因

2、此，規(guī)范肺癌的診 斷和治療，使眾多的肺癌患者受益，是全國各級 各類具備基本資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的重要 任務(wù)。 流行病學(xué)研究顯示：吸煙是引起肺癌的重要 因素。世界上約80%-90%的肺癌可歸因于吸 煙。與非吸煙者相比，45-64歲每日吸香煙1- 19支和20支以上者患肺癌的相對危險(xiǎn)度分別為 4.27和8.61，與從不吸煙者比較，長期每日吸煙 1-19支和20支以上者死于肺癌的相對危險(xiǎn)度分 別為6.14和10.73。 肺癌的高危人群：一般指長期吸煙（年齡45 歲，吸煙指數(shù)400）和（或）有職業(yè)接觸史 （如石棉）的人群。 原 發(fā) 性 肺 癌 診 斷 范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了原發(fā)性肺癌的診治流程，診斷依

3、 據(jù)、診斷、組織學(xué)分類、分期、鑒別診斷、篩 查和隨訪。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其 醫(yī)務(wù)人員對肺癌的診斷。 術(shù)語和定義 下列術(shù)語和定義適用于本文件。 原發(fā)性肺癌：起源于支氣管黏膜、腺體或肺泡上 皮的肺部惡性腫瘤。 小細(xì)胞肺癌 SCLC ： 一種特殊病理學(xué)類型的原發(fā)性肺癌，有明顯的遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后較差，但多數(shù)病人對放化療敏感。 非小細(xì)胞肺癌NSCLC： 除小細(xì)胞肺癌以外其他病理學(xué)類型的原發(fā)性肺 癌，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌等。在生 物學(xué)行為和臨床病程方面具有一定差異。 中心型肺癌：生長在肺段支氣管開口及以上的原發(fā) 性肺癌。 周圍型肺癌：生長在肺段支氣管開口以遠(yuǎn)的原發(fā)性 肺

4、癌。 隱性肺癌：痰細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，影像學(xué)和纖 維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變的原發(fā)性肺癌。 縮 略 語 下列縮略語適用于本文件。 CEA:癌胚抗原 NSE：神經(jīng)特異性烯醇化酶 CYFRA21-1：細(xì)胞角蛋白片段19 SCC：鱗狀細(xì)胞癌抗原 診治流程： 擬診肺癌病例 肺癌門診 繼續(xù)隨訪 腫瘤標(biāo)志物檢測 影像學(xué)檢測 組織或病理學(xué)檢測 確定診斷 排除診斷 繼續(xù)隨訪 可切除 可切除性評估 不可切除 以手術(shù)為主的綜合治療 以放化療為主的綜合治療 隨訪 診 斷 依 據(jù) 高危因素 吸煙史和（或）肺癌高危職業(yè)接觸史（如 石棉），年齡在45歲以上者，是肺癌的高 危人群。 癥 狀 咳嗽伴血痰的病人，應(yīng)高度懷疑肺癌的可

5、能。 刺激性咳嗽、痰中帶血，胸痛、發(fā)熱和氣促是 肺癌常見的五大癥狀，其中咳嗽是最常見的癥 狀，血痰是對診斷最有意義的癥狀。此外，肺癌 病人還可有體重減輕。有癥狀的病人常常合并慢 性阻塞肺性?。–OPD）。 年齡在40歲以上，有刺激性咳嗽、血痰、發(fā)熱 等，經(jīng)治療兩周以上不愈，應(yīng)進(jìn)一步檢查。 小細(xì)胞肺癌病人可出現(xiàn)神經(jīng)類副瘤綜合征。神經(jīng) 類副瘤綜合征包括Lamber-Eatonz綜合征、腦 脊 髓炎和感覺神經(jīng)??；內(nèi)分泌類副瘤綜合征包括庫 欣綜合征和惡性低鈉血癥。 體 征 多數(shù)肺癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。 病人出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外癥狀如：杵 狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、 皮膚黝

6、黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等，應(yīng)作 肺部X線檢查或胸部CT檢查。 臨床診斷為肺癌的病人出現(xiàn)聲音嘶啞、頭面部浮 腫、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部轉(zhuǎn) 移的可能。 臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其 他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛、肝腫大、皮下結(jié) 節(jié)、頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。 輔 助 檢 查 血液生化檢查： 對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。 肺癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移 的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫 氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。 腫 瘤 標(biāo) 志 物 檢 查 腫瘤標(biāo)志物檢查應(yīng)包括： CEA:30%-70%肺癌患者血中有異

7、常高水平 的 CEA，但主要見于晚期肺癌患者。目前血清中 CEA的檢查主要用于估計(jì)肺癌預(yù)后以及對治療過 程的監(jiān)測； NSE：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物，用于小細(xì)胞 肺癌的診斷和監(jiān)測治療反應(yīng)，對小細(xì)胞肺癌的敏感 性為40%-70%，特異性為65%-80%。根據(jù) 檢測方法和使用試劑的不同，參考值不同； CYFRA21-1：是非小細(xì)胞肺癌的首選標(biāo)記物， 對肺鱗癌診斷的敏感性可達(dá)60%，特異性可達(dá) 90%。根據(jù)檢測方法和使用試劑的不同，參考值 不同； SCC：肺鱗狀細(xì)胞癌患者血清中的SCC陽性率 為39%-78%，是療效監(jiān)測和預(yù)后判斷的有效 指標(biāo)。根據(jù)檢測方法和使用試劑的不同，參考值 不同。 影 像 學(xué)

8、檢 查 影像學(xué)檢查應(yīng)包括： 胸部X線檢查：是肺癌影像診斷的首選，必須包 括胸部正位和側(cè)位片檢查。約有5%-15%的肺 癌患者可無任何癥狀，單憑X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部病 灶； CT 檢 查： 胸部CT檢查目前已成為估計(jì)肺癌胸內(nèi)侵犯程度 和范圍的常規(guī)方法或首選方法，主要用于肺癌 的診斷、臨床分期、鑒別診斷及治療后隨診。 行胸部CT掃描時(shí)范圍應(yīng)包括腎上腺。肺癌病人 應(yīng)盡量采用增強(qiáng)掃描，尤其是肺中央型病變的 患者。胸部CT診斷縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性 40%-65%，特異性45%-90%； 頭顱CT是顯示肺癌腦轉(zhuǎn)移的基本檢查方法，有 臨床癥狀或者進(jìn)展病人應(yīng)進(jìn)行腦CT掃描，但需 采用增強(qiáng)掃描。頭顱MRI檢查較C

9、T更敏感； CT也是引導(dǎo)經(jīng)胸穿刺活檢的重要診斷技術(shù)，可 將其用于難以定性的肺內(nèi)病變的診斷，以及臨 床診斷肺癌需經(jīng)細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)證實(shí)而其他方 法又難以取材的病例； CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢（主要用于病變位于 近胸膜側(cè)）是肺癌的重要診斷技術(shù)。 B超或彩超檢查： 主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔淋巴結(jié)有無 轉(zhuǎn)移，有時(shí)也用于頸深部淋巴結(jié)的檢查； 對于貼鄰胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別 其囊實(shí)性及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢； 超聲還常用于胸水抽取定位。 MRI檢查： 不作為常規(guī)檢查，但對于下列情況可考慮此檢 查： 肺上溝瘤需要顯示胸壁侵犯及臂叢神經(jīng)受累情 況； 需要判斷縱膈中的心包及大血管有無受侵或有 上腔

10、靜脈綜合征的病例； 需要鑒別手術(shù)或放療后腫瘤復(fù)發(fā)或纖維化的病 例。 骨掃描： 可用于以下情況：肺癌的術(shù)前分期檢查，伴有 局部骨痛癥狀的病人。對肺癌骨轉(zhuǎn)移檢出的敏 感性較高，臨床分期晚于IIa期者應(yīng)常規(guī)行骨掃 描檢查。但由于骨掃描有20%-30%的假陰性 和假陽性，故對骨掃描檢查陽性的病人，有條 件的單位應(yīng)做MRI檢查驗(yàn)證； PET： 診斷肺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性78%，特異 性81%，較CT為高，但是成本高。 PET/CT檢查： 對于胸內(nèi)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷，和常規(guī)影 像學(xué)檢查（腹部CT和骨掃描）相比，能更準(zhǔn)確 地對肺癌進(jìn)行分期，并避免不必要的手術(shù)； 鑒別放化療后腫瘤未控和瘢痕組織； 肺癌

11、新輔助治療后的再分期。 其他檢查包括： 痰細(xì)胞學(xué)檢查：是目前肺癌簡單方便的無創(chuàng)診斷 方法，連續(xù)涂片檢查可提高陽性率約達(dá)60%， 是可疑肺癌病例的常規(guī)診斷方法。 纖維支氣管鏡檢查：對于肺癌的定性定位診斷和 手術(shù)方案的選擇有重要的作用，也是擬行手術(shù)治 療的患者為必需的常規(guī)檢查項(xiàng)目。有條件的醫(yī)院 應(yīng)積極開展經(jīng)支氣管鏡穿刺活檢（TBNA），以 利于治療前分期。TBNA診斷肺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移的敏感性92.3%，特異性100%； 縱膈鏡：是評價(jià)縱膈淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。縱 膈鏡檢查用于影像學(xué)檢查診斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移 有懷疑，或需要證實(shí)PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)的陽性 淋巴結(jié)； 其他如經(jīng)皮肺穿刺活檢，胸腔鏡活檢、胸

12、水細(xì) 胞學(xué)檢查等，在有適應(yīng)癥的情況下，可分別采 用以協(xié)助診斷。 肺癌的分類和分期 肺癌的分類 肺癌的分類按照WHO肺癌組織學(xué)分類。 肺癌的分期 目前非小細(xì)胞肺癌的分期使用由國際肺癌研究協(xié) 會（IASLC）2009年第七版分期。該分期已被美 國國家綜合癌癥(NCCN)于2009年采用，不再使 用2002年肺癌國際分期。 小細(xì)胞肺癌的分期：對于接受非手術(shù)的病人采用 局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的 病人采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第 七版分期。 診 斷 臨床診斷： 根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列情 況之一可作為臨床診斷： 胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物，有

13、分葉 或毛刺； 肺癌高危人群，有咳嗽或血痰，胸部X線檢查 發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療 （2周-4周）無效或病變增大者； 節(jié)段性肺炎在2個(gè)月-3個(gè)月內(nèi)發(fā)展成為肺葉 不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張； 短期內(nèi)出現(xiàn)無其他原因的一側(cè)增長性血性胸 水，或一側(cè)多量血性胸水同時(shí)伴肺不張者或胸 膜結(jié)節(jié)狀改變者； 明顯咳嗽、氣急，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫 性病變，可排除粟粒性肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺 真菌病者； 胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱膈淋巴結(jié)腫 大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥 狀，或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。 臨床診斷肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進(jìn)行 試驗(yàn)性放化療。 確 診 肺 癌

14、經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診為肺癌。 肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支 氣管鏡檢查、胸水細(xì)胞學(xué)檢查、胸腔鏡、縱膈鏡 活檢或開胸活檢明確診斷者。痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性 者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等處的 惡性腫瘤； 肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經(jīng)活檢或細(xì)胞 學(xué)檢查明確診斷者； 免疫組化檢查有助于鑒別原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移 性肺腺癌，鑒別腺癌和惡性胸膜間皮瘤、確定 腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌狀況。 鑒 別 診 斷 良性腫瘤：常見的有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊 腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化 性血管瘤、動(dòng)靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性 腫瘤的病變在影像檢查上，均各有其特點(diǎn)，若 與惡性腫瘤不易區(qū)別時(shí)

15、應(yīng)考慮手術(shù)。 結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與 肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤 治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)反復(fù)做痰 液檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直 至開胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行 放化療，但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。 OT試驗(yàn)陰性不能作為排除肺癌的指標(biāo)。 肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。 對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反 復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)高度警惕有肺癌可能。 其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見和罕見的良惡 性腫瘤，如肺纖維瘤，肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難 以鑒別。 肺癌的篩查 盡管早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃研究顯示低劑量CT篩查 可以發(fā)現(xiàn)可治愈的肺癌，目前美國癌癥協(xié)會 （ACS）和NCCN專家組不建議在無癥狀的人群 中