低保申請(qǐng)表格.doc

1、檔案冊(cè)編號(hào)：城市（農(nóng)村）號(hào)海南省城鄉(xiāng)低保規(guī)范化管理年度核查記錄檔案冊(cè)核查年度年市縣名稱：鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱：居（村）委會(huì)名稱：低保家庭住址：低保家庭戶主姓名：戶主身份證號(hào)碼：低保證編號(hào)：低保家庭承諾書一、我們保證在申辦及享受低保期間所提供的材料真實(shí)可靠，沒有任何隱瞞、偽造和虛報(bào)。否則，愿意按照低保有關(guān)規(guī)定接受處罰。二、我們?cè)敢饨邮苷毮懿块T或其委托行使低保工作的工作人員進(jìn)行必要的核查及入戶調(diào)查，愿意參加相關(guān)單位安排的低保議事會(huì)并如實(shí)反映情況。三、我們?cè)谙硎艿捅Ｆ陂g，如家庭收入、人員、住址等與享受低保待遇有關(guān)的事宜發(fā)生變化，我們將在一個(gè)月內(nèi)向低保申辦部門匯報(bào)。否則，愿意按照低保有關(guān)規(guī)定接受處罰。四、我們

2、在享受低保期間，愿意接受相關(guān)部門安排的力所能及的公益性勞動(dòng)， 愿意參加相關(guān)部門安排的職能培訓(xùn)和就業(yè)推薦，如有勞動(dòng)能力的家庭成員，兩次不接受就業(yè)推薦，愿自動(dòng)放棄享受低保待遇；五、我們?cè)谙硎艿捅Ｆ陂g，愿意接受相關(guān)部門的安排，按規(guī)定時(shí)間到規(guī)定地點(diǎn)辦理低保金領(lǐng)取手續(xù)。否則，愿意按照低保有關(guān)規(guī)定接受處罰。低保家庭成員簽名：海南省城鄉(xiāng)低保家庭情況年度核查表當(dāng)前共同生活家庭人數(shù)（核查日期當(dāng)前享受低保人數(shù)年月日）當(dāng)前月人均補(bǔ)差（元）低保類別健 康狀姓名年齡與戶主關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位及身份證職業(yè)年收入況單位家身份證庭單位家成身份證員單位庭情身份證基況單位本身份證情單位況身份證單位身份證家 庭 屬單親：是（）否孤

3、殘：是（）否（）重?。菏牵ǎ┓瘢ǎ┢渌菏牵ǎ┓瘢ǎ┬裕ǎ┘易》拷Y(jié)構(gòu)房所有權(quán)家電視部成大學(xué)人家庭水電元庭庭員生活住茅草房自家（） 財(cái)電話部上月支出元基本燃料元房2產(chǎn)學(xué)支出情m情支情況況磚瓦房況出（元2公家（）手機(jī)部情中學(xué)人/月）大米元m況水泥房2租?。ǎ┘译姴吭轮С鲈笔吃猰其他房2其他（）炊具部小學(xué)人其他元m用“”表示其他部月支出元患病者姓名病種年醫(yī)治支出醫(yī) 保 補(bǔ)醫(yī)療救助社會(huì)捐助個(gè)人承擔(dān)家庭償門診住院成員醫(yī)療救助年度核查固定就業(yè)人數(shù)年收入家全年糧食作物收入靈活就業(yè)人數(shù)年收入庭全年經(jīng)濟(jì)作物收入種家庭核植成員其他年收入全年飼養(yǎng)收入查養(yǎng)就業(yè)情殖收入全年勞力輸出收入況收情況無業(yè)人數(shù)：人。入其中：未成年人；老年人人。其他收入情殘疾人；重病人。況鄰里核鄉(xiāng)親查反映情家庭況困難情況核查小組調(diào)查經(jīng)過對(duì)該家庭入戶核查，目前該家庭生活測(cè)算結(jié)果家庭月收入合計(jì)為元，月人均收入元，月人均補(bǔ)差應(yīng)調(diào)整為人均核查人