卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)

1、卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)1 卡氏肺囊蟲肺炎（卡氏肺囊蟲肺炎（PCP） 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)2 流行病學流行病學 歷史上，在認識免疫缺陷病流行之前，PCP出 現(xiàn)在美國同性戀者。 在AIDS流行的第一個十年中，在發(fā)達國家， PCP在AIDS患者中最常見。 預防措施的使用，使PCP的發(fā)病率極大的降低， 但PCP在沒有預防的HIV血清陽性或衛(wèi)生保健 條件差的人中仍很常見。 通常認為PCP的發(fā)生是童年或成年的潛伏感染 重新活動所引起。 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)3 概述 目前HIV感染者發(fā)生PCP最好的預測指標是 CD4+淋巴細胞計數(shù)。 當CD4+淋巴細胞計數(shù)200/mm3或小于淋巴細 胞總數(shù)的15-

2、20%，是PCP發(fā)生的最大的危險因 素， 臨床表現(xiàn)（如霉菌性口腔炎，帶狀皰疹，不能 解釋的發(fā)熱，體重減輕）或有上述表現(xiàn)的病史， 使發(fā)生PCP的危險相對增加。 沒有特殊預防的PCP的初發(fā)病例，再發(fā)生率很 高（1年期間的發(fā)生率大約60%）。 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)4 發(fā)病機理和病理學發(fā)病機理和病理學 卡氏肺囊蟲引起的病變，95%表現(xiàn)為卡氏肺囊 蟲肺炎。其它如骨髓、脾臟、肝臟、視網(wǎng)膜及 皮膚等也可以發(fā)生卡氏肺囊蟲感染。 卡氏肺囊蟲肺炎的特征是泡沫狀嗜酸性滲出物 及肺組織呈蜂窩狀改變，這是由于輕度間質性 肺炎伴有型肺泡細胞增生所致。 肺泡滲出物用環(huán)六亞甲基四胺銀或甲苯胺藍染 色，可見到卡氏肺囊蟲的孢

3、子囊，用吉姆薩染 色可以看到附著于型肺泡細胞的繁殖期滋養(yǎng) 體。 肺部廣泛的間質纖維化，引起嚴重的呼吸困難， 氣胸是一種常見的并發(fā)癥。 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)5 臨床特征臨床特征 在AIDS患者PCP最常見的臨床表現(xiàn)是伴有干咳 的進行性呼吸困難，發(fā)熱（常為低熱）和體重 減輕。 AIDS患者的PCP發(fā)病特征為隱襲性發(fā)病，并比 其它免疫缺陷病多見，氣急表現(xiàn)3-4周為一個周 期。 在檢查中，發(fā)熱和呼吸急促是常見的，而肺部 聽診也許是正常的，或僅在肺底發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音。 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)6 臨床表現(xiàn) 胸部X線檢查： n只有5%的病例胸片是正常的。最常見的異常表現(xiàn)是 雙側從肺門到肺周的間質和肺泡間質進

4、行性的浸潤， 而縱隔和胸膜沒有異常。 n不典型的PCP，肺部X線表現(xiàn)有局部的浸潤，空洞 樣損害，獨立的肺結節(jié)，自發(fā)性氣胸及胸腔積液。 n局部浸潤在肺上葉顯著，縱隔或肺門淋巴結腫大很 少見，后者常與淋巴瘤及伴發(fā)的感染如分枝桿菌病 有關。 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)7 臨床表現(xiàn) 用CT可很好的評估肺實質的病變。 n在典型病例中表現(xiàn)為雙側毛玻璃樣浸潤，胸片中看 不到這種改變，在兩肺這種浸潤可以是致密均勻的 斑片樣改變。 n肺實質的破壞，CT上表現(xiàn)為，肺尖部的肺大泡及廣 泛的肺氣腫樣改變。 n在全肺?？梢姷叫〉谋”跇幽夷[也是PCP的常見表 現(xiàn)。 n卡氏肺囊蟲在肺外的感染，CT或超聲上表現(xiàn)為多發(fā) 的膿腫樣

5、損害，大小在幾毫米到幾厘米，主要在脾 臟，有時在肝臟。 nX線沒有特征性的改變。 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)8 鑒別診斷鑒別診斷 卡波氏肉瘤（KS）是最常見的肺腫瘤，幾乎均 發(fā)生在男性同性戀病人，臨床表現(xiàn)可以是進行 性的呼吸困難。 應和細菌性、霉菌性肺炎及結核相鑒別。 淋巴細胞性間質性肺炎少見，它是由CD8+淋巴 細胞浸潤引起,可見于CD4+淋巴細胞計數(shù)在 200/mm3以上的患者。 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)9 診斷診斷 確診PCP需要找到病源體，因為高度敏感和特 異性診斷的取樣過程是侵入性的（即用支氣管 鏡行支氣管肺泡灌洗，少數(shù)需支氣管鏡活檢）， 所以，治療卡氏肺囊蟲是否需要病原學確診仍 有爭

6、議。 做動脈血氣分析以便于估計病情的嚴重程度， 但沒有診斷價值。 在有輕微癥狀或X線僅有非特異性改變的病例 中,乳酸脫氫酶(LDH)的升高可幫助診斷。 在治療的第一天，LDH的水平及其精確的下降 程度，有估計預后的價值。 PCR檢測對PCP診斷可能有重要的意義。 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)10 P,Carinii的鑒定的鑒定 取樣方法取樣方法 1、收集呼吸道深部的痰液進行檢測是最沒有 侵入性的，因為PCP患者常無咳嗽,故用高滲鹽 水霧化后獲取痰液。通常,此檢查的陽性率大約 為50-60%。 局麻下行纖維支氣管鏡肺泡灌洗是常規(guī)的診斷 程序，陽性率在95%以上,特異性是100%。 經(jīng)支氣管鏡活檢也許

7、有幫助。盡管它是侵入性 的,同時還有出血及氣胸的危險(5-10%)，但一 些研究表明它較支氣管灌洗有更高的敏感 性。 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)11 染色的方法染色的方法 推薦用兩種染色方法觀察孢子囊 n環(huán)六亞甲基四氨銀或甲苯氨藍染色囊壁 賴特吉姆薩染色核和滋養(yǎng)體 n用賴特吉姆或DIFF-QUIK方法。 免疫熒光染劑較貴，但在特殊標本如下呼吸道 痰液標本，可增加檢測的敏感性。 PCR檢測在肺泡灌洗液標本診斷意義不大，但 可提高痰液標本的陽性率。 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)12 治療治療 根據(jù)動脈血氣分析,把PCP分為輕度 (PaO270mmHg),中度(PaO250-70mmHg)和重 度(PaO

8、250mmHg)。 假如沒有其它疾病,輕度的PCP可在門診口服藥 物治療，這樣的病人一般沒有藥物吸收障礙， 病人也能對治療意義和藥物副作用有很好的理 解。 中重度PCP患者要求住院治療,以確保對治療的 密切監(jiān)測，一般在治療的最初幾天靜脈給藥。 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)13 抗抗P,carinii藥物藥物 在二十世紀七十年代,TMP-SMX抗P,carinii的效 果已被證實,它是抗P,carinii聯(lián)合用藥的第一線 藥。 AIDS流行后，P,carinii治療有了新的進展，目 前的研究已有以下四方面的結論： n1、TMP-SMX或戊脘脒，非常有效。 n2、氨苯砜加三甲曲沙,克林霉素加伯氨喹,亦

9、有較好 n的療效。 n3、國外報道：阿托喹酮加三甲曲沙,治療PCP也有 n很好效果。 n4、皮質激素可改善缺氧癥狀。 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)14 PCP治療 不管PCP的嚴重程度,用或不用其它藥物,TMP-SMX都應使用。 n傳統(tǒng)劑量TMP20mg/kg/天,加SMX100mg/天,分3-4次。 n劑量減少到TMP15mg/kg/天加SMX80mg/kg/天,不會 影響療效。 nTMP-SMX的副作用很多，包括皮疹,發(fā)熱,瘙癢,胃腸 功能紊亂和血細胞減少，多數(shù)副作用發(fā)生在治療后 7-10天。 n最近報道可引起高鉀血癥。 n許多副作用的機理至今仍不明了，但這些副作用可 自行消失，不用中斷治療，

10、大約10-20%的患者因 TMP-SMX的耐受不良需換用其它藥物治療。 n加用皮質類固醇可減少TMP-SMX皮膚方面的副作 用。 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)15 PCP治療 n戊脘脒 n應用甲氧芐啶(20mg/kg/天)加氨苯砜(100mg/天),在 輕度PCP的治療中顯出與TMP-SMX一樣的作用,它 的副作用包括皮疹,高鐵血紅蛋白血癥,溶血性貧血, 嗜中性白血球減少癥。 n克林霉素(600-900mg/天)加上伯氨喹(15-30mg/天)是 另一種替代TMP-SMX口服治療輕度PCP的用藥。 在非輕型PCP治療上一樣有效。應用克林霉素,20- 25%患者可出現(xiàn)短暫的皮疹,消化道癥狀。 n阿托

11、喹酮(2250mg/天)是一種羥萘醌化合物,最初發(fā) 現(xiàn)它有抗瘧活性,因其只有口服制劑，阿托喹酮作 為第二線用藥,在TMP-SMX不能耐受和胃腸吸收功 能沒有障礙的輕型PCP患者中應用,不能和利福平同 時使用。 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)16 PCP治療 n三甲曲沙(45mg/m2體表面積)是二氫葉酸還原酶的親 脂性抑制劑,它在體外抗P,caini作用是甲氧芐胺的 1500多倍,它在搶救治療中作用顯著，包括一些使用 機械通氣的病人。 n系列的對照實驗沒有顯示其作用優(yōu)于常規(guī)治療， 如,TMP-SMX和靜脈用的戊脘脒治療。嚴重的毒性 使它在治療中較TMP-SMX不常用。 n三甲曲沙目前作為第二線用藥,

12、在難治的或其它治療 失敗的患者中靜脈應用，同時必須應用甲酰四氫葉 酸，防止血細胞減少這種嚴重副作用的發(fā)生。 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)17 PCP治療 n預后不良的預后不良的PCP的相關因素的相關因素 呼吸系統(tǒng)癥狀持續(xù)時間長 復發(fā)的PCP 嚴重的低氧血癥 血清高水平的乳酸脫氫酶 血清高水平的血管緊張素轉換酶 低白蛋白血癥 中性粒細胞(5%)在支氣管肺泡灌洗液中 呼吸道和并細菌感染 血清LDH持續(xù)高水平 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)18 PCP治療 n皮質類固醇的應用原則如下：皮質類固醇的應用原則如下： n1、第15天，強地松40mg口服，每12小時一次 n2、第610天，強地松40mg口服，每日一次 n3、第1121天，強地松20mg，每日一次 應用皮質類固醇應注意合并感染，如分枝桿菌，皰 疹感染。 n治療后的二次預防是必要的治療后的二次預防是必要的. 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)19 PCP治療 治療中病情惡化的處理治療中病情惡化的處理 n病情惡化的原因是多方面的，包括如下： 1嚴重肺泡和間質的損害 2肺膨出 3可引起氣胸的肺大泡和空洞 4肺氣腫 n在低血氧的患者，心功能衰竭常見，切需相關監(jiān)測 和治療。相關疾病有細菌性肺炎（院外或院內獲得 性肺炎），霉菌性疾病。 nP,Carinii的耐力一般，不會有抗P,Carini