醫(yī)院獲得性肺炎的抗菌治療

1、醫(yī)院獲得性肺炎的 抗菌治療 Quintessence11 內(nèi)容 HAPHAP的定義及概況的定義及概況 HAPHAP的診斷的診斷 臨床診斷臨床診斷 病原診斷病原診斷 HAPHAP的常見病原菌的常見病原菌 HAPHAP的抗菌治療的抗菌治療 經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療 病原治療病原治療 醫(yī)院獲得性肺炎的相關定義 HAPHAP： Hospital-acquired pneumoniaeHospital-acquired pneumoniae，也稱，也稱NosocomialNosocomial pneumoniaepneumoniae，醫(yī)院獲得性肺炎：入院，醫(yī)院獲得性肺炎：入院48 h48 h或之后發(fā)生的肺或之后

2、發(fā)生的肺 炎。包括炎。包括VAPVAP及及HCAPHCAP VAPVAP：Ventilator-associated pneumoniaeVentilator-associated pneumoniae，呼吸機相關，呼吸機相關 性肺炎：氣管插管后性肺炎：氣管插管后4872 h4872 h出現(xiàn)的肺炎出現(xiàn)的肺炎 HCAPHCAP：Healthcare-associated pneumoniae: Healthcare-associated pneumoniae: 醫(yī)療保健機醫(yī)療保健機 構(gòu)相關性肺炎，包括：構(gòu)相關性肺炎，包括： 感染前感染前9090天內(nèi)曾住院，住院時間天內(nèi)曾住院，住院時間22天天 住

3、在老年護理院或康復機構(gòu)中住在老年護理院或康復機構(gòu)中 感染前感染前3030天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或創(chuàng)傷處理天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或創(chuàng)傷處理 在醫(yī)院或門診定期接受血液透析在醫(yī)院或門診定期接受血液透析 HAP, VAP and HCAP guidelines. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 388416 HAP的流行病學 發(fā)病率：發(fā)病率： p 國外：國外：5 5 1010（最高（最高50 50 ），院內(nèi)感染的第二位），院內(nèi)感染的第二位( (占占 感染總數(shù)感染總數(shù)1515 20%) 20%) ；ICUICU內(nèi)第一位（內(nèi)第一位（25%25%）

4、；）；VAPVAP占氣管插占氣管插 管者的管者的927%927% p 國內(nèi)：國內(nèi)：1.31.3 3.4%3.4%，院內(nèi)感染第一位，院內(nèi)感染第一位( (占占3030 45%); 45%); 全國全國 醫(yī)院感染監(jiān)控管理基地：醫(yī)院感染監(jiān)控管理基地：2001-20052001-2005年年100100余所醫(yī)院院內(nèi)余所醫(yī)院院內(nèi) 感染總現(xiàn)患率感染總現(xiàn)患率5.2%4.8%5.2%4.8%，HAPHAP占占1.8%1.9%1.8%1.9% HAP的危害 p 病死率：病死率： p 美國美國HAP 19%HAP 19%， HCAP 20%HCAP 20%，VAP 29%VAP 29%，為院內(nèi)感染的首要死因，為院內(nèi)

5、感染的首要死因 （2006ATS2006ATS年會）年會） p HAPHAP全因死亡率達全因死亡率達30% 30% 70%70%，HAPHAP相關死亡率相關死亡率33335050 國內(nèi)：國內(nèi)：24%24%（5151篇篇44684468例）例） p 增加的住院時間及費用：增加的住院時間及費用： p 美國每例美國每例HAPHAP住院延長住院延長7 7 9 9天，多花費天，多花費4 4萬美元；每年為此花費萬美元；每年為此花費1212 2020 億美元億美元 p 國內(nèi)延長國內(nèi)延長3131天，每例多花費萬余元天，每例多花費萬余元 Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54

6、: 1183-97 VAP對預后的影響對預后的影響 VAP病死率：病死率：24%76% Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903 HAP的發(fā)病機制 病原菌的來源：病原菌的來源： 外源性：醫(yī)療設備、醫(yī)療環(huán)境（空氣、水、儀器設備等），病原外源性：醫(yī)療設備、醫(yī)療環(huán)境（空氣、水、儀器設備等），病原 微生物在病人及醫(yī)務人員間傳播微生物在病人及醫(yī)務人員間傳播 內(nèi)源性：內(nèi)源性：口咽部細菌寄殖口咽部細菌寄殖，鼻竇、胃腸道菌寄殖菌，鼻竇、胃腸道菌寄殖菌 與病原菌寄殖相關的因素：與病原菌寄殖相關的因素： 基礎疾病、手術(shù)

7、、抗菌藥治療、氣管插管等基礎疾病、手術(shù)、抗菌藥治療、氣管插管等 病原菌入侵的主要途徑：病原菌入侵的主要途徑： 吸入口腔寄殖菌或口腔分泌物通過氣管插管間隙漏入下呼吸道吸入口腔寄殖菌或口腔分泌物通過氣管插管間隙漏入下呼吸道 其他：其他： 吸入含有細菌的微粒、血行感染、胃腸道細菌位移等少見吸入含有細菌的微粒、血行感染、胃腸道細菌位移等少見 HAP 誤吸誤吸 老年老年 慢性呼吸病慢性呼吸病 中樞神經(jīng)病中樞神經(jīng)病 口咽部口咽部G-菌寄菌寄 殖殖 胃反流胃反流 大手術(shù)大手術(shù) 留置鼻胃管留置鼻胃管 酒精中毒酒精中毒 低血壓低血壓 缺氧缺氧 酸中毒酸中毒 免疫功能受損免疫功能受損 嚴重基礎病嚴重基礎病 廣譜抗

8、菌素廣譜抗菌素 器官移植器官移植 類固醇激素類固醇激素 人工氣道與呼吸機械人工氣道與呼吸機械 呼吸器械污染呼吸器械污染 氣囊上分泌物下流氣囊上分泌物下流 氣溶膠及管道冷凝水污染氣溶膠及管道冷凝水污染 介入性操作介入性操作 胸腹部手術(shù)胸腹部手術(shù) 制酸劑的使用制酸劑的使用 HAP形成的相關因素 內(nèi)容 HAP的定義及概況的定義及概況 HAP的診斷的診斷 臨床診斷臨床診斷 病原診斷病原診斷 HAP的常見病原菌的常見病原菌 HAP的抗菌治療的抗菌治療 經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療 病原治療病原治療 HAP的臨床診斷標準 1.1.肺部影像學表現(xiàn)：肺部影像學表現(xiàn)： 新出現(xiàn)的或進展性肺浸潤影新出現(xiàn)的或進展性肺浸潤影 2.

9、2.感染的臨床表現(xiàn)（下述感染的臨床表現(xiàn)（下述3 3項中的項中的2 2項陽性）：項陽性）： T38T380 0C C 外周血白細胞計數(shù)增高或降低外周血白細胞計數(shù)增高或降低 咳膿痰或呼吸道吸出膿性分泌物咳膿痰或呼吸道吸出膿性分泌物 3.3.符合醫(yī)院感染標準符合醫(yī)院感染標準 入院入院48 h48 h或之后發(fā)生或之后發(fā)生 VAPVAP：氣管插管后：氣管插管后4872 h4872 h或拔除氣管插管或拔除氣管插管48h48h之內(nèi)出現(xiàn)之內(nèi)出現(xiàn) 有發(fā)熱、外周血白細胞升高、膿痰及細菌培養(yǎng)陽性，而未出現(xiàn)有發(fā)熱、外周血白細胞升高、膿痰及細菌培養(yǎng)陽性，而未出現(xiàn) 新的滲出影，診斷為醫(yī)院獲得性氣管支氣管炎新的滲出影，診斷

10、為醫(yī)院獲得性氣管支氣管炎 嚴重醫(yī)院獲得性肺炎的定義 p需住需住ICUICU p呼吸衰竭（需機械通氣或需呼吸衰竭（需機械通氣或需35%O35%O2 2以維持以維持SaOSaO2 290%90%） 胸片呈快速進展性多葉肺炎，或肺空洞形成胸片呈快速進展性多葉肺炎，或肺空洞形成 p低血壓或休克，器官機能障礙，嚴重敗血癥低血壓或休克，器官機能障礙，嚴重敗血癥 收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg，舒張壓，舒張壓60mmHg60mmHg 需升壓藥超過需升壓藥超過4 4小時。小時。 排尿排尿20ml/h20ml/h或或4 4小時排尿小時排尿80ml2h2h 接種接種：鏡檢篩選合格標本：鏡檢篩選合格標本 中國

11、藍瓊脂平皿、血平皿和巧克力平皿，中國藍瓊脂平皿、血平皿和巧克力平皿，4 4 區(qū)劃線法接種半定量培養(yǎng)區(qū)劃線法接種半定量培養(yǎng) 痰標本涂片 p合格標本合格標本 應是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)應是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi) 含鱗狀上皮細胞含鱗狀上皮細胞 25/低倍低倍, 或二者比例或二者比例 1: 2.5 p不合格標本不合格標本 指唾液或唾液嚴重污染指唾液或唾液嚴重污染 的痰標本，含鱗狀上皮的痰標本，含鱗狀上皮 細胞多，而白細胞少細胞多，而白細胞少 微生物學檢測結(jié)果的判定 p 基本確定：基本確定： 血、胸液培養(yǎng)出病原菌血、胸液培養(yǎng)出病原菌 經(jīng)經(jīng) BF BF 或人工氣道吸出物或人工氣道吸出物ETAETA（end

12、otrachealendotracheal aspirate aspirate），）， 10105 5cfu/mlcfu/ml 支氣管肺泡灌洗液支氣管肺泡灌洗液BALF BALF （bronchoalveolar lavagebronchoalveolar lavage），）， 10104 4cfu/mlcfu/ml； 防污染毛刷防污染毛刷 PSB(protectedPSB(protected specimen brush) specimen brush)，10103 3cfu/mlcfu/ml 尿抗原檢測陽性尿抗原檢測陽性: : 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌, , 嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌 肺炎支原體，

13、肺炎衣原體及軍團菌血清抗體肺炎支原體，肺炎衣原體及軍團菌血清抗體4 4倍升高倍升高 p 有參考意義：有參考意義： 合格痰標本優(yōu)勢菌中度以上生長（合格痰標本優(yōu)勢菌中度以上生長（ ） 痰培養(yǎng)結(jié)果與涂片鏡檢一致痰培養(yǎng)結(jié)果與涂片鏡檢一致 多次培養(yǎng)到相同細菌多次培養(yǎng)到相同細菌 肺炎支原體抗體肺炎支原體抗體11：3232，軍團菌抗體，軍團菌抗體11：320320 PPV = 陽性預測值陽性預測值; NPV = 陰性預測值陰性預測值 ATS 2005 HAP 指南指南 及及 autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457. 氣管吸出物具有較好的敏感性

14、和特異性氣管吸出物具有較好的敏感性和特異性 診斷和更改治療方案應參考氣管分泌物培養(yǎng)出的病原菌診斷和更改治療方案應參考氣管分泌物培養(yǎng)出的病原菌 氣管吸出氣管吸出 物物 ETAETA （10106 6/ml)/ml) 纖支鏡纖支鏡 引導保護性引導保護性 毛刷毛刷 （10103 3/ml) /ml) 遠端氣道遠端氣道 盲插保護性盲插保護性 毛刷毛刷; ; 遠端氣道纖遠端氣道纖 支鏡支鏡 引導保護性引導保護性 毛刷毛刷; ; 遠端氣道遠端氣道 BAL BAL （10104-5 4-5/ml) /ml) 敏感性敏感性 % % 特異性特異性 % % PPV, %PPV, % NPV, %NPV, % 76

15、76 9 9 75 75 2828 66 66 1919 90 90 1515 3030 8181 7070 4545 4444 8181 7777 5050 7373 1818 82 82 1919 內(nèi)容 HAPHAP的定義及概況的定義及概況 HAPHAP的診斷的診斷 臨床診斷臨床診斷 病原診斷病原診斷 HAPHAP的常見病原菌的常見病原菌 HAPHAP的抗菌治療的抗菌治療 經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療 病原治療病原治療 HAP的常見病原菌 常見常見 革蘭陰性桿菌：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動革蘭陰性桿菌：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動 桿菌屬桿菌屬 革蘭陽性球菌：金葡菌多為革蘭陽性球菌：金葡菌多

16、為MRSAMRSA 少見：少見： 厭氧菌、嗜肺軍團菌厭氧菌、嗜肺軍團菌 病毒、真菌病毒、真菌 MDRMDR病原菌增多，各醫(yī)院、各病區(qū)發(fā)生率不同病原菌增多，各醫(yī)院、各病區(qū)發(fā)生率不同 病原菌分布與病人是否有危險因素及病原菌分布與病人是否有危險因素及HAPHAP發(fā)生時間發(fā)生時間 有關有關 醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)）醫(yī)院獲得性肺炎：病原體（續(xù)） 入院入院5天，天，或合并基礎疾病或危險因素：或合并基礎疾病或危險因素： 主要病原體主要病原體 + 其它病原體其它病原體 醫(yī)院肺炎：危險因素與病原體醫(yī)院肺炎：危險因素與病原體 病原體病原體危險因素危險因素 金葡菌金葡菌 （MRSA)MRSA) 昏迷，糖尿病，頭

17、部外傷，腎衰，流感后，昏迷，糖尿病，頭部外傷，腎衰，流感后， 應用多種抗生素應用多種抗生素 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌抗生素應用史，抗生素應用史，氣管切開，呼吸機氣管切開，呼吸機，激素，激素， 支擴，營養(yǎng)不良，囊性纖維化，支擴，營養(yǎng)不良，囊性纖維化，ICUICU 嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌激素，細胞毒藥物，意識障礙，應用抗生素激素，細胞毒藥物，意識障礙，應用抗生素 厭氧菌厭氧菌吸入史，胸、腹部手術(shù)吸入史，胸、腹部手術(shù) 曲菌曲菌激素激素， COPDCOPD，抗生素應用史，抗生素應用史 醫(yī)院獲得性肺炎病原菌變遷醫(yī)院獲得性肺炎病原菌變遷 多重耐藥菌感染明顯增多多重耐藥菌感染明顯增多* * 銅綠假單胞菌銅綠假

18、單胞菌 肺炎克雷伯菌：肺炎克雷伯菌：ESBLESBL 不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥 伯克霍爾德菌伯克霍爾德菌 MRSAMRSA 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 ATS,IDSA. Guidelines for the management of adults with HAP,VAP and HCAP. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416 多重耐藥病原菌感染的危險因素 9090天內(nèi)使用抗菌藥物天內(nèi)使用抗菌藥物 住院時間住院時間=5=5天天 所在社區(qū)或病區(qū)的細菌耐藥性高所在社區(qū)或病區(qū)的細菌耐藥性高 存在存在HCAP

19、HCAP危險因素危險因素 9090天內(nèi)住院天內(nèi)住院=2=2天天 住護理院住護理院或養(yǎng)老院或養(yǎng)老院 在家靜脈使用抗菌藥在家靜脈使用抗菌藥 3030天內(nèi)進行透析天內(nèi)進行透析 家庭傷口護理家庭傷口護理 家庭成員中家庭成員中攜帶攜帶多重耐藥菌感染多重耐藥菌感染 免疫缺陷或免疫抑制劑治療免疫缺陷或免疫抑制劑治療 （ATS,IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416) 內(nèi)容 HAP的概念及概況的概念及概況 HAP的診斷的診斷 臨床診斷臨床診斷 病原診斷病原診斷 HAP的常見病原菌的常見病原菌 HAP的抗菌治療的抗菌治療 經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療 病原治療病原

20、治療 早期、正確、早期、正確、 適量抗菌藥治療適量抗菌藥治療 明確病原后選用窄譜抗菌藥（降階梯療法），明確病原后選用窄譜抗菌藥（降階梯療法）， 以避免過多應用抗生素以避免過多應用抗生素 選藥基于微生物學培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應選藥基于微生物學培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應 盡可能縮短療程：從傳統(tǒng)的盡可能縮短療程：從傳統(tǒng)的141421d21d降至降至7 78d8d HAP的抗菌治療原則的抗菌治療原則 疑診疑診HAPHAP、VAP VAP 或或 HCAP(HCAP(所有嚴重度所有嚴重度) ) 遲發(fā)遲發(fā)(5天天)或或MDR病原菌危險因素病原菌危險因素 無無 有有 有限抗菌譜抗生素治療有限抗菌譜抗生素治療 覆蓋覆蓋MD

21、R菌的菌的 廣譜廣譜 抗生素治療抗生素治療 HAP的起始經(jīng)驗性抗菌治療的起始經(jīng)驗性抗菌治療 無MDR危險因素早發(fā)性HAP初始經(jīng)驗治療 病原菌病原菌推薦抗生素推薦抗生素 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌頭孢曲松頭孢曲松 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌或或 MSSAMSSA左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星 抗生素敏感腸道抗生素敏感腸道G(-)G(-)桿菌桿菌或或 大腸埃希菌大腸埃希菌 氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 或或 腸桿菌屬腸桿菌屬厄他培南厄他培南 變形桿菌變形桿菌 粘粘質(zhì)沙雷菌質(zhì)沙雷菌 有MDR危險因素晚發(fā)性HAP初始經(jīng)驗治療 病原菌病原菌推薦抗生素

22、推薦抗生素 前述的病原菌前述的病原菌 抗抗綠膿頭孢菌素綠膿頭孢菌素( (頭孢吡肟、他啶頭孢吡肟、他啶) ) MDRMDR病原菌病原菌或或 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌抗綠膿碳抗綠膿碳青霉烯類青霉烯類( (亞胺、美羅培南亞胺、美羅培南) ) 或或 產(chǎn)產(chǎn)ESBLESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 不動桿菌屬不動桿菌屬 - -內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 ( (頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒舒 巴坦，哌拉西林巴坦，哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦) ) + + 抗綠膿氟喹諾酮類抗綠膿氟喹諾酮類( (環(huán)丙、左氧環(huán)丙、左氧) )或氨基或氨基 糖苷類糖苷類( (阿米卡星、妥布霉素等）阿米卡星、妥布霉素等） +

23、+ MRSA MRSA利奈唑胺或萬古霉素（替考拉寧）利奈唑胺或萬古霉素（替考拉寧） 嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌大環(huán)內(nèi)酯類和大環(huán)內(nèi)酯類和/ /或氟喹諾酮類或氟喹諾酮類 HAP的病原治療的病原治療 病原體病原體選用藥物選用藥物可選可選 MSSAMSSA苯唑西林，氯唑西林苯唑西林，氯唑西林頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢呋辛、 克林霉素克林霉素 MRSAMRSA萬古霉素萬古霉素+ +磷霉素或利福平磷霉素或利福平替考拉寧、替考拉寧、SMZcoSMZco 腸桿菌科細菌腸桿菌科細菌頭孢噻肟、頭孢曲松或頭孢呋頭孢噻肟、頭孢曲松或頭孢呋 辛辛氨基糖苷類氨基糖苷類 左氧氟沙星、亞胺培南、左氧氟沙星、亞胺培南、 美羅

24、培南、酶抑制劑合美羅培南、酶抑制劑合 劑（頭孢哌酮劑（頭孢哌酮/ /舒巴坦、舒巴坦、 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦）他唑巴坦） 真菌真菌氟康唑、兩性霉素氟康唑、兩性霉素氟胞嘧啶（聯(lián)合應用）氟胞嘧啶（聯(lián)合應用） 厭氧菌厭氧菌克林霉素、氨芐西林克林霉素、氨芐西林/ /舒巴坦、舒巴坦、 阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸 甲硝唑甲硝唑 HAP的病原治療的病原治療 病原體病原體選用藥物選用藥物可選可選 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌哌拉西林、頭孢他啶、頭孢哌拉西林、頭孢他啶、頭孢 哌酮、氨曲南、環(huán)丙沙星或哌酮、氨曲南、環(huán)丙沙星或 左氧氟沙星氨基糖苷類、左氧氟沙星氨基糖苷類、 哌拉西林哌拉西林/ /他唑

25、巴坦、他唑巴坦、 頭孢哌酮頭孢哌酮/ / 舒巴坦、舒巴坦、 替卡西林替卡西林/ /克拉維酸或碳克拉維酸或碳 氫霉烯類氨基糖苷類氫霉烯類氨基糖苷類 不動桿菌屬不動桿菌屬氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦、舒巴坦、 頭孢哌酮頭孢哌酮/ / 舒巴坦舒巴坦 亞胺培南、美羅培南、亞胺培南、美羅培南、 帕尼培南、氟喹諾酮類帕尼培南、氟喹諾酮類 嗜麥芽窄食單胞嗜麥芽窄食單胞 菌菌 SMZ-TMPSMZ-TMP、頭孢哌酮、頭孢哌酮/ /舒巴坦、舒巴坦、 替卡西林替卡西林/ /克拉維酸、克拉維酸、 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 多西環(huán)素多西環(huán)素 2007年中國銅綠假單胞菌對抗菌藥的耐藥性 (CHINET結(jié)果。結(jié)果。 汪復等汪復等

26、. 中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志 2008; 8: 321) 上海地區(qū)銅綠假單胞菌對抗菌藥耐藥率的變遷 銅綠假單胞菌感染的抗菌藥物選擇 青霉素類：青霉素類： 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟 酶抑制劑合劑：頭孢哌酮酶抑制劑合劑：頭孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦 替卡西林替卡西林- -克拉維酸克拉維酸 碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星 氨基糖苷類：阿米卡星、慶大

27、霉素氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素 銅綠假單胞菌感染治療原則銅綠假單胞菌感染治療原則 劑量足劑量足 high dosagehigh dosage 療程足療程足 long treatment courselong treatment course 聯(lián)合聯(lián)合 combinationcombination -內(nèi)酰胺藥物內(nèi)酰胺藥物+ +氨基糖苷類：氨基糖苷類：協(xié)同，后者不良反應大協(xié)同，后者不良反應大 -內(nèi)酰胺藥物內(nèi)酰胺藥物+ +環(huán)丙沙星：環(huán)丙沙星：無協(xié)同，后者組織濃度高，無協(xié)同，后者組織濃度高， 抑制抑制biofilmbiofilm 泛耐藥銅綠假單胞菌感染 常見感染常見感染 VAPVAP：ventil

28、ation-associated pneumoniaventilation-associated pneumonia 術(shù)后腹腔感染術(shù)后腹腔感染 ICUICU重癥病人等重癥病人等 治療治療 多粘菌素多粘菌素B B、多粘菌素、多粘菌素E E（colistincolistin）：）： 腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應 下述抗菌藥大劑量聯(lián)合？下述抗菌藥大劑量聯(lián)合？ 頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦 磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平 新藥研發(fā)？新藥研發(fā)？ 合用丙球？合用丙球？ 例、泛耐藥銅綠假單胞菌感染 M 65yM 6

29、5y 腦腫瘤術(shù)后，曾使用呼吸機，肺部感染入腦腫瘤術(shù)后，曾使用呼吸機，肺部感染入 院，痰量多、黃色院，痰量多、黃色 檢：仍保留氣管導管，兩肺多量濕羅音檢：仍保留氣管導管，兩肺多量濕羅音 肺肺CTCT：兩下肺滲出，少量胸腔積液：兩下肺滲出，少量胸腔積液 痰培養(yǎng)為泛耐藥銅綠假單胞菌，對所有抗痰培養(yǎng)為泛耐藥銅綠假單胞菌，對所有抗 菌藥均菌藥均R R 問題：如何治療？問題：如何治療？ 治療方案 頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 3.0 q8h 3.0 q8h 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 0.6 qd0.6 qd 次日起體溫退，用藥次日起體溫退，用藥2w2w，痊愈出院，痊愈出院 也可使用：哌拉西林也可使用：哌拉西

30、林/ /他唑巴坦他唑巴坦 4.5 q8h4.5 q8h 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 0.6 qd0.6 qd 2007年中國不動桿菌屬對抗菌藥的耐藥性 (CHINET結(jié)果。結(jié)果。 汪復等汪復等. 中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志 2008; 8: 321) n=3157 上海地區(qū)不動桿菌屬對抗菌藥的 耐藥性變遷 (%) 抗菌藥抗菌藥 1999* (1199) 2000 (1365) 2001 (1851) 2002 (2056) 2003 (1686) 2004 (2191) 2005 (2418) 2006 (2566) 頭孢哌酮頭孢哌酮舒巴坦舒巴坦-568 91412 哌拉西林哌拉西林 4151

31、444249 525755 頭孢他啶頭孢他啶 4046303843 455048 頭孢哌酮頭孢哌酮 64-575965 79-51 頭孢吡肟頭孢吡肟 -33292935 374351 哌拉西林他唑哌拉西林他唑 巴坦巴坦 19-202730323744 氨芐西林氨芐西林舒巴坦舒巴坦1116192119 223034 亞胺培南亞胺培南 43324 41016 美羅培南美羅培南 -43-5 61117 阿米卡星阿米卡星 3133313133 364144 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 3745373842 465050 * Testing year, number of isolates in the pare

32、ntheses 例 呼吸機在耐藥菌的傳播中起了重要作用 某醫(yī)院腦外科病房，同時某醫(yī)院腦外科病房，同時5 5個病人出現(xiàn)顱內(nèi)感染個病人出現(xiàn)顱內(nèi)感染 腦脊液持續(xù)引流，混濁腦脊液持續(xù)引流，混濁 4 4個病人腦脊液培養(yǎng)為溶血不動桿菌（僅頭孢吡肟、個病人腦脊液培養(yǎng)為溶血不動桿菌（僅頭孢吡肟、 阿米卡星敏感）阿米卡星敏感） 問題：問題： 感染源？如何避免顱內(nèi)感染再次發(fā)生？感染源？如何避免顱內(nèi)感染再次發(fā)生？ 如何治療？如何治療？ 不動桿菌感染的抗菌藥物選擇 青霉素類：青霉素類： 哌拉西林哌拉西林 頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮 頭孢吡肟頭孢吡肟 酶抑制劑合劑：酶抑制劑合劑：頭孢哌

33、酮頭孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦 氨芐西林氨芐西林- -舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦 碳青霉烯類：碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南亞胺培南、美羅培南 帕尼培南等帕尼培南等 氟喹諾酮類：氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素 泛耐藥不動桿菌感染 常見感染及治療常見感染及治療 與泛耐藥銅綠假單胞菌相仿與泛耐藥銅綠假單胞菌相仿 不同之處不同之處 四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素有四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素有良好作用，可與其良好作用，可與其 他抗菌藥合用他抗菌藥合用 甘氨酰環(huán)素類甘氨酰環(huán)素類(glycylclines(glycylcl

34、ines) )藥物藥物替加環(huán)素替加環(huán)素 tigecyclinetigecycline作用強于四環(huán)素類作用強于四環(huán)素類 2007年中國嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥的耐藥性 (CHINET結(jié)果。結(jié)果。 汪復等汪復等. 中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志 2008; 8: 321) 嗜麥芽窄食單胞菌感染抗菌藥物選擇 復方磺胺甲噁唑（復方磺胺甲噁唑（SMZcoSMZco） 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 頭孢哌酮頭孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林- -克拉維酸克拉維酸 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 多西環(huán)素、米諾環(huán)素多西環(huán)素、米諾環(huán)素 抗菌藥的給藥劑量 頭孢吡肟頭孢吡肟 1-2g q8-12h1-2

35、g q8-12h 頭孢他定頭孢他定 2g q8h2g q8h 亞胺培南亞胺培南 0.5g q6h0.5g q6h；1g q8h1g q8h 美羅培南美羅培南 1g q8h1g q8h 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q6h 4.5g q6h 頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 3.0g q8h3.0g q8h 阿米卡星阿米卡星 20mg/kg/d20mg/kg/d，國內(nèi)，國內(nèi)600mg/d600mg/d 左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg 1/d750mg 1/d，國內(nèi)，國內(nèi)500mg/d500mg/d 萬古霉素萬古霉素 15mg/kg q12h15mg/kg q12h 利奈唑

36、胺利奈唑胺 600mg q12h600mg q12h 肝、腎功能正常，遲發(fā) 肝、腎功能正常，遲發(fā)HAP或具或具MDR危險因素者危險因素者 VAP：8天與天與15天療程比較天療程比較 p目的目的： 明確對于微生物證實的明確對于微生物證實的VAPVAP患者患者8 8天抗菌藥物療程相天抗菌藥物療程相 對于對于1515天而言是否同樣有效？天而言是否同樣有效？ p設計設計： 前瞻性隨機多中心雙盲臨床研究前瞻性隨機多中心雙盲臨床研究 p分組分組： 51 51 個法國個法國ICUICU，401401例例 VAP VAP 患者患者( (定量培養(yǎng)）定量培養(yǎng)） 197 197 患者患者 - 8 - 8 天療程天療程 204 204 患者患者 - 15- 15天療程天療程 Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98 VAP： 8天與天與15天療程比較天療程比較 8 8天療程組天療程組1515天療程組天療程組P P 2828天病死率天病死率18.8%18.8%17.2%17.2%0.050.05 復發(fā)感染率復發(fā)感染率28.9%28.9%26