煙霧病的流行病學(xué)

1、 Moyamoya病又稱為煙霧病、自發(fā)性Willis環(huán)閉塞癥。 頸內(nèi)動(dòng)脈末端慢性進(jìn)行性狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致在腦基 底部出現(xiàn)由大量側(cè)枝循環(huán)形成的異常血管網(wǎng)（煙 霧狀血管在腦基底部，“煙霧病”的命名來(lái)源于 日語(yǔ)，描述了在血管造影時(shí)側(cè)枝循環(huán)形成的特殊 影像），最后，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，煙霧狀血管 消失，頸外動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)向顱內(nèi)形 成大量代償 1.主要集中在東亞，歐美少見。 男女大致為：1:1.8-1.9，女性多發(fā)，10%的病 人有家族史。 3.發(fā)病年齡：表現(xiàn)為“雙峰型”，主要的高峰在前5 歲左右，其次發(fā)生在35歲左右。 煙霧病的病理學(xué)及病因?qū)W煙霧病的病理學(xué)及病因?qū)W 目前有關(guān)此病的病因尚不完全清楚，

2、多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 煙霧病由先天和后天因素在內(nèi)的各種因素引起，或 在原有特殊遺傳素質(zhì)基礎(chǔ)上由后天因素作用促發(fā)而 成的腦血管病。 煙霧病的主要病理表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈末端的狹窄或者 閉塞，大量血管平滑肌細(xì)胞的異常被認(rèn)為是造成頸 內(nèi)動(dòng)脈閉塞的原因。 煙霧病的病理學(xué)及病因?qū)W煙霧病的病理學(xué)及病因?qū)W nMMD患者中約6 -10有家族史,一級(jí)親屬的患病 率為10% n同卵雙胞胎同時(shí)罹患MMD的概率為80,多呈常染色 體顯性遺傳，不完全外顯 n四個(gè)日本人家族性 MMD相關(guān)基因區(qū)域：D6s441、 17q25、3p242-26、8q23 n TIMP-2 (tissue inhibitor of matrix met-a

3、lloproteinase type 2) 基因突變影響細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)及血管再生 煙霧病的病理學(xué)及病因?qū)W煙霧病的病理學(xué)及病因?qū)W 感染、炎癥和免疫反應(yīng) ：有研究表明MMD與放 射治療、病毒、細(xì)菌、結(jié)核、血吸蟲、鉤端螺旋 體感染可能相關(guān)。 n細(xì)胞因子分泌異常 - TIMP-2 n彈性蛋白異常堆積 煙霧病可以發(fā)生在兒童到成人的任何年齡段 。兒童主要表現(xiàn)為缺血癥狀，成人除了缺血 灶癥狀外還表現(xiàn)為出血癥狀。 根據(jù)首發(fā)癥狀，將煙霧病分為6類：出血型、 癲癇型、梗塞型、TIA型、頻發(fā)性TIA型（每 月發(fā)作兩次以上）以及其他型。隨后又增加 了“無(wú)癥狀型”，2003年又增加了“頭痛型 ”。 發(fā)病類型 患者數(shù)目

4、TIA 353（37%） 頻發(fā)性TIA 63（7%) 腦梗塞 165(17%) 顱內(nèi)出血 186(19%) 頭痛 57(6%) 癲癇 29(3%) 無(wú)癥狀 32(3%) 其他 13(1%) 詳細(xì)情況未明 64(7%) 首次發(fā)作疾病的類型（n=962） 起始癥狀 出血型（%） 缺血型（%） 肌無(wú)力 58.6 79.8 意識(shí)障礙 70.4 14.1 頭痛 64.6 18.8 癲癇發(fā)作 8.5 8.0 精神癥狀 8.7 2.5 言語(yǔ)障礙 24.5 20.1 感覺異常 18.4 19.3 不隨意運(yùn)動(dòng) 3.3 3.0 智力下降 5.3 6.2 視力下降 2.0 3.2 視野缺損 3.9 5.0 起始癥狀

5、(n=1127) 1.缺血組 (1)發(fā)病年齡相對(duì)較輕，多見于兒童及少年，急性亞急性 起病。 (2)臨床表現(xiàn)為腦梗塞、TIA等，常有多次卒中發(fā)作史。 (3)誘因：易發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、吹口琴、食用 熱食等導(dǎo)致過度換氣。 (4)突發(fā)或者反復(fù)發(fā)作的肌無(wú)力（四肢癱瘓、偏癱、單 癱），意識(shí)障礙、感覺障礙、癲癇發(fā)作、頭痛，精神障礙和 智力下降， （5） CT或MRI檢查80%可見腦內(nèi)多發(fā)梗死灶。 2.出血組 （1）發(fā)病年齡多較缺血組晚，平均33.1歲，青壯年為多 （2）血壓多正常，發(fā)病突然，常見：蛛網(wǎng)膜下腔出血，原 發(fā)性腦室出血及腦葉出血，共占本病顱內(nèi)出血的78%-90%， 少數(shù)為殼核出血，丘腦出血

6、及尾核頭出血，故MMD引起 的顱內(nèi)出血多為部位體征不典型的出血。 （3）根據(jù)出血位置不同其臨床癥狀可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭 痛、肌無(wú)力和言語(yǔ)障礙。 （4）患者再出血的概率很高，大約有一半的患者由再次出 血引起死亡。 （5）成人煙霧病也可表現(xiàn)為缺血癥狀。 rebuild-up” phenomenon(慢波再現(xiàn)） n健康兒童過度換氣會(huì)出現(xiàn)高振幅慢波，過 度換氣結(jié)束后即可消失；煙霧病患兒會(huì)再 現(xiàn)慢波，可進(jìn)一步發(fā)展成 (TIA)。 n“慢波再現(xiàn)”是煙霧病患兒的特異性表現(xiàn)， 是由于過度通氣后的缺氧合并腦血流量減 少所造成的，并且始發(fā)于腦灌注儲(chǔ)備嚴(yán)重 破壞后的深部腦溝。 1.腦血管造影（DSA）是診斷煙霧病的

7、金標(biāo) 準(zhǔn)。 2.利用核磁強(qiáng)度1.5T（尤其為3.0T）的核磁 進(jìn)行檢查，MRI可以提供明確的診斷. DSA或MRA檢查： （1）頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦前動(dòng)脈和/或大腦中動(dòng)脈 起始部狹窄或者閉塞； （2）動(dòng)脈期在狹窄或者閉塞部位出現(xiàn)異常血管網(wǎng)； 當(dāng)MRI顯示在基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)2個(gè)以上可見的流空影時(shí) ，可以將流空影作為異常血管網(wǎng)的表現(xiàn)。 （3）符合（1）+（2）的雙側(cè)病變。 動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡SLE、抗磷脂抗體 綜合征aas、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、干燥綜合征）、腦脊膜炎、神經(jīng)纖維瘤 病、顱內(nèi)腫瘤、Downs綜合征、頭部外傷、放射性損傷、甲亢、頭狹 窄、先天性卵巢發(fā)育不全、先天性肝內(nèi)膽管

8、發(fā)育不良征、Williams綜 合征、假性吐納氏綜合征、瑪法綜合癥、結(jié)節(jié)性硬化、糖原累積病1 型、Parder-Willi綜合征、Wilms腫瘤、原發(fā)性草酸鹽沉積病、鐮狀細(xì)胞 性貧血、Fanconi貧血、球形紅細(xì)胞增多癥、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、2 型纖維蛋白溶酶原不足、鉤端螺旋體病、丙酮酸鹽激酶缺乏癥、蛋白 質(zhì)缺乏、蛋白C缺乏癥、纖維肌性增生、成骨不全癥、多囊腎、口服 避孕藥以及藥物中毒（可卡因等）。 病理可以作為診斷參考： （i） 動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，主要表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端由于該 原因引起的血管官腔狹窄或者閉塞；脂質(zhì)沉積偶發(fā)于增厚的 內(nèi)膜； （ii） Willis環(huán)受累動(dòng)脈（大腦前、中、后動(dòng)脈）

9、偶發(fā)不同程 度的狹窄或者閉塞并伴有血管內(nèi)膜纖維細(xì)胞的增厚、內(nèi)彈性 膜的波動(dòng)以及中膜變??； （iii）Willis環(huán)周圍可見大量血管溝通（穿通支和吻合支）； （iv） 軟腦膜可見網(wǎng)狀的小血管網(wǎng)。 是指表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄/者閉 塞或者合并大腦前或/和大腦后動(dòng)脈起始部出現(xiàn)異常 血管網(wǎng)并且伴有一種基礎(chǔ)疾病。 定義為成人單側(cè)病變而無(wú)上述伴發(fā)疾 病者，其發(fā)生率為10.6%，可向煙霧病進(jìn)展，其概率 為10%-39%。單側(cè)煙霧病不合并基礎(chǔ)疾病應(yīng)被認(rèn)為 是可能的煙霧病，并且要與“煙霧病綜合征”區(qū)分 開。 定義為單側(cè)或雙側(cè)病變而無(wú)法確切排 除伴發(fā)疾病者。 煙霧病與煙霧綜合征的鑒別：缺乏分子標(biāo)志或其他 特征性的

10、客觀指標(biāo)，主要依賴形態(tài)學(xué)特征以及數(shù)十 種伴發(fā)疾病的排除，這在臨床上缺乏可操作性。而 大多數(shù)情況下二者在治療原則上并無(wú)明顯差異。 DSA表現(xiàn)為六期： 期 單純的頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的狹窄, 無(wú)其他異常（頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部狹窄期） 期 在狹窄血管附近出現(xiàn)煙霧血管（異常血管網(wǎng)初發(fā)期） 期 煙霧加重,在腦底出現(xiàn)典型的煙霧血管（異常血管 網(wǎng)增多期） 期 煙霧減少,血管狹窄更加明顯（異常血管網(wǎng)變細(xì)期） 期 煙霧更加減少,顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要腦血管全部消 失（異常血管網(wǎng)縮小期） 期 煙霧消失,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要血管和煙霧血管一起消 失（異常血管網(wǎng)消失期，只有從頸外動(dòng)脈來(lái)的側(cè)支循 環(huán)） MRA總分 MR

11、A分期 0-1 1 2-4 2 5-7 3 8-10 4 MRA結(jié)果 分?jǐn)?shù) 1)頸內(nèi)動(dòng)脈 正常 0 C1段狹窄 1 C1段信號(hào)中斷 2 頸內(nèi)動(dòng)脈消失 3 2.大腦中動(dòng)脈 正常 0 M1段狹窄 1 M1段信號(hào)中斷 2 大腦中動(dòng)脈消失 3 2.大腦前動(dòng)脈 A2段及其遠(yuǎn)端正常 0 A2段及其遠(yuǎn)端信號(hào)減少 1 大腦前動(dòng)脈消失 2 2.大腦后動(dòng)脈 P2段及其遠(yuǎn)端正常 0 P2段及其遠(yuǎn)端信號(hào)減少 1 大腦后動(dòng)脈消失 2 MRA分期 左側(cè)和右側(cè)單獨(dú)計(jì)算總分、獨(dú)立評(píng)價(jià) 通過MRA結(jié)果評(píng)分 n常春藤征(ivy sign)是指煙霧病患者M(jìn)R檢查增強(qiáng)掃描時(shí)圖像上觀 察到沿柔腦膜分布的點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)化信號(hào)影, 由Oht

12、a 等首次報(bào) 道,因類似爬行在石頭上的常春藤而命名。 n文獻(xiàn)報(bào)道這種征象出現(xiàn)率約70% , 并提出其對(duì)煙霧病的診斷具 有特異性。 n其形成主要是雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前、中動(dòng)脈狹窄或閉塞后, 頸外動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)參與代償性供血的側(cè)支循環(huán)血管, 包括大腦后動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈, 沿雙側(cè)大 腦皮層柔腦膜分布。 圖3 患者女, 69 歲, 軸位增強(qiáng)掃描圖像 右側(cè)大腦額頂葉沿柔腦膜點(diǎn)狀、 線狀強(qiáng)化信號(hào)( 常春藤征, 箭頭) 圖4 患者男, 26 歲, 軸位T2WI 圖像 鞍上池、前縱裂池以及外側(cè)裂池見 圓點(diǎn)狀、條狀細(xì)小紊亂煙霧狀異常血管( 箭頭) n內(nèi)科治療 目前尚無(wú)任何保守治療能夠阻止

13、病變的發(fā)展或防止缺血和出 血再次發(fā)作。 n外科治療 雖然國(guó)際上圍繞moyamoya 病的手術(shù)指征及方式存在不同的 看法, 但外科治療已越來(lái)越普遍, 手術(shù)治療的目的為建立腦動(dòng)脈的 正常循環(huán), 預(yù)防腦缺血和避免異常、脆弱血管網(wǎng)破裂導(dǎo)致的顱內(nèi) 出血, 尤其是在治療缺血型moyamoya 病上已確立了其肯定的地位。 主要為對(duì)癥治療。 n處在慢性期的尤其是存在伴發(fā)疾病的煙霧綜合征患者，某 些藥物治療可能是有益的，如血管擴(kuò)張劑、溶纖維蛋白藥、 抗溶纖維蛋白藥或抗癲癇藥等，但需要警惕藥物的副作用。 n日本2012年新指南推薦口服抗血小板聚集藥物治療缺血型 煙霧病, 但缺乏充分的臨床依據(jù)。對(duì)成人無(wú)癥狀煙霧病患

14、 者不推薦口服抗血小板聚集藥物, 因?yàn)? / 2 的患者有出血 的風(fēng)險(xiǎn)。 1.建議對(duì)基礎(chǔ)疾病或伴發(fā)疾病進(jìn)行積極的藥物治療 。煙霧病腦缺血禁忌使用t-PA藥物。 2.控制卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素：高血壓行降壓治療、 糖尿病控制血糖、控制高血脂、戒煙、減肥等。 3.在生活方式方面進(jìn)行指導(dǎo)：例如過度換氣會(huì)導(dǎo)致 煙霧病發(fā)病，所以兒童患者應(yīng)避免服用熱食（面條 、熱湯等），避免劇烈運(yùn)動(dòng)和吹奏管樂器，避免吹 氣球運(yùn)動(dòng)等。嬰兒患者應(yīng)盡量避免大哭。 n手術(shù)方式 間接血管重建術(shù)：包括多處鉆孔術(shù)、腦- 硬腦膜- 動(dòng)脈貼敷術(shù) （EDAS）、腦- 顳肌貼敷術(shù)（EMS）、腦- 硬腦膜- 動(dòng)脈- 顳肌貼 敷術(shù)（EDAMS）、腦-

15、 顳肌- 動(dòng)脈貼敷術(shù)、腦- 動(dòng)脈貼敷術(shù)、腦- 帽狀腱膜(骨膜) 貼敷術(shù)等。 主要用于兒童患者和不宜進(jìn)行直接血管吻合術(shù)的成年患者。 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、安全、手術(shù)時(shí)間短。 缺點(diǎn)：血運(yùn)重建的效果不確實(shí),且療效的出現(xiàn)需要一定的時(shí)間。 腦血管重建手術(shù)預(yù)防和減少煙霧病和煙霧綜合征缺血性卒中 的效果確切,腦血管重建手術(shù)也能有效降低煙霧病的出血風(fēng)險(xiǎn) . 日本的JAMT2014年發(fā)表的結(jié)果表明，腦血管重建手術(shù)能將5 年再出血率從31.6%降低至11.9%, 該研究要求在三個(gè)月內(nèi)進(jìn)行 雙側(cè)手術(shù)，且必須包含直接搭橋。 美國(guó)的Steinberg報(bào)道腦血管重建手術(shù)后的年再出血率降至 1.9% 上海華山醫(yī)院報(bào)道的術(shù)后年再出血率為1.87%。 但各種手術(shù)方式的療效差異暫無(wú)定論，有待大規(guī)模的多中心 臨床試驗(yàn)結(jié)果。 1.術(shù)前應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估，包括影像學(xué)評(píng)估