《冠狀動(dòng)脈搭橋指南》

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦悄壳巴{人類健康、最常見的后天性心臟?。辉谥袊?guó)，其發(fā)病率自 20世紀(jì)80年代以來呈明顯上升趨勢(shì)。20世紀(jì)30年代，人們就嘗試用外科手術(shù)方法來治療冠心病，但效果不明顯。自1966年Kolessov用乳內(nèi)動(dòng)脈，其后Favaloro等用大隱靜脈，跨過嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈病變部位，將其吻合到管腔尚好的遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈上， 即冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG，或稱冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）取得成功以來，冠狀動(dòng)脈外科取得了重大進(jìn)展。40多年的臨床實(shí)踐證明，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能有效地緩解患者心絞痛，改善心肌供血，避免心肌梗塞的發(fā) 生，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命，并且手術(shù)并發(fā)癥和死亡率都很低，是一

2、種公認(rèn)安全有效的治療方法。1974年，郭加強(qiáng)教授完成了中國(guó)第一例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。近年來，隨著外科手術(shù)條件的改善和手術(shù)技術(shù) 的提高，以及麻醉和體外循環(huán)技術(shù)的改進(jìn)，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)已成為常見的心臟外科手術(shù)，也是患者愿意接受的一種 常規(guī)心臟外科手術(shù)。在我國(guó)每年完成的各類心臟外科手術(shù)中，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的病例數(shù)已經(jīng)上升至第一位，同 時(shí)，還有更多的病人接受了經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA ）和支架植入術(shù)。由于我國(guó)各地醫(yī)院發(fā)展不均衡，條件和技術(shù)水平各異，致使冠狀動(dòng)脈外科以及其它相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展受到不同程度的限制和影響，制訂符合我國(guó)國(guó)情的技術(shù)指南非常必要，國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃的實(shí)施為這一舉措奠定了基礎(chǔ)

3、。第一節(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥和危險(xiǎn)因素一、手術(shù)適應(yīng)癥1. 藥物治療不能緩解或頻發(fā)的心絞痛患者。2. 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)左主干病變或有嚴(yán)重三支病變的患者。這些患者如不及時(shí)手術(shù)可能發(fā)生猝死，每年死亡率在10%15%。左主干狹窄50%以上的患者4年生存率為60%，手術(shù)治療可使其提高到 90%，而且心功能得到 明顯改善。前降支或回旋支近端狹窄50%者應(yīng)予手術(shù)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)伴有嚴(yán)重右冠狀動(dòng)脈病變、狹窄程度在75%以上、心功能不全的患者更有好處 。對(duì)有12支病變，狹窄嚴(yán)重或在重要位置不能進(jìn)行介入治療的患者， 即使心絞痛癥狀不明顯，但如合并左心功能不全、射血分?jǐn)?shù)（EF ） 50%，也應(yīng)手

4、術(shù)治療。3. 介入性治療（PTCA和支架）失敗或 CABG術(shù)后發(fā)生再狹窄的患者。4心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引起二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全的患者，應(yīng)急診手術(shù) 或在全身情況穩(wěn)定后再手術(shù)。5. 室壁瘤形成可行單純切除或同時(shí)行搭橋術(shù)。陳舊性心肌梗塞疤痕引起室性心律失常的患者，在電生理檢查 后可考慮行心內(nèi)膜切除術(shù)；由于陳舊心梗范圍大，弓I起心臟擴(kuò)大，心功能不全，即使未形成明確室壁瘤，也可在搭 橋同時(shí)行左室成形術(shù)。6. 陳舊性較大面積心梗但無心絞痛癥狀或左心功能不全、EF0.75、射血分?jǐn)?shù)70mm、重度肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者，應(yīng)為手術(shù)禁忌。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的相

5、關(guān)危險(xiǎn)因素比較復(fù)雜，很大程度上決定于手術(shù)技術(shù)水平、圍手術(shù)期處理是否合適以及手術(shù)適應(yīng)癥的掌握是否妥當(dāng)。根據(jù)課題組數(shù)據(jù)庫(kù)資料，年齡70歲、體重90kg、女性（特別是身高160cm ）、陳舊心?；蚍磸?fù)心梗、射血分?jǐn)?shù) 70mm ）、手術(shù)時(shí)間（包括體外循環(huán)和升主動(dòng)脈阻 斷時(shí)間）長(zhǎng)、肺動(dòng)脈高壓、術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急診手術(shù)或再手術(shù)、大量輸血、血管病變廣泛、遠(yuǎn)端血管條件 差、術(shù)前呼吸及腎功能受損、合并高血壓或糖尿病、外科醫(yī)師及有關(guān)人員經(jīng)驗(yàn)不夠，均可能使手術(shù)死亡率增高。第二節(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉和體外循環(huán)處理原則一、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉處理原則冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)麻醉及圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理的原則為：維持心

6、肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。冠 心病病人的冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力低，氧耗增加時(shí)難以保證有足夠血流量而發(fā)生心肌缺血，因此欲維持心肌氧的供需平 衡，必須做到：1. 降低心肌耗氧量通過降低心肌收縮力、心室壁張力、心率等因素降低心肌氧耗。圍術(shù)期維持穩(wěn)定的心率在 6080次/分，可避免加重心肌缺血。動(dòng)脈血壓對(duì)心肌氧的供、耗平衡起雙重作用。血壓升高增加氧耗，但同時(shí)也增加冠脈的灌注壓力，從而增加心 肌的血供。術(shù)中、術(shù)后血壓的波動(dòng)對(duì)心肌氧的供、耗平衡極為不利，圍術(shù)期應(yīng)維持血壓穩(wěn)定，維持110/60130/80mmHg （參考基礎(chǔ)血壓）。心肌收縮力對(duì)確保心排血量至關(guān)重要，但對(duì)術(shù)前無心肌梗塞病史、心功能尚好的病人

7、，適度地抑制心肌的收縮 力則明顯有利于維持心肌氧的供、需平衡。2 避免減少對(duì)心肌供血和供氧心肌的氧供取決于冠狀動(dòng)脈的血流量及氧含量，冠狀動(dòng)脈的血流量取決于冠狀動(dòng)脈灌注壓及心室舒張時(shí)間。冠心病病人由于冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞，其自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力范圍的下限大幅上揚(yáng)，故圍術(shù)期的血壓應(yīng)維持在略高水平（130/80mmHg ），尤其對(duì)合并高血壓者更應(yīng)如此。由于冠脈灌注主要發(fā)生在舒張期，故舒張期時(shí)間的長(zhǎng)短是決定 心肌血流量的另一決定性因素。因此，圍術(shù)期避免心率增快不僅可降低心肌的氧耗，而且對(duì)確保心肌的血流灌注也 至關(guān)重要。心肌的氧供不僅取決于心肌的血流量，而且與動(dòng)脈血液的氧含量密切相關(guān)，因此，在維持足夠血容量的同時(shí)

8、， 必須注意血紅蛋白的含量。即使無心肌缺血的老年患者對(duì)失血的耐受性也較差，此時(shí)應(yīng)維持血色素10g/dl。3 .重視麻醉前用藥及麻醉誘導(dǎo)一般情況下，病人服用的鈣通道阻滯劑、B受體阻滯劑在術(shù)前不應(yīng)停用，并應(yīng)根據(jù)術(shù)前心絞痛的性質(zhì)、控制程度以及心率、血壓的變化來調(diào)整這兩類藥物的劑量。麻醉誘導(dǎo)要緩慢，并備齊急救用藥如苯腎上腺素等，血壓一旦 降低應(yīng)積極處理。4 .保持麻醉維持過程中的循環(huán)穩(wěn)定血壓和心率不應(yīng)隨著手術(shù)刺激的強(qiáng)弱而上下波動(dòng)。任何正性肌力藥物均增加心肌耗氧，應(yīng)用正性肌力藥物的指征為：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP ） 16mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP ） 70mmHg 或收縮壓90mmHg，心排量（CO

9、） 2.0 L/min或心臟指數(shù)（Cl） 1.2 L/min/m2，靜脈血氧飽和度 （SvO2 ） 65%。注意開放心肌循環(huán)前用藥過多，開放后易出現(xiàn)低血壓。復(fù)蘇后注意動(dòng)脈壓的穩(wěn)定性，避免大幅波動(dòng)，有利于維持移植血管橋的通暢與心肌灌注。2 .溫度 如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)注意手術(shù)室內(nèi)溫度的變化，可用變溫毯保溫，防止病人體溫下降誘發(fā)室顫。體外循環(huán)過程中可維持鼻咽溫34 C左右。3 心肌保護(hù)和器官灌注術(shù)前患者心肌多處于嚴(yán)重的缺血狀態(tài)，與其他心臟病相比更不能耐受缺血缺氧，特別是在合并有嚴(yán)重瓣膜損壞、心臟明顯擴(kuò)大或急性心肌梗塞后的急癥手術(shù)，心臟功能較差，因此術(shù)中心肌保護(hù)十分 重要，可影響術(shù)后復(fù)蘇的成敗與心功能

10、恢復(fù)。心肌保護(hù)的具體措施為：（1）手術(shù)中維持滿意的灌注壓，保證冠狀動(dòng)脈血流足夠。（2）阻斷期間降低心肌溫度，減少心肌氧耗。（3）防止心臟過度膨脹，以免損傷心肌。（4）心肌阻斷后，灌注停跳液對(duì)心肌保護(hù)有重要作用。由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞，常規(guī)經(jīng)升主動(dòng)脈根部順行灌注時(shí)，停跳液分布可能不均勻，影響心肌保護(hù)效果；經(jīng)冠狀 靜脈竇逆行灌注方法和經(jīng)血管橋灌注氧合血停跳液可及時(shí)為缺血區(qū)心肌提供氧及能量物質(zhì)，沖洗組織代謝產(chǎn)物，對(duì) 嚴(yán)重缺血心肌可能起到積極的保護(hù)作用。但大量臨床實(shí)踐表明，冠狀動(dòng)脈逆灌注的心肌保護(hù)方法并非十分必要。第三節(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為冠心病手術(shù)治療的主要方法，在體外循環(huán)下的

11、CABG手術(shù)有利于培訓(xùn)年輕的外科醫(yī)師。隨著麻醉和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、先進(jìn)器械和設(shè)備的應(yīng)用，微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)所占的比例會(huì)逐漸增加。一、搭橋血管的選擇1. 乳內(nèi)動(dòng)脈乳內(nèi)動(dòng)脈的廣泛應(yīng)用使CABG遠(yuǎn)期效果明顯改善。左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合前降支，I年通暢率達(dá)95.7% ,10年通暢率在90%以上，明顯優(yōu)于大隱靜脈，已被全世界所公認(rèn)。左乳內(nèi)動(dòng)脈或右乳內(nèi)動(dòng)脈吻合在對(duì)角 支或回旋支上的效果均略差。如用右乳內(nèi)動(dòng)脈，應(yīng)有足夠長(zhǎng)度才可能吻合到后降支上，如與右冠狀動(dòng)脈主干吻合，則此血管偏細(xì)。用右乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意如從心臟表面吻合到左冠狀動(dòng)脈上，可能引起再手術(shù)損傷，因此作為游離血 管橋（Free graft ）可能更好。游離乳內(nèi)動(dòng)

12、脈橋血管I年通暢率可達(dá)90%以上，5%10%的血管橋晚期可能發(fā)生狹窄，但這種狹窄可能并不發(fā)展為完全堵塞。乳內(nèi)動(dòng)脈做橋的缺點(diǎn)是壁薄、腔細(xì)、質(zhì)脆、易痙攣、分支多、易出血、 長(zhǎng)度有限，需要較高的吻合技術(shù)，對(duì)初學(xué)者來說最好有在體外循環(huán)下用靜脈行CABG的經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)才容易掌握。乳內(nèi)動(dòng)脈之所以通暢率高，可能與其內(nèi)皮功能及所分泌的某些因子、前列腺素有關(guān)。乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋能否成功除了動(dòng)脈 本身有無硬化、狹窄以及口徑大小等情況外，更主要決定于手術(shù)技術(shù)。如果吻合不好、不通暢、扭曲、長(zhǎng)度不夠或 剝離過程中造成損傷，形成夾層、腔內(nèi)血栓等，均可產(chǎn)生致命的并發(fā)癥，此種情況是導(dǎo)致患者死亡的很重要的原因。 特別是做 游離血管橋”

13、時(shí)，主動(dòng)脈近端的吻合口要格外小心，不能成角或出現(xiàn)狹窄，吻合應(yīng)一次成功，避免吻合口 出血。不論遠(yuǎn)端還是近端，在出血后修補(bǔ)過程中均可能導(dǎo)致管腔的不通暢，有時(shí)不得不再次手術(shù)。如術(shù)中有可疑情 況，術(shù)后患者發(fā)生嚴(yán)重低心排，不論心電圖和心肌酶譜有無明顯變化，都應(yīng)積極到手術(shù)室開胸探查，必要時(shí)重新吻 合。2. 靜脈 大隱靜脈是最常用和易于取材的血管，口徑較大，長(zhǎng)度一般均夠用。大隱靜脈由于內(nèi)膜損傷、過分牽拉和其它原因易出現(xiàn)內(nèi)膜增厚和血管硬化，一年內(nèi)可能發(fā)生靜脈吻合口近端狹窄、血栓形成，10年通暢率在50%左右，長(zhǎng)期效果不如乳內(nèi)動(dòng)脈。靜脈橋最常用的是小腿的大隱靜脈，其次為大腿的大隱靜脈；另外，需要時(shí)特別是二 次手

14、術(shù)，小隱靜脈和上肢頭靜脈亦可使用。如將靜脈橋吻合在前降支，其通暢率會(huì)高于吻合到小的冠狀動(dòng)脈和疤痕 區(qū)內(nèi)的靶血管。小隱靜脈的通暢率與大隱靜脈相似，上肢靜脈通暢率最低。3. 橈動(dòng)脈 橈動(dòng)脈在20世紀(jì)70年代由Carpentier首先應(yīng)用于臨床，后來因?yàn)橐庄d攣等因素而被逐漸放棄。1989年以來，有些醫(yī)師認(rèn)識(shí)到此種痙攣可用鈣離子拮抗劑等控制，且遠(yuǎn)期通暢率高，一年通暢率為90%，5年通暢率為84%，因此橈動(dòng)脈又引起心外科醫(yī)師的重視，越來越多地被用來代替大隱靜脈。當(dāng)患者年齡不高（1.5mm可供搭橋者，可考慮行冠狀動(dòng)脈再次搭橋術(shù)。左室功能不全不是手術(shù)禁忌，但左室EF70歲，手術(shù)成功率為 90%左右；如果50

15、歲，手術(shù)成功率可達(dá) 95%。一般平均手術(shù)死亡率在7%左右。5年生存率為76%，10年為55%。遠(yuǎn)期結(jié)果亦因患者年齡大、病情重、體質(zhì)差而不如第一次手術(shù)效果好。急診手術(shù)、高齡、左室射血分?jǐn)?shù)低、女性、高血壓、 糖尿病、腦卒中為危險(xiǎn)因素。第四節(jié) 心肌梗塞并發(fā)癥的處理一、左室室壁瘤左室室壁瘤是心肌梗死后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3.8%20%，50%發(fā)生在急性心梗 48小時(shí)之內(nèi)。最近隨著冠心病介入治療技術(shù)的發(fā)展、冠狀動(dòng)脈旁路移植技術(shù)的普及與提高、急診溶栓治療和PTCA在各心臟中心的廣泛應(yīng)用，室壁瘤的發(fā)生率已明顯下降 。左室室壁瘤切除最早由 Likoff和Bailey于1955年完成。當(dāng)時(shí)他們經(jīng)左胸部切口，

16、上側(cè)壁鉗鉗夾室壁瘤后予以切除。1958年Cooley首先在體外循環(huán)下行線形法切除室壁瘤，再用三明治法閉合心室切口，此法一直沿用至今。1977年Daggeff等介紹了用滌綸材料修補(bǔ)心室的概念，可避免左室?guī)缀涡螒B(tài)的改變。Jatene等用滌綸布重建左室和切除室壁瘤，保留了左室近似正常的幾何形態(tài)，大部分患者療效更好。1989年Dor提出用心室內(nèi)環(huán)形成形法，同年Cooley報(bào)告了用滌綸片重建左室和切除左室室壁瘤的方法?！臼中g(shù)指征】室壁瘤小，左室舒張末壓不高，無附壁血栓，無心律失常，不須手術(shù)處理。如室壁瘤大，影響心 功能或合并冠心病，應(yīng)手術(shù)治療，如患者室壁瘤巨大，EF20%，冠狀動(dòng)脈病變廣泛或三支病變，血

17、管條件不適合旁路移植，則可考慮心臟移植術(shù)。假性室壁瘤易于破裂（20%45% ）、出血和致死，更應(yīng)積極手術(shù)?！臼中g(shù)方式選擇】1. 室壁瘤的切除切開室壁瘤，探查其范圍。如有血栓，予以徹底清除；如室壁瘤直徑24cm，可在切除室壁瘤后直接閉合心臟切口，即所謂 三明治”法或線狀切除”；如室壁瘤4cm的室壁瘤時(shí)，于室壁切除之后，先用2-0Prolene線做一荷包縫合，將心室正常心肌恢復(fù)到原來位置，即Dor在1985年用過的方法，再用滌綸布內(nèi)襯自體心包，剪成與心室缺口一樣的大小和形狀，沿正常心肌與瘤壁交界用4-0 Prolene線連續(xù)縫合，然后用殘余瘤壁加Teflon片縫閉心臟切口。瘤壁延及室間隔時(shí)，要用4

18、-0 Prolene線適當(dāng)折疊，但要注意不能影響左室形態(tài)。室壁瘤位于后壁者較少見，但亦可發(fā)生，此時(shí)術(shù)中要注意乳頭肌的位置和二尖瓣的情況，多需心室補(bǔ)片成形。2 陳舊性大面積心肌梗死的處理即使陳舊性大面積心梗，也可以在梗死區(qū)切開左室，根據(jù)存活心肌數(shù)量予以適當(dāng)切除和閉合心室切口。3 假性室壁瘤的切除切開瘤壁，清除血栓，切除瘤壁后用上述方法修補(bǔ)心臟切口。處理室壁瘤之后，再在可能旁路移植的冠狀動(dòng)脈分支上重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)。心肌是否充分血管化是影響手術(shù)療效的最重要因素之一。原則上能重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)者，盡量行旁路移植術(shù)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，一般前降支經(jīng)常 因室壁瘤累及而無法進(jìn)行旁路移植術(shù)。【手術(shù)療效】手術(shù)死亡

19、率 4%10%，主要與患者病情、手術(shù)技術(shù)和術(shù)后監(jiān)護(hù)情況有關(guān)。左室補(bǔ)片成形死亡率 低于線性切除術(shù)，術(shù)后射血分?jǐn)?shù)有明顯恢復(fù)。同時(shí)行冠脈旁路移植術(shù)者更好，5年生存率為88%，而沒有旁路移植者為65%。室壁瘤患者手術(shù)死亡的主要危險(xiǎn)因素包括：肺動(dòng)脈壓45mmHg、年齡60歲、有多次心梗病史但已無心絞痛癥狀、CI2.0 L/min/m2、心功能不全。國(guó)內(nèi)大組臨床報(bào)道不多，早期阜外醫(yī)院曾有125例手術(shù)治療的報(bào)道。近年來，采用左室成形技術(shù)治療較大室壁瘤被廣泛接受，手術(shù)療效也有明顯改善。二、室間隔破裂的外科治療1956年Cooley成功地修補(bǔ)了第一例急性心肌梗死室間隔破裂后9周的患者，1966年Allen報(bào)告了

20、一組心室間隔破裂后111天患者的手術(shù)結(jié)果，以后手術(shù)成功率不斷提高。本病發(fā)病率占心肌梗死的1%2%，男多于女，同冠心病一樣，多發(fā)生在 40歲以上的患者。心肌梗死后心室間隔破裂患者多為第一次心梗。有作者報(bào)告19例患者單支病變占64%。破裂大部分（60% ）發(fā)生在前間隔，下壁梗死導(dǎo)致后間隔破裂的占少數(shù)（20%40% ）。心室間隔破裂有兩種類型，即可能為單一破裂，也可能為多發(fā)破裂（5%11% ）。破裂的形態(tài)以不規(guī)則常見，從1毫米到數(shù)厘米大小不等；破裂邊緣參差不齊，周圍心肌多為壞死組織，常合并室壁瘤或左室游離壁破裂。多數(shù)破裂發(fā)生在心梗后18天，也可能在兩周內(nèi)。破裂發(fā)生后能生存的人很少，50%患者在1周內(nèi)

21、死亡，70%在2周內(nèi)死亡，87%在6周內(nèi)死亡，90%死于8周內(nèi)。1年存活率為5%7%，與心肌梗塞范圍和室間隔破裂大小有關(guān)。室間隔破裂的范圍和大小直接影響到心內(nèi)分流量的多少和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。心內(nèi)分流和心肌梗死可引起肺動(dòng)脈高壓、右室后負(fù)荷增加、肺淤血、肺水腫和心源性休克。如破裂小，分流量少，預(yù)后好；反之，預(yù)后差。后間隔 心肌破裂可能還會(huì)導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全?！臼中g(shù)指征】 患者一旦發(fā)生急性室間隔破裂，經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏 （IABP ）和內(nèi)科治療血液動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定， 可考慮急診手術(shù)，但手術(shù)危險(xiǎn)性大。大面積心梗并發(fā)心源性休克一般不考慮手術(shù)。如經(jīng)IABP和內(nèi)科治療病情穩(wěn)定，可在2周后手術(shù)，6周后手術(shù)效果可

22、能更好。如患者病情延誤治療，發(fā)生了多器官功能衰竭，手術(shù)可能是唯一使其 生存的機(jī)會(huì)?！臼中g(shù)技術(shù)】手術(shù)原則是經(jīng)心肌梗死處切開顯露破裂的室間隔 ，修剪壞死心肌，用雙頭針加墊片褥式間斷縫合， 直接閉合破裂或用滌綸布補(bǔ)片修補(bǔ)室間隔破裂。縫合時(shí)應(yīng)避免心肌切割，室間隔補(bǔ)片不能太小，以減少?gòu)埩?，防止撕脫或殘余漏。由于室間隔破裂位置和大小 不同，手術(shù)方法也不一樣。1.心尖部間隔破裂經(jīng)心梗處切開心臟，切除壞死心肌，顯露心尖部左室、右室、室間隔，在切口兩側(cè)和室間隔兩側(cè)各加一滌綸布條，用3-0 Prolene線間斷褥式縫合，打結(jié)后再于切口表面加Teflon條直接連續(xù)縫合。2 .前間隔破裂 經(jīng)心肌梗死處切開左室，顯露病

23、變，如室間隔破裂較小，可沿缺損后緣用雙頭針加墊片褥式縫入，向右室游離壁穿出，閉合缺損，再用兩條Teflon片置于切口兩側(cè)，行 三明治法閉合心室切口，全部間斷加連續(xù)縫合。但多數(shù)前間隔破裂較大，直接縫合張力過高，可能會(huì)撕裂，因此需用滌綸布修補(bǔ)，方法是沿破裂邊緣全 部用5X12或6X14雙頭針加墊片間斷褥式縫合，在破裂后緣從右室面進(jìn)針，于左室面出針，前緣從心外膜進(jìn)針， 于心內(nèi)膜出針，再穿滌綸片，縫線打結(jié)，用三明治”法閉合心室切口。3 室間隔后下方破裂這種情況如用前壁直接縫合的方法，一般都不能成功，手術(shù)死亡率很高，主要原因?yàn)樾募埩^高，易于撕裂，因此應(yīng)該經(jīng)心肌梗死區(qū)切開，顯露室間隔破裂，切除梗死心肌

24、，仔細(xì)探查。如發(fā)現(xiàn)乳頭 肌斷裂（發(fā)生率達(dá) 80% ），應(yīng)行二尖瓣替換術(shù)，最好通過左房或房間隔切口換瓣，以免損傷心肌。心肌破損后緣用 雙頭針加墊片間斷褥式縫合補(bǔ)片。剪適當(dāng)大小滌綸布補(bǔ)片，將縫線穿過補(bǔ)片，修補(bǔ)完成后，心臟切口另用滌綸布修 補(bǔ)，沿補(bǔ)片邊緣全部間斷褥式縫合，這樣可以保持心室正常形態(tài)。4 心肌梗死局部曠置術(shù)用戊二醛保存的牛心包片覆蓋在心內(nèi)膜上，將破裂和梗死心肌與左室腔隔開，沿補(bǔ)片邊緣用4-0 Prolene線連續(xù)縫合，補(bǔ)片要大于破裂邊緣 2mm，縫合從下緣開始，再縫上緣，要避免縫線切割或撕 裂心肌，用 三明治”法閉合心室切口。有作者報(bào)告用該方法治療52例病人，死亡率19%。此種手術(shù)可減少

25、心肌損傷，恢復(fù)左室正常幾何形態(tài)，療效較好。5. 同期行冠狀動(dòng)旁路移植術(shù) 如缺血心肌范圍內(nèi)的冠狀動(dòng)脈有狹窄存在，應(yīng)盡可能行旁路移植術(shù)。【手術(shù)療效】心肌梗死室間隔破裂修補(bǔ)術(shù)后住院死亡率10%25%，心室前間隔破裂死亡率略低，在15%左右，后間隔破裂為 24%。術(shù)后510年生存率為48%72% , 90%患者心功能可恢復(fù)到I級(jí)。死亡原因多為下后 壁心肌梗死、心功能不全或心源性休克，20%可發(fā)生殘余分流。國(guó)內(nèi)此病文獻(xiàn)較少，大多為個(gè)別病例報(bào)道，阜外醫(yī)院曾報(bào)道16例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。第五節(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的療效一、早期療效1.手術(shù)死亡率：目前，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)死亡率降到2%以下。近期住院死亡率

26、不僅受到病例選擇、醫(yī)院條件、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)技術(shù)的影響，而且與高齡、女性、既往CABG、急診手術(shù)、左心功能不全、左主干病變、冠心病嚴(yán)重程度等因素有關(guān)。盡管我國(guó)患者就醫(yī)和手術(shù)時(shí)間晚、病程長(zhǎng)、病情重、血管條件差的病例 多，但是如能提高手術(shù)技術(shù)，可獲得同發(fā)達(dá)國(guó)家相近的療效。如1999年前阜外心血管病醫(yī)院總結(jié) 1110例手術(shù)早期結(jié)果，早期死亡率 0.81%，已達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。2心絞痛緩解：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可有效地緩解心絞痛，療效肯定，已被全世界所公認(rèn)。90%95%的患者心絞痛完全緩解，5%10%的患者癥狀明顯減輕或減少用藥。癥狀緩解與否的相關(guān)因素為：手術(shù)技術(shù)、是否完全血 管化、冠狀動(dòng)脈移植血管有無再

27、狹窄、患者病變范圍以及血管遠(yuǎn)端條件等。二、遠(yuǎn)期療效1. 遠(yuǎn)期生存率：不同研究組的報(bào)告大致相似,l個(gè)月生存率為 94%99% , l年為95%98% , 5年為80%94% , 10年為64%82% , 15年以上為60%66%。這不僅與患者手術(shù)年齡、病情輕重、術(shù)后自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)與否有關(guān)，還受患者本身血管病變以及冠狀動(dòng)脈移植血管是否發(fā)生再狹窄等因素的影響。手術(shù)6年后死亡率逐漸增加，患者多死于心臟原因，其它原因死亡者約占25%。2. 癥狀緩解：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，患者心絞痛癥狀緩解，心功能改善，生活質(zhì)量提高；一年后，除年老、體弱者外，大部分患者均可恢復(fù)工作能力。手術(shù)后3個(gè)月和4年是心絞痛可能復(fù)發(fā)的

28、兩個(gè)時(shí)期，遠(yuǎn)期心絞痛緩解率為90%左右。3. 再手術(shù)：靜脈橋狹窄或阻塞5%10%發(fā)生于一年內(nèi)。吻合錯(cuò)誤、血管損傷、血流量低、病變進(jìn)展都會(huì)引起血管狹窄，靜脈瓣對(duì)此可能亦有影響；靜脈橋長(zhǎng)度不夠或過長(zhǎng)，導(dǎo)致血管扭曲、內(nèi)皮損傷，引起血栓形成，這些情況都需要再手術(shù)治療。根據(jù)不同的報(bào)告，97%的患者5年內(nèi)免于再手術(shù)，90%和65%的患者分別在10年和15年內(nèi)免于再手術(shù)。乳內(nèi)動(dòng)脈的使用使再手術(shù)率有所下降，但年輕患者再手術(shù)率增加。89%的患者再手術(shù)后可望緩解癥狀，10年生存率為65%左右。再手術(shù)危險(xiǎn)性是第一次手術(shù)的兩倍，冠狀動(dòng)脈左主干受累、三支以上血管狹窄和左 室功能不全是最重要的危險(xiǎn)因素。4再梗死：除了發(fā)生

29、圍術(shù)期心梗，有作者報(bào)告96%的患者術(shù)后5年和64%的患者術(shù)后10年不會(huì)發(fā)生再梗死。5.左室功能：65%的患者術(shù)后左室功能明顯改善，缺血心肌得到血液供應(yīng)，頓抑和冬眠心肌功能恢復(fù)，節(jié)段 心肌收縮能力增強(qiáng)，左室舒張功能在手術(shù)后改善更快。一年后，這些療效會(huì)更明顯。但是如果再血管化不完全或吻 合口不通暢，將會(huì)影響心功能恢復(fù)。第六節(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)合并瓣膜手術(shù)一、冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全心肌缺血導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全并不少見，發(fā)生率占冠心病的20%左右，常需手術(shù)治療，但手術(shù)成功率較其它原因所致的關(guān)閉不全為低，原因是手術(shù)結(jié)果不僅受瓣膜的影響，更受心肌功能的影響。嚴(yán)重的心肌缺血可使乳頭肌在不同水平斷裂。大

30、約一半病人急性心肌梗死后14天內(nèi)發(fā)生乳頭肌斷裂，導(dǎo)致急性二尖瓣關(guān)閉不全，其中 1/3完全斷裂，2/3不完全斷裂；后乳頭肌斷裂多見，占75%，前乳頭肌斷裂占25%，大部分下壁心肌梗死患者為后乳頭肌斷裂。部分患者合并心內(nèi)膜下心肌梗死、室間隔破裂或心室游離壁破裂。二尖瓣 關(guān)閉不全可發(fā)生在前交界或后交界處，并逐漸加重；左室及瓣環(huán)繼發(fā)性擴(kuò)大將會(huì)引起中心性關(guān)閉不全，與室壁運(yùn)動(dòng) 異常有關(guān)。雖然腱索不受心肌缺血的影響，但心室壁缺血、室壁運(yùn)動(dòng)異常使乳頭肌牽拉方向改變，也可導(dǎo)致二尖瓣 關(guān)閉不全。乳頭肌完全斷裂引起急性二尖瓣關(guān)閉不全是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，如不手術(shù)，住院存活率為25%左右。如乳頭肌為不完全斷裂，

31、發(fā)病24小時(shí)內(nèi)存活率為70%，1個(gè)月以上為50%?！臼中g(shù)指征】冠心病合并輕到中度二尖瓣關(guān)閉不全可僅做CABG手術(shù)，待心臟供血改善后，二尖瓣反流有望減輕或消失；中到重度關(guān)閉不全合并肺水腫或心力衰竭者，應(yīng)手術(shù)治療；心肌梗死后乳頭肌斷裂導(dǎo)致急性左心衰竭 更應(yīng)手術(shù)治療。在手術(shù)中根據(jù)病變情況決定瓣膜成形還是替換術(shù)，有時(shí)成形術(shù)可能會(huì)有一定困難，如無把握，考慮 到手術(shù)安全，應(yīng)行瓣膜替換手術(shù)，并盡量保留二尖瓣下裝置?！臼中g(shù)技術(shù)】先行冠狀動(dòng)脈搭橋的遠(yuǎn)端吻合，再行瓣膜成形或替換術(shù)。如無瓣葉脫垂、關(guān)閉不全，僅以瓣環(huán)擴(kuò) 大為主，應(yīng)先環(huán)縮前、后交界，必要時(shí)使用人工環(huán)”；也可將二尖瓣后瓣腱索轉(zhuǎn)移至前葉，或行雙孔法”恢復(fù)二

32、尖瓣功能。如無法成形，則不要猶豫，立即切除二尖瓣前葉，保留后葉，以相應(yīng)大小的人工瓣替換。由于瓣葉組織多數(shù) 較薄，以沿瓣環(huán)采用間斷褥式縫合的方法較為安全，可避免瓣周漏。在合并左室室壁瘤時(shí)，須先切除室壁瘤，然后 行二尖瓣成形或替換術(shù)。【手術(shù)效果】術(shù)后早期死亡率為9.3%15%，慢性二尖瓣關(guān)閉不全死亡率為10%左右，5年生存率CABG+二尖瓣成形為70% , CABG+二尖瓣置換為60%65%。術(shù)后二尖瓣成形或瓣膜替換并不影響手術(shù)近、遠(yuǎn)期療效， 而術(shù)前使用IABP是高危因素，大部分患者心功能可恢復(fù)到In級(jí)。二、冠心病合并風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病合并冠心病時(shí)，患者多以風(fēng)濕性心臟病求醫(yī)。由于病史較長(zhǎng)，患

33、者常出現(xiàn)勞累后心慌、氣短、胸 悶、憋氣等癥狀，體檢可發(fā)現(xiàn)明顯的心臟雜音，借助超聲心動(dòng)圖、胸部X線檢查，如為器質(zhì)性瓣膜病很容易診斷。若患者有心絞痛癥狀，年齡大于40歲，應(yīng)懷疑并存冠心病。風(fēng)濕性心臟病患者在合并冠心病的情況下，由于心肌缺血，心功能不全較重。無論心肌缺血或心肌梗死，都容 易引起乳頭肌缺血，功能不全，明顯影響瓣膜功能，以二尖瓣更為突出。如合并心肌梗死，乳頭肌延長(zhǎng)或斷裂可導(dǎo) 致急性或慢性二尖瓣關(guān)閉不全、心腔擴(kuò)大，心臟舒張及收縮功能下降?！臼中g(shù)指征】瓣膜病合并冠心病多應(yīng)同期手術(shù)治療。如冠狀動(dòng)脈狹窄較輕（40% ），或狹窄存在于較小又不重要的對(duì)角支和邊緣支，瓣膜手術(shù)時(shí)可不必處理冠狀動(dòng)脈；如冠

34、心病較重，二尖瓣關(guān)閉不全較輕，旁路移植手術(shù)時(shí) 可不必處理二尖瓣?！臼中g(shù)技術(shù)】體外循環(huán)下心臟完全停跳后，先行冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，再行瓣膜手術(shù)，待瓣膜手術(shù)完成，心腔內(nèi) 充分排氣、開放循環(huán)后，再于升主動(dòng)脈吻合靜脈橋的近端。在使用乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支搭橋的情況下，可在瓣膜手 術(shù)完成后再吻合乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端。三、冠心病合并瓣膜退行性變本病常以瓣膜病變?yōu)橹?，在就醫(yī)或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)合并冠心病，也可由于冠心病就診時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)有瓣膜病，無論哪 種情況，均應(yīng)同期手術(shù)治療。老年性瓣膜退行性變主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣鈣化、狹窄、關(guān)閉不全，部分患者有先天性主動(dòng)脈二瓣化畸形基礎(chǔ)， 左室代償性肥厚、擴(kuò)張或纖維化，心功能不全。二尖瓣退行性變性主

35、要導(dǎo)致關(guān)閉不全，因瓣葉薄弱，反流沖擊部可 能增厚，腱索延長(zhǎng)或斷裂，二尖瓣環(huán)擴(kuò)大，乳頭肌細(xì)長(zhǎng)，特別以二尖瓣后葉腱索斷裂、二尖瓣脫垂最常見。慢性二 尖瓣關(guān)閉不全也可導(dǎo)致左室擴(kuò)大和心功能不全，在合并冠心病、心肌缺血的情況下，心功能不全會(huì)進(jìn)行性加重。【手術(shù)指征】診斷一旦明確，如心功能及全身狀態(tài)允許，即應(yīng)積極手術(shù)治療。【手術(shù)技術(shù)】老年性主動(dòng)脈瓣退行性變多需行主動(dòng)脈瓣替換術(shù)。二尖瓣病變常做成形術(shù)，如為后乳頭肌腱索斷 裂，可矩形切除瓣葉，加用人工瓣環(huán)，也可采用雙頭針加墊片間斷縫合的方法。手術(shù)要確切解除病變，充分實(shí)現(xiàn)心 肌再血管化，才能保證治療成功。CABG時(shí)，其手術(shù)療【手術(shù)療效】由于多數(shù)情況為擇期手術(shù)，不論

36、是主動(dòng)脈瓣還是二尖瓣退行性變，同時(shí)行 效均好于缺血性瓣膜病同期行CABG，與冠心病合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病手術(shù)相似。第七節(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防和處理頸動(dòng)脈狹窄患病率為 2.8%11.8%，年齡越大，患病率越高，常合并冠狀動(dòng)脈左主干病變。頸動(dòng)脈狹窄的患者 不一定有癥狀，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，CABG術(shù)后容易發(fā)生腦缺血或腦梗塞等意外。頸動(dòng)脈狹窄一般發(fā)生在頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處，病變可向近、遠(yuǎn)端發(fā)展，但大多數(shù)在分叉處2cm范圍內(nèi)。患者除冠心病癥狀外，可能有腦卒中病史或家族史，以及頭暈、眼前發(fā)黑等癥狀，體檢可聞及頸部收縮期雜音，經(jīng)顱彩色多普勒超聲、頸部CT或MRI、頸動(dòng)脈造影均可作出明確診斷?！臼中g(shù)指

37、征】頸動(dòng)脈狹窄70%、有相應(yīng)的臨床癥狀，應(yīng)手術(shù)治療。如合并嚴(yán)重的冠心病，如左主干病變、多支冠狀動(dòng)脈病變、不穩(wěn)定型心絞痛，需同期手術(shù)。如頸動(dòng)脈雙側(cè)病變，可先做較重的一側(cè)或供應(yīng)優(yōu)勢(shì)腦半球的一 側(cè)，心臟手術(shù)后再做另一側(cè)。【手術(shù)技術(shù)】全身麻醉，除常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、 PCWP和CO夕卜，還要監(jiān)測(cè)腦電圖。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與CABG同期手術(shù)時(shí)，先取靜脈，在取靜脈的同時(shí)暴露頸動(dòng)脈。將患者頭頸部側(cè)向手術(shù)的對(duì)側(cè)，以利于顯露，沿胸鎖 乳突肌前緣切開皮膚，切斷頸闊肌，游離胸鎖乳突肌，暴露、游離頸總動(dòng)脈近端至肩胛舌骨肌水平，遠(yuǎn)端達(dá)二腹肌 以遠(yuǎn)，注意避免損傷沿頸外動(dòng)脈下行的舌下神經(jīng)。結(jié)扎、切斷面靜脈，顯露頸動(dòng)脈分叉，盡量

38、向頭側(cè)游離至頸外動(dòng) 脈、甲狀腺上動(dòng)脈、枕動(dòng)脈，切斷或阻斷胸鎖乳突肌外側(cè)的動(dòng)、靜脈分支，使舌下神經(jīng)抬高，更容易暴露頸外動(dòng)脈 遠(yuǎn)端。從頸動(dòng)脈分叉起始部向頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端游離套帶子，游離頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端套帶子。頸總動(dòng)脈的后側(cè)和頸內(nèi)靜脈之 間有迷走神經(jīng)經(jīng)過，損傷迷走神經(jīng)可導(dǎo)致喉返神經(jīng)麻痹和氣管阻塞，術(shù)中要注意；同時(shí)要保護(hù)好與頸總動(dòng)脈伴行的 頸內(nèi)靜脈。依次阻斷頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端、頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端、頸總動(dòng)脈近端，切開頸內(nèi)動(dòng)脈，從分叉開始延長(zhǎng)切口超過動(dòng)脈 硬化斑塊的遠(yuǎn)端，如有回血，可臨時(shí)置入一條分流管道。從動(dòng)脈中層與外膜之間找到解剖平面，剝離硬化內(nèi)膜并延 長(zhǎng)切口至頸外動(dòng)脈，將硬化的動(dòng)脈內(nèi)膜盡量徹底剝出，動(dòng)脈內(nèi)膜近端剝離至頸總

39、動(dòng)脈并予橫斷，遠(yuǎn)端至正常的頸內(nèi) 動(dòng)脈。開放頸外動(dòng)脈和甲狀腺上動(dòng)脈，讓回血沖出動(dòng)脈硬化斑塊，但必須阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，用肝素鹽水沖洗動(dòng)脈 切口。清除或縫合不規(guī)則的硬化斑塊殘端，以防阻塞遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈。內(nèi)膜剝脫完成后，如果管腔足夠大，可以直接 縫合，也可用大小合適的靜脈片以5-0 Prolene線連續(xù)縫合，修補(bǔ)動(dòng)脈切口，以保持血管通暢和預(yù)防再狹窄。如分期手術(shù)，可中和肝素；如同期行體外循環(huán)心臟手術(shù)，可繼續(xù)進(jìn)行，待CABG完畢后再使用魚精蛋白中和肝素。先縫合頸部切口皮下組織，手術(shù)完畢后再縫合皮膚，注意防止頸動(dòng)脈切口形成血腫。【注意事項(xiàng)】避免頭部神經(jīng)損傷，合并冠心病的患者比單純頸動(dòng)脈狹窄患者頸部病變更嚴(yán)重、

40、更廣泛，不容易耐受血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心律失常和較長(zhǎng)的缺血時(shí)間，因此要加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后處理，以防腦卒中發(fā)生。【手術(shù)療效】 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可明顯減少腦卒中的發(fā)生率，不論是分期手術(shù)還是同期手術(shù)都比單純的 CABG或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)危險(xiǎn)性大，圍術(shù)期死亡率、非致死性腦卒中發(fā)生率、非致死性心肌梗死發(fā)生率分別為 5.6%9.4%、5.3%6.2%、4.7%11.5%。第八節(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防和處理冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是一種要求高度精確的手術(shù)，術(shù)中需要準(zhǔn)確決斷，如主動(dòng)脈插管的位置，心肌保護(hù)方法的 選擇，冠狀動(dòng)脈吻合口的位置、大小、數(shù)目，移植血管的材料和長(zhǎng)度等。手術(shù)操作要輕巧、快捷，吻合要精確、嚴(yán) 密。同時(shí)，手術(shù)中還可能遇到各種各樣的困難，如處理得好，絕大多數(shù)患者可順利康復(fù)；如缺乏認(rèn)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，或處 理失當(dāng)，將導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥。關(guān)鍵在于積極預(yù)防和處理。1 術(shù)后出血 術(shù)后出血并不常見，發(fā)生率v 1%。乳內(nèi)動(dòng)脈血管床或心包、胸膜、膈肌以及其它胸壁組織止血不徹 底，乳內(nèi)動(dòng)脈或靜脈分支出血，吻合口縫合不嚴(yán)密或合并感染，主動(dòng)脈