藥物性肝硬化合并藥源性血小板減少癥1例

1、 藥物性肝硬化合并藥物性肝硬化合并 藥源性血小板減少癥藥源性血小板減少癥1例分析例分析 http:/ 病例分享 王某，男，王某，男，4848歲歲 主訴：主訴：牙齦出血、乏力1個(gè)月。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：1個(gè)月前無(wú)明顯誘因牙齦出血，伴乏力、 厭油膩,無(wú)發(fā)熱及咳嗽、咳痰。超聲提示肝臟回 聲增強(qiáng)、脾大，胃鏡食管靜脈曲張，血常規(guī)顯 示 血小板明顯減少，近期體重減輕約10kg。 病例分享 既往史既往史：否認(rèn)病毒性肝炎感染病史，否認(rèn)慢性心臟病病史。 “銀屑病”病史20余年，近2年間斷服用含有“甲氨蝶呤” 中藥復(fù)方制劑治療。 個(gè)人史個(gè)人史：否認(rèn)煙酒嗜好。 入科查體：入科查體： 全身皮膚散在新鮮及陳舊性紅色、暗紅

2、色斑疹，壓之 不褪色、伴有脫屑，無(wú)痛感。未見黃染及出血點(diǎn)。前胸部 可見數(shù)個(gè)蜘蛛痣，未見肝掌。心、肺叩聽診無(wú)異常。腹部 平坦，未見腹壁靜脈曲張。全腹部無(wú)明顯壓痛、反跳痛及 肌緊張。肝肋下未觸及，脾肋下兩指，Murphy征陰性，移 動(dòng)性濁音陰性。 病例分享 輔助檢查輔助檢查： （2015-07-07-09） 血常規(guī)及凝血功能：血常規(guī)及凝血功能： 血常規(guī)示紅系、粒系、巨核系三系總體下降，以血小板減少為血常規(guī)示紅系、粒系、巨核系三系總體下降，以血小板減少為 著著（白細(xì)胞總數(shù)（白細(xì)胞總數(shù) 3.43.4* *109/L109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.81.8* *109/L109/L，紅細(xì)

3、，紅細(xì) 胞計(jì)數(shù)胞計(jì)數(shù) 3.413.41* *1012/L 1012/L ，血紅蛋白含量，血紅蛋白含量 123g/l 123g/l ，血小板計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù) 1414* *109/L 109/L ）；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及體積）；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及體積 正常。正常。 凝血常規(guī)凝血常規(guī) 纖維蛋白原測(cè)定纖維蛋白原測(cè)定 1.95g/L 1.95g/L（2-42-4），抗凝血酶），抗凝血酶 48 48 （80-13080-130），余指標(biāo)均正常。，余指標(biāo)均正常。 肝功：肝功： ALT 53U/L ALT 53U/L，AST 50U/LAST 50U/L，白蛋白，白蛋白 37.9g/L37.9g/L，堿性磷酸酶，

4、堿性磷酸酶 129U/L129U/L， Y-Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 63.2U/L63.2U/L，膽堿脂酶，膽堿脂酶 3805U/L3805U/L，總膽汁酸，總膽汁酸 13.6umol/L13.6umol/L； 病例分享 貧血五項(xiàng)貧血五項(xiàng) ：促紅細(xì)胞生成素：促紅細(xì)胞生成素 49.79mIU/ml49.79mIU/ml。 肝炎病毒系列：未見異常（甲、乙、丙、戊肝炎病毒標(biāo)志肝炎病毒系列：未見異常（甲、乙、丙、戊肝炎病毒標(biāo)志 物）。物）。 梅毒、梅毒、HIVHIV檢測(cè)未見異常。檢測(cè)未見異常。 甲功八項(xiàng)、血糖、血脂檢測(cè)未見異常。甲功八項(xiàng)、血糖、血脂檢測(cè)未見異常。 ANAANA譜譜: :52kDa

5、52kDa蛋白抗體蛋白抗體 陽(yáng)性陽(yáng)性(+)(+)，抗增殖性細(xì)胞核抗體，抗增殖性細(xì)胞核抗體 陽(yáng)陽(yáng) 性（性（+ +）, ,余未見異常。余未見異常。 病例分享 肝膽脾超聲：肝膽脾超聲：(2015-07-07) 肝門靜脈內(nèi)徑約1.7cm。膽囊大小6.9cm2.5cm，壁厚 約0.4cm，脾厚4.7cm，肋下3.2cm。脾長(zhǎng)徑約13.1cm。印 診：肝彌漫性回聲異常、門脈增寬、膽囊壁毛糙，脾大。 肝脾CT;肝裂增寬，脾略增厚。 胸部CT：右肺上葉胸膜下區(qū)可見少許斑片狀密度增高影。 胃鏡胃鏡：慢性萎縮性胃炎，食管靜脈曲張（輕度）食管靜脈曲張（輕度）。 病例分享 診斷： 肝硬化 肝功能失代償期 肺部感染 血

6、小板減少癥？ 銀屑病 v 病情分析如下：病情分析如下： 一、肝功改變；排除病毒性肝病、酒精性肝病、淤血性肝病、代謝一、肝功改變；排除病毒性肝病、酒精性肝病、淤血性肝病、代謝 性肝病?？紤]藥物性肝損害，是否合并自身免疫性肝損害？性肝病?？紤]藥物性肝損害，是否合并自身免疫性肝損害？ 二、血小板減少：血小板減少：肝硬化脾亢肝硬化脾亢? 血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病? 藥源性血小板減少藥源性血小板減少 癥？免疫性血小板減少癥？癥？免疫性血小板減少癥？ 三、上述癥狀是否與感染有關(guān)？三、上述癥狀是否與感染有關(guān)？ 胸部胸部CT示少許片狀增高影，感染較輕，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，示少許片狀增高影，感染較輕，無(wú)發(fā)熱、咳

7、嗽、咳痰， 血常規(guī)三系減少，與之不符。血常規(guī)三系減少，與之不符。 病例分享 v 治療： 入院后給予保肝（美能）、抗感染（哌拉西林）、多 次輸入血小板治療。 但是血常規(guī)示血小板均一過(guò)性升高，后降至入院水平。 血小板減少：血小板減少：藥源性血小板減少癥？血液系統(tǒng)疾病藥源性血小板減少癥？血液系統(tǒng)疾病? 免免 疫性血小板減少癥（特發(fā)性血小板減少性紫癜）？疫性血小板減少癥（特發(fā)性血小板減少性紫癜）？ 病例分享 治療過(guò)程治療過(guò)程： 血液科會(huì)診：輸血小板，建議骨穿。 骨穿診斷：增生性骨髓增生性骨髓。（骨髓增生活躍，粒 紅比值減低，粒系增生，以偏成熟階段為主，紅系增生， 以中晚幼紅為主，巨核細(xì)胞易見，以產(chǎn)板巨

8、為主。) 復(fù)查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù) 45.0*109/L，兩天后復(fù)查血小 板計(jì)數(shù) 21.0*109/L。 根據(jù)骨穿、檢查及臨床表現(xiàn)，排除血液系統(tǒng)疾病，免疫性血免疫性血 小板減少癥小板減少癥。 藥源性血小板減少癥？藥源性血小板減少癥？ 病例分享 藥源性血小板減少癥(DITP)(DITP)： 是由于某些藥物所致周圍血液中血小板計(jì)數(shù)減少，從而導(dǎo)致的出血 性疾病。當(dāng)藥物所致血小板計(jì)數(shù)低于100*109/L時(shí)，可診斷為血小板 減少癥，重癥可致血小板減少至5*109/L以下。 常見藥物：抗凝血藥物如肝素、抗腫瘤藥物和免疫抑制劑、抗菌藥 如氯霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥如阿斯匹林、利尿藥如氯噻嗪、抗癲癇藥物如 苯妥英鈉、

9、降血糖藥如氯磺丙脲，雌激素、某些中藥制劑、某些中藥制劑、降血脂藥 物、洋地黃類、有機(jī)砷類等。 病例分享 DITPDITP 血小板減少機(jī)制： v 骨髓抑制性血小板減少： 某些藥物具有抑制巨核細(xì)胞生成或?qū)藓思?xì)胞有直接毒性作用 ，大劑量應(yīng)用可引起造血干細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)的缺陷，因此引起造血 障礙。 v 免疫介導(dǎo)的血小板減少： 某些藥物具有抗原性，進(jìn)入人體后，人體可產(chǎn)生藥物依賴性抗 體，藥物依賴性抗體作用于血小板致其破壞。其作用方式有：(1)半 抗原型。(2)免疫復(fù)合物型。(3)自身免疫型。 v 機(jī)制不明：某些藥物對(duì)血小板有直接破壞作用。 病例分享 血小板減少病因： v1.1. 生成減少：生成減少：

10、v（1 1）特發(fā)性血小板減少性紫癲特發(fā)性血小板減少性紫癲、慢性再生障礙性貧血、慢性再生障礙性貧血(CAA)(CAA)和骨髓增生異常綜合征和骨髓增生異常綜合征 (MDS) (MDS) 等。等。 v（2 2）感染）感染: :見于小兒急性特發(fā)性血小板減少性紫癲。見于小兒急性特發(fā)性血小板減少性紫癲。 v（3 3）放、化療后。）放、化療后。 v2.2.血小板破壞增多血小板破壞增多 v（1 1）自身免疫性疾病引起：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）自身免疫性疾病引起：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)(SLE)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。 v（2 2）抗磷脂綜合征）抗磷脂綜合征 v（3 3）人類免疫缺陷病毒）人類免疫

11、缺陷病毒(HIV)(HIV) v（4 4）藥物性血小板減少癥藥物性血小板減少癥 v3.3.血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜(TTP) (TTP) v4.4.血小板分布異常引起血小板生成減少血小板分布異常引起血小板生成減少 v 如如脾亢、脾亢、骨髓纖維化、骨髓纖維化、肝硬化肝硬化等導(dǎo)致脾腫大，可使血小板在肝臟、脾臟滯留，等導(dǎo)致脾腫大，可使血小板在肝臟、脾臟滯留， 血小板分布異常，引起血小板生成減少。血小板分布異常，引起血小板生成減少。 病例分享 v診斷標(biāo)準(zhǔn)： v (1)發(fā)病前有確切應(yīng)用某種引起血小板減少癥的藥物史，且停藥后血 小板減少癥狀減輕或血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常; v (2)起病前僅

12、用了某一種藥物，或同時(shí)使用了其他藥物后繼續(xù)使其他 藥物不影響血小板計(jì)數(shù)。 v (3)排除了其他可導(dǎo)致血小板減少癥的原因; v (4)重新使用該藥后血小板減少癥又復(fù)發(fā)。 1、2、4、完全符合，其他病因排除，診斷DITPDITP 病例分享 肝穿回報(bào)： 重度慢性肝炎重度慢性肝炎（G4，S3-4）。(穿刺肝組織匯管區(qū) 擴(kuò)大，內(nèi)有多量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生明顯，肝 小葉內(nèi)見有壞死) 但患者目前仍不能完全排除自身免疫性肝損害， 建議送檢上級(jí)醫(yī)院復(fù)查。 病例分享 （解放軍302醫(yī)院）肝穿：肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，假小葉結(jié)構(gòu)生 成。匯管區(qū)明顯擴(kuò)大，纖維組織增生，纖維間隔生成，大 量混合性細(xì)胞浸潤(rùn)，易見分葉核白細(xì)胞，中度界面炎，小 膽管增生明顯，小葉間靜脈擴(kuò)張明顯；肝內(nèi)較多炎細(xì)胞浸 潤(rùn)；肝細(xì)胞區(qū)域性氣球樣變，較多點(diǎn)灶狀壞死，可見融合 狀壞死，部分區(qū)域肝細(xì)胞大片狀壞死、消失，代之以增生 的膽管。 病理診斷：肝硬化，活動(dòng)期，考慮慢性藥物性