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文檔簡介

1、2 2型糖尿病的發(fā)病機制型糖尿病的發(fā)病機制型糖尿病的發(fā)病機制型糖尿病的發(fā)病機制 胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷 高血糖高血糖高血糖高血糖 肝糖輸出肝糖輸出肝糖輸出肝糖輸出 增加增加增加增加 葡萄糖攝取葡萄糖攝取葡萄糖攝取葡萄糖攝取 減少減少減少減少 2型糖尿病的藥物治療類型型糖尿病的藥物治療類型 o 口服降糖藥物口服降糖藥物 o 以口服降糖藥物為主,輔以基礎胰島素治療以口服降糖藥物為主,輔以基礎胰島素治療 o 以胰島素治療為主,輔以口服降糖藥物治療以胰島素治療為主,輔以口服降糖藥物治療 口服降糖藥的分類口服降糖藥的分類 o磺脲類磺脲類: D860、格列苯脲、格列吡嗪、

2、格列 齊特、格列美脲等 o格列奈格列奈類類: 那格列奈、瑞格列奈 o雙胍類雙胍類: 二甲雙胍、苯乙雙胍等 o葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑: 拜糖平、倍欣 o噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類: 羅格列酮、吡格列酮 o中藥中藥: 金芪降糖片 磺脲類藥物作用機制磺脲類藥物作用機制 o 能促進胰島能促進胰島細胞分泌和釋放胰島素。細胞分泌和釋放胰島素。 o 增加外圍靶細胞胰島素受體數(shù)量和胰島素與受體的親和增加外圍靶細胞胰島素受體數(shù)量和胰島素與受體的親和 力。力。 o 加強胰島素介導的外圍組織對葡萄糖的攝取和利用。加強胰島素介導的外圍組織對葡萄糖的攝取和利用。 o 減少肝臟對胰島素的清除率,增加外圍組織中胰島

3、素濃減少肝臟對胰島素的清除率,增加外圍組織中胰島素濃 度。度。 o 抑制肝糖原變成葡萄糖釋放入血液,降低空腹血糖。抑制肝糖原變成葡萄糖釋放入血液,降低空腹血糖。 o 降低血小板聚集與粘附作用,改善血糖度和微循環(huán),減降低血小板聚集與粘附作用,改善血糖度和微循環(huán),減 少血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。少血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。 磺脲類藥物的適應癥磺脲類藥物的適應癥 o 2型糖尿病,有胰島素分泌者型糖尿病,有胰島素分泌者 o 血糖,尤其是空腹血糖較高者血糖,尤其是空腹血糖較高者 o 體重較輕或正常者體重較輕或正常者 o 對外源胰島素抵抗者對外源胰島素抵抗者 磺脲類藥物的副作用磺脲類藥物的副作用 o 低血糖癥

4、:最常見也最危險低血糖癥:最常見也最危險(高齡,飲酒,高齡,飲酒, 肝腎疾病,多種藥物相互作用肝腎疾病,多種藥物相互作用) o 體重增加:未及時調(diào)整飲食和運動者體重增加:未及時調(diào)整飲食和運動者 o 消化道反應:偶見消化道反應:偶見 o 皮膚過敏反應:不常見,較輕皮膚過敏反應:不常見,較輕 o 血細胞減少:偶見血細胞減少:偶見 o 神經(jīng)系統(tǒng)反應:頭暈、視力模糊等,少見神經(jīng)系統(tǒng)反應:頭暈、視力模糊等,少見 o 易通過胎盤,故禁用于妊娠婦女易通過胎盤,故禁用于妊娠婦女 磺脲類降糖藥磺脲類降糖藥 o 第一代:甲苯磺丁脲、氯磺丙脲:第一代:甲苯磺丁脲、氯磺丙脲:SUR的的 親和力低,脂溶性差,細胞膜的通

5、透性差,親和力低,脂溶性差,細胞膜的通透性差, 需較大劑量需較大劑量(數(shù)百數(shù)千毫克數(shù)百數(shù)千毫克)才能達到相同才能達到相同 的降糖效果;的降糖效果; o 第二代:格列苯脲、格列吡嗪等第二代:格列苯脲、格列吡嗪等 o 第三代:格列美脲第三代:格列美脲 磺脲類磺脲類 半衰期半衰期 (h) 作用維持時間作用維持時間 (h) 清除途徑清除途徑 格列本脲6-1216-2450%尿 50%-糞便 格列美脲5-8 24 60%尿 格列奇特6-12 10-2060-70%尿 20%糞便 格列齊特緩釋 片 12-202480-90%尿 10-20%糞 便 格列吡嗪2512-14 90%尿 10%糞便 格列吡嗪控釋

6、 片 2-52480%尿 10%糞便 非磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑 o 瑞格列奈:苯甲酸衍生物瑞格列奈:苯甲酸衍生物 o 那格列奈:那格列奈:D-苯丙氨酸衍生物苯丙氨酸衍生物 o 與磺脲類藥物的結合位點不同與磺脲類藥物的結合位點不同 o 快進快出,模擬生理第一時相胰島素分泌快進快出,模擬生理第一時相胰島素分泌 o 有效控制血糖飄移有效控制血糖飄移 o 適應癥:有胰島素分泌的適應癥:有胰島素分泌的2型糖尿病型糖尿病 雙胍類降糖藥:作用機制雙胍類降糖藥:作用機制 o 抑制食欲及腸道對葡萄糖的吸收抑制食欲及腸道對葡萄糖的吸收 o 加強外周組織攝取葡萄糖加強外周組織攝取葡萄糖 o 抑制糖異生,抑制肝糖

7、輸出抑制糖異生,抑制肝糖輸出 o 不刺激胰島素分泌,但能增強胰島素與受體不刺激胰島素分泌,但能增強胰島素與受體 的結合,即具有胰島素增敏作用的結合,即具有胰島素增敏作用 雙胍類降糖藥:適用對象雙胍類降糖藥:適用對象 o 各型糖尿病,食欲較好者各型糖尿病,食欲較好者 o 體重較重者體重較重者 o 無明顯肝腎功能損害者無明顯肝腎功能損害者 o 最大用量:最大用量:1500-2000mg o 餐前、餐后或睡前服用餐前、餐后或睡前服用 二甲雙胍二甲雙胍 o 代謝途徑:代謝途徑:90%腎臟腎臟 o 半衰期:半衰期:1.7-4.5小時小時 o 作用維持時間作用維持時間:12小時小時 o 劑量范圍劑量范圍:

8、0.5-2.0g o 慎用慎用:血肌酐血肌酐1.5mg/dl 雙胍類降糖藥:副作用雙胍類降糖藥:副作用 o 消化道反應:食欲下降、惡心、嘔吐、腹消化道反應:食欲下降、惡心、嘔吐、腹 瀉等瀉等 o 乳酸酸中毒:降糖靈多見乳酸酸中毒:降糖靈多見 葡萄糖苷酶抑制劑:作用機制葡萄糖苷酶抑制劑:作用機制 o 在腸道內(nèi)吸收很少,能在小腸絨毛上競爭在腸道內(nèi)吸收很少,能在小腸絨毛上競爭 性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麥芽糖酶性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麥芽糖酶 活性,延緩糖的吸收,主要降低餐后血糖,活性,延緩糖的吸收,主要降低餐后血糖, 同時緩解餐后高胰島素血癥同時緩解餐后高胰島素血癥 o 與第一口主食嚼服與第

9、一口主食嚼服 葡萄糖苷酶抑制劑:適用對象葡萄糖苷酶抑制劑:適用對象 o 各型糖尿病各型糖尿病 o 餐后血糖較高者餐后血糖較高者 o 經(jīng)濟條件較好者經(jīng)濟條件較好者 葡萄糖苷酶抑制劑:副作用葡萄糖苷酶抑制劑:副作用 o 消化道癥狀:腹脹、排氣增多等消化道癥狀:腹脹、排氣增多等 o 發(fā)生低血糖時,需要用葡萄糖糾正;發(fā)生低血糖時,需要用葡萄糖糾正; 拜唐蘋拜唐蘋 o 代謝途徑代謝途徑:35%經(jīng)腎臟經(jīng)腎臟 o 半衰期半衰期:2小時小時 o 作用維持時間作用維持時間:3-4小時小時 o 劑量范圍劑量范圍:25mg-300mg o 嚴重腎功能受損者慎用嚴重腎功能受損者慎用 o 有腹部手術史或腸梗阻患者慎用有

10、腹部手術史或腸梗阻患者慎用 o 有慢性腸道疾病患者慎用有慢性腸道疾病患者慎用 o 出現(xiàn)低血糖時出現(xiàn)低血糖時,不應使用蔗糖不應使用蔗糖,而應用葡萄糖糾正而應用葡萄糖糾正 噻唑烷二酮類:作用機制噻唑烷二酮類:作用機制 o 在多種水平降低機體胰島素抵抗,增強胰島在多種水平降低機體胰島素抵抗,增強胰島 素敏感性素敏感性 o 不刺激胰島素分泌不刺激胰島素分泌 o 增強組織攝取和氧化葡萄糖,增加糖原和脂增強組織攝取和氧化葡萄糖,增加糖原和脂 肪合成,減少肝糖輸出,降低血糖和血漿游肪合成,減少肝糖輸出,降低血糖和血漿游 離脂肪酸離脂肪酸 噻唑烷二酮類:適用對象噻唑烷二酮類:適用對象 o 胰島素抵抗較明顯者胰

11、島素抵抗較明顯者 o 肥胖的糖尿病患者肥胖的糖尿病患者 o 經(jīng)濟條件較好者經(jīng)濟條件較好者 噻唑烷二酮類:副作用噻唑烷二酮類:副作用 o 水腫水腫:單藥治療單藥治療3-5%發(fā)生水腫發(fā)生水腫,與胰島素合用更顯著與胰島素合用更顯著 o 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 o 體重增加體重增加 o 潛在的肝功能損害潛在的肝功能損害 文迪雅文迪雅(羅格列酮羅格列酮) o 半衰期:34小時 o 作用維持時間:56小時 o 排泄:64%經(jīng)腎臟 o 主要經(jīng)P450同工酶CYP2C8代謝 o 劑量范圍:2-8mg o 水腫或心衰患者慎用 o 轉氨酶ALT2.5倍時慎用 吡格列酮吡格列酮 o 半衰期:半衰期:3-7小時

12、小時 o 劑量范圍:劑量范圍:15-45mg o 排泄:主要經(jīng)膽汁排泄,少部分經(jīng)腎臟排泄:主要經(jīng)膽汁排泄,少部分經(jīng)腎臟 o 轉氨酶ALT2.5倍時慎用 o 水腫或心衰患者慎用 中藥:金芪降糖片中藥:金芪降糖片 o 不影響胰島素分泌不影響胰島素分泌 o 改善胰島素抵抗改善胰島素抵抗 o 餐前餐前30分鐘服用;分鐘服用; o 作用較弱作用較弱 使用原則(一):使用原則(一):聯(lián)合應用聯(lián)合應用 o “一種藥加倍,不如兩種藥搭配一種藥加倍,不如兩種藥搭配” o 六類降糖藥中的任何兩種均可聯(lián)合應用六類降糖藥中的任何兩種均可聯(lián)合應用 o 同類口服降糖藥不宜合用同類口服降糖藥不宜合用 早期聯(lián)合治療的潛在益處

13、早期聯(lián)合治療的潛在益處 o更早的治療達標更早的治療達標 o使聯(lián)用的幾種藥物劑量至最小,減少副作用使聯(lián)用的幾種藥物劑量至最小,減少副作用 o不同機制的口服降糖藥作用互補,療效協(xié)同不同機制的口服降糖藥作用互補,療效協(xié)同 o可延緩疾病的進展可延緩疾病的進展 使用原則(二):使用原則(二):詳細了解病史詳細了解病史 o了解現(xiàn)狀:飲食、血糖、急性應激、慢性并了解現(xiàn)狀:飲食、血糖、急性應激、慢性并 發(fā)癥發(fā)癥 o診斷不明的一律不盲目用藥診斷不明的一律不盲目用藥 o有酮癥傾向及缺氧可能者慎用雙胍類,以防有酮癥傾向及缺氧可能者慎用雙胍類,以防 酮癥或乳酸酸中毒酮癥或乳酸酸中毒 o有心、肺、腦血管、肝、腎疾病者慎

14、用強效有心、肺、腦血管、肝、腎疾病者慎用強效 磺脲類或雙胍藥,以防低血糖或乳酸酸中毒磺脲類或雙胍藥,以防低血糖或乳酸酸中毒 o妊娠婦女禁用口服降糖藥妊娠婦女禁用口服降糖藥 使用原則(三):使用原則(三):用藥個體化用藥個體化 o 肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分 泌的藥物,如雙胍類和糖苷酶抑制劑,也可泌的藥物,如雙胍類和糖苷酶抑制劑,也可 二者聯(lián)合;肥胖者多伴有胰島素抵抗,可用二者聯(lián)合;肥胖者多伴有胰島素抵抗,可用 胰島素增敏劑;上述藥物治療不滿意時,可胰島素增敏劑;上述藥物治療不滿意時,可 加用磺脲類或諾和龍、唐力等;加用磺脲類或諾和龍、唐力等;

15、使用原則(四):使用原則(四):用藥個體化用藥個體化 o 年齡較大,有慢性疾病者,宜選用作用弱一年齡較大,有慢性疾病者,宜選用作用弱一 些的藥物,如達美康、糖適平;些的藥物,如達美康、糖適平; o 有輕度腎功能不全者,可選用從腎排泄少的有輕度腎功能不全者,可選用從腎排泄少的 藥物,如糖適平、諾和龍等;藥物,如糖適平、諾和龍等; o 磺脲類和胰島素促泌劑的降糖作用強弱與藥磺脲類和胰島素促泌劑的降糖作用強弱與藥 物劑量密切相關,病人的個體差異較大,一物劑量密切相關,病人的個體差異較大,一 般先從小劑量開始;般先從小劑量開始; 胰島素的臨床應用胰島素的臨床應用 o 動物胰島素動物胰島素 o 重組人胰

16、島素重組人胰島素 o 胰島素類似物胰島素類似物:門冬胰島素、賴脯胰島素、門冬胰島素、賴脯胰島素、 甘精胰島素甘精胰島素 胰島素適應癥胰島素適應癥 o 1型糖尿病型糖尿病 o 2型糖尿病合并急性并發(fā)癥:酮癥型糖尿病合并急性并發(fā)癥:酮癥 o 2型糖尿病合并嚴重慢性并發(fā)癥型糖尿病合并嚴重慢性并發(fā)癥 o 口服降糖藥不能使血糖控制達標口服降糖藥不能使血糖控制達標 o 2型糖尿病在各種應激狀態(tài)下:感染、手術型糖尿病在各種應激狀態(tài)下:感染、手術 等等 o 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 胰島素的主要副作用胰島素的主要副作用 o 低血糖低血糖 o 過敏反應過敏反應 胰島素治療糖尿病的選擇胰島素治療糖尿病的選擇 o 口服

17、降糖藥聯(lián)合中效胰島素治療口服降糖藥聯(lián)合中效胰島素治療 o 胰島素替代治療胰島素替代治療 預混胰島素預混胰島素 胰島素強化治療胰島素強化治療 胰島素泵治療胰島素泵治療 口服降糖藥聯(lián)合中效胰島素治療口服降糖藥聯(lián)合中效胰島素治療 o適用于基礎胰島素分泌較差者適用于基礎胰島素分泌較差者 o如何使用:保留口服降糖藥聯(lián)合中、長效胰島素如何使用:保留口服降糖藥聯(lián)合中、長效胰島素 如何起步:如何起步:0.1-0.2u/kg/d 0.1-0.2u/kg/d 、 4-10u/d 4-10u/d 、 FPG/mmol/lFPG/mmol/l 如何調(diào)整:根據(jù)空腹血糖,每如何調(diào)整:根據(jù)空腹血糖,每3-53-5天調(diào)一次天調(diào)一次 使用劑量:使用劑量:0.20.5 u/kg/d0.20.5 u/kg/d o目前常用胰島素目前常用胰島素:NPH, 來得時來得時 o劑量不宜過大劑量不宜過大,較大劑量時較大劑量時,建議盡早胰島素替代治療建議盡早胰島素替代治療 胰島素替代治療胰島素替代治療 o 預混胰島素治療預混胰島素治療 o 胰島素強化治療胰島素強化治療 胰島素替代治療的適應癥胰島素替代治療的適應癥 o 口服降糖藥無效口服降糖藥無效 o 因合并各種慢性并發(fā)癥因合并各種慢性并發(fā)癥,不宜使用口服降糖不宜使用口服降糖 藥物藥物 o 胰島素聯(lián)合口服藥物治療中胰島素聯(lián)合口服藥物治療中,NPH使用劑量使用劑量 過

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