血液透析治療相關(guān)知識(shí)

1、 血液透析相關(guān)知識(shí)血液透析相關(guān)知識(shí) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 u血液透析的定義血液透析的定義 u血液透析的原理血液透析的原理 u血液透析的組成部分血液透析的組成部分 u血液透析的模式血液透析的模式 u血液透析適應(yīng)癥及禁忌癥血液透析適應(yīng)癥及禁忌癥 u抗凝方案、并發(fā)癥及處理抗凝方案、并發(fā)癥及處理 u血液透析處方制定及調(diào)整血液透析處方制定及調(diào)整 u血液透析的并發(fā)癥及處理血液透析的并發(fā)癥及處理 血液透析的定義血液透析的定義 血液透析是利用彌散、超濾和對(duì)流血液透析是利用彌散、超濾和對(duì)流 原理清除血液中有害物質(zhì)和水分，是原理清除血液中有害物質(zhì)和水分，是 最常用的腎臟替代治療方法之一。最常用的腎臟替代治療方法之一。

2、 血液透析的基本原理血液透析的基本原理 n1、擴(kuò)散 是溶質(zhì)順濃度梯度通過(guò)半透膜的運(yùn)動(dòng)過(guò)程， 是透析的最基本原理。擴(kuò)散是小分子物質(zhì)的主要轉(zhuǎn)運(yùn)方 式，如尿素和肌酐的清除。 n2、對(duì)流 對(duì)流是指在壓力梯度的作用下水和溶質(zhì)通過(guò) 半透膜運(yùn)動(dòng)。對(duì)流不僅可以清除小分子物質(zhì)，更是大分 子物質(zhì)的主要清除方式。 n3、吸附 一些新型的合成膜對(duì)血流中的蛋白質(zhì)有吸附 作用，可以通過(guò)吸附清除部分炎癥介質(zhì)。 500 D5000 D50000 D 彌散 吸附 對(duì)流 血液透析的基本原理血液透析的基本原理 血液中溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量 氯化鈉 Sodium Chloride 58.5 D 尿素 Urea 60 肌酐 Creat

3、inine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180 血液透析的組成部分 n透析器 透析器由數(shù)千根透析膜構(gòu)成的中空纖維絲 及其支撐結(jié)構(gòu)組成，透析膜是影響透析質(zhì)量和患者預(yù) 后的關(guān)鍵因素，包括膜材料、透析膜生物相容性、通 透性（低通透量透析器、中通量透析器、高通量透析 器）、透析膜溶質(zhì)篩系數(shù)。 n水處理及透析液 n透析機(jī) 由三部分組成：透析液供給系統(tǒng)、血循環(huán) 控制和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、透析液流量及超濾控制系統(tǒng)。 血 液 透 析血 液 透 析 透 析 器透 析 器 透析液在中空纖維外流動(dòng)，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動(dòng)透析液在中空纖維外流動(dòng)，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動(dòng)。 血液流入端血液

4、流入端 透析液流出端透析液流出端 中空纖維束中空纖維束 透析液流入端透析液流入端 溶質(zhì)通過(guò)中溶質(zhì)通過(guò)中 空毛細(xì)纖維空毛細(xì)纖維 壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)壁進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn) 血液流出端血液流出端 鈉 鉀 鈣 鎂 氯 醋酸根 碳酸氫根 葡萄糖 二氧化碳分壓 pH 135145 04 1.251.75 0.50.75 100115 24 3040 05.5 40110mmhg 7.17.3 成 份 濃 度（mmol/ L ） 透析液透析液 碳酸氫鹽透析液成份及濃度碳酸氫鹽透析液成份及濃度 血液透析的工作原理血液透析的工作原理 透析器透析器(人工腎人工腎) 血透機(jī)血透機(jī) 血液管路血液管路 血管通路血管通路 透析液路透析液路

5、血液透析的工作流程血液透析的工作流程 血液透析模式血液透析模式 -血液透析血液透析(HD) -單純超率（單超）單純超率（單超） -血液濾過(guò)（血液濾過(guò)（HF） -血液透析濾過(guò)（血液透析濾過(guò)（HDF） -血液灌流（血液灌流（HP） -血漿置換（血漿置換（TPE） -血漿吸附血漿吸附 -連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 血液透析的適應(yīng)癥血液透析的適應(yīng)癥 （1）終末期腎病）終末期腎病 透析指征：非糖尿病腎病透析指征：非糖尿病腎病 eGFR 10ml/min/1.73m2 ；糖尿病腎病；糖尿病腎病 eGFR 15ml/min/1.73m2。當(dāng)出現(xiàn)下列情況可提前開(kāi)始透析治。當(dāng)出現(xiàn)下列情況

6、可提前開(kāi)始透析治 療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物等治療不能有效控制者（如容量療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物等治療不能有效控制者（如容量 過(guò)多引起急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代過(guò)多引起急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代 謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；伴有嚴(yán)重尿毒癥癥狀謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；伴有嚴(yán)重尿毒癥癥狀 等）。等）。 （2）急性腎損傷）急性腎損傷 透析指征：透析指征：1）少尿或無(wú)尿）少尿或無(wú)尿2日以上；日以上； 2）出現(xiàn)尿毒癥癥狀；）出現(xiàn)尿毒癥癥狀；3）高分解代謝狀態(tài)；）高分解代謝狀態(tài)；4）出現(xiàn)體）出現(xiàn)體 液潴留現(xiàn)象；液潴留現(xiàn)象；5）血）血PH7.25，血，血HCO315mmol/L， 血鉀

7、血鉀5.5mmol/L; 6）血）血BUN17.8mmol/L或肌酐或肌酐 442umol/L。 （3）藥物、毒物中毒。）藥物、毒物中毒。 （4）嚴(yán)重水、電解質(zhì)酸堿平衡。）嚴(yán)重水、電解質(zhì)酸堿平衡。 （5）其他：如嚴(yán)重高熱、低體溫、腎移植術(shù)前等。）其他：如嚴(yán)重高熱、低體溫、腎移植術(shù)前等。 無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用： （1）顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高。 （2）藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。 （3）嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。 （4）活動(dòng)性出血。 （5）精神障礙不能配合血液透析。 血液透析的禁忌癥血液透析的禁忌癥 臨時(shí)或短期血液透析患者可選用臨時(shí)中心靜臨時(shí)或短期血液透析患者可選用臨時(shí)中心靜 脈脈(頸內(nèi)

8、靜脈、股靜脈頸內(nèi)靜脈、股靜脈)血管通路，需較長(zhǎng)期血血管通路，需較長(zhǎng)期血 液透析患者應(yīng)選用長(zhǎng)期血管通路（液透析患者應(yīng)選用長(zhǎng)期血管通路（CUFF導(dǎo)管、動(dòng)導(dǎo)管、動(dòng) 靜脈內(nèi)瘺）。靜脈內(nèi)瘺）。 血管通路的建立 一、 評(píng)估血液透析前患者的凝血狀態(tài) （一）評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 1、 有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病。 2、是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝藥物或抗血小板藥物。 3、既往有無(wú)消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病。 4、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)后24h內(nèi)。 （二）評(píng)估患者血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 1、有無(wú)糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等疾病。 2、既往有無(wú)靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等

9、血栓栓塞 性疾病。 3、有效循環(huán)血容量不足，低血壓。 4、長(zhǎng)期臥床。 5、抗凝血酶缺乏。 6、合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。 二、 抗凝方式 普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸鈉、阿加曲 班、無(wú)抗凝劑 。 三、抗凝劑選擇原則 根據(jù)臨床上有無(wú)出血性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；血漿 抗凝血酶活性；血小板計(jì)數(shù)、血漿部分凝血活 酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-二 聚體等指標(biāo)選用抗凝劑。 米緒華 四、抗凝劑劑量的選擇 （一） 普通肝素 血液透析、血液濾過(guò)或血液透析濾過(guò)一般 首劑量0.30.5mg/kg，追加510mg/h，血液透析結(jié)束前30 60min 停止追加。血液灌流、血漿吸附或血漿置換一般首劑量 0.

10、51.0mg/kg，追加1020mg/h，結(jié)束前30min停止追加。透析 前給予40mg/L 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min 后，再用生理 鹽水500ml 沖洗管道，有助于增強(qiáng)抗凝效果。劑量應(yīng)依據(jù)患者的 凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。 （二）低分子肝素 一般給予6080IU/kg 靜脈注射。 血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換無(wú)需追加劑量； CRRT 可每46 小時(shí)追加3040IU/kg ，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給 予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。 （三） 枸櫞酸鈉 常用4% 枸櫞酸鈉180ml/h，需監(jiān)測(cè)鈣 離子濃度。 （四）阿加曲班 一般首劑量250ug/kg、追2ug/kgmin。 （五）無(wú)抗凝劑 血液透

11、析、血液濾過(guò)、血液透析濾 過(guò)或CRRT 患者，血液凈化實(shí)施前給予4mg/dL 的肝素生理鹽 水預(yù)沖、保留20min 后，再給予生理鹽水500ml 沖洗；血液 凈化治療過(guò)程每3060min，給予100200ml 生理鹽水沖洗 管路和濾器。 五、抗凝治療的并發(fā)癥與處理 （一） 抗凝不足的并發(fā)癥主要包括：透析器和管路 凝血；透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。 1、常見(jiàn)原因 （1）沒(méi)有應(yīng)用抗凝劑。（2） 抗凝劑劑 量不足。 2、預(yù)防與處理 （1） 對(duì)于合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，有條件應(yīng) 盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班；采用無(wú)抗凝劑時(shí)應(yīng)加 強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。 （2） 應(yīng)在透析

12、前對(duì)患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估、 并監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的凝血狀態(tài)變化，確立個(gè)體化 的抗凝治療方案。 （3） 有條件應(yīng)在血液凈化治療前檢測(cè)患者血 漿抗凝血酶的活性，以明確是否適用肝素或低 分子肝素。 （4） 發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時(shí)更換濾器。 （二） 出血 1、常見(jiàn)原因 （1） 抗凝劑劑量使用過(guò)大。 （2） 合并出血性疾病。 2、預(yù)防與處理 （1） 血液凈化前應(yīng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。 （2） 在對(duì)患者血液透析前和透析中凝血狀態(tài)檢測(cè)和評(píng)估 基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化抗凝治療方案。 （3） 對(duì)已發(fā)生出血的患者，應(yīng)重新評(píng)估患者的凝血狀態(tài)， 停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。 （4） 針對(duì)不同出血的病因給予相

13、應(yīng)處理，并針對(duì)不同的 抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療。 透析處方確定及調(diào)整 （一）首次透析（誘導(dǎo)透析期） 1、透析前應(yīng)有肝炎病毒、HIV 和梅毒血清學(xué)指標(biāo)，以決 定透析治療分區(qū)及血透機(jī)安排。 2、確立抗凝方案 3、確定每次透析治療時(shí)間 建議首次透析時(shí)間不超過(guò) 23 小時(shí)。 4、確定血流量 首次透析血流速度可設(shè)定為150 200ml/min。 5、選擇合適膜面積透析器 首次透析應(yīng)選擇相對(duì)小面 積透析器，以減少透析失衡綜合癥發(fā)生。 6、透析液流速 可設(shè)定為500ml/min。如首次透析中 發(fā)生嚴(yán)重透析失衡綜合癥，可調(diào)低透析液流速。 7、透析液成份 無(wú)特別要求，但如果患者嚴(yán)重低鈣， 則可適當(dāng)選擇高濃度鈣

14、的透析液。 8、透析液溫度 常設(shè)定為36.5左右。 9、確定透析超濾總量和速度 根據(jù)患者容量 狀態(tài)及心肺功能、殘腎功能等情況設(shè)定透析超濾量和 超濾速度。建議每次透析超濾總量不超過(guò)體重的5%。 存在嚴(yán)重水腫、急性肺水腫等情況時(shí)，超濾速度和總 量可適當(dāng)提高。 10、透析頻率 誘導(dǎo)透析期內(nèi)為避免透析失衡綜 合癥，建議適當(dāng)調(diào)高患者每周透析頻率。 （二）維持透析期 1、確立抗凝方案 2、超濾量及超濾速度設(shè)定 （1） 干體重的設(shè)定 干體重是指透析后患者體內(nèi)過(guò)多 的液體全部或絕大部分被清除時(shí)的體重。由于患者營(yíng)養(yǎng)狀 態(tài)等變化會(huì)影響體重，故建議每2 周評(píng)估一次干體重。 （2） 每次透析前根據(jù)患者既往透析過(guò)程中血

15、壓和透析前 血壓情況、機(jī)體容量狀況以及透前實(shí)際體重，計(jì)算需要超 濾量。建議每次透析超濾總量不超過(guò)體重的5%。存在嚴(yán) 重水腫、急性肺水腫等情況時(shí)，超濾速度和總量可適當(dāng)提 高。 （3） 根據(jù)透析總超濾量及預(yù)計(jì)治療時(shí)間，設(shè)定超濾速度。 同時(shí)在治療中密切監(jiān)測(cè)血壓，避免透析中低血壓等并發(fā)癥 發(fā)生。 3、透析治療時(shí)間 依據(jù)透析治療頻率，設(shè)定透析治 療時(shí)間。建議每周2次透析者為5.05.5 小時(shí)/次，每周3 次者為4.04.5 小時(shí)/次，每周透析時(shí)間至少10 小時(shí)以 上。 4、透析治療頻率 一般建議每周3 次透析；對(duì)于殘 腎功能較好（Kru2ml/min/1.73m2 以上）、尿量200ml/d 以上且透析

16、間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)3%5%、心功能較好 者，可每周2 次透析，但不作為常規(guī)透析方案。 5、血流速度 每次透析時(shí)先予150ml/min 血流速度 治療15min 左右，如無(wú)不適調(diào)高血流速度至200- 400ml/min。要求每次透析時(shí)血流速度最低200 250ml/min。但存在嚴(yán)重心律失常者，可酌情減慢血流 速度，并密切監(jiān)測(cè)患者治療中心律。 血液透析并發(fā)癥及處理 （一）透析低血壓 是指透析中收縮壓下降20mmHg 或平均動(dòng)脈 壓下降10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。 處理程序： 1、緊急處理：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取 措施處理。 （1） 采取頭低位。（2） 停止超濾。 （3） 補(bǔ)充生

17、理鹽水100ml或甘露醇、或白蛋白等。 （4） 上述處理后如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾；如 血壓無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療， 減慢血流速度，并立即尋找原因糾正誘因。如上述處 理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療并停止 透析。 2、透析中低血壓原因，常見(jiàn)原因有： （1） 容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過(guò)快、設(shè)定 的干體重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度 偏低等。 （2） 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、 透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自 主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變）及采用醋酸 鹽透析者。 （3） 心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常 （如房顫）、心臟缺血

18、、心包填塞、心肌梗死等。 （4） 其它少見(jiàn)原因：如出血、溶血、空氣栓塞、 透析器反應(yīng)、膿毒血癥。 3、預(yù)防 （1）容量相關(guān)因素導(dǎo)致的低血壓，應(yīng)限 制透析間期鈉鹽和水的攝入，控制透析間期體重增 長(zhǎng)；重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間（如 每次透析延長(zhǎng) 3min）。（2）血管功能障礙有關(guān)的 透析低血壓，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間， 如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透 析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液。 （4）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。 （二） 肌肉痙攣 多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找 誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施。 1、誘因 透析中低血壓

19、、低血容量、超濾速度過(guò)快 及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起 透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失 衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血 癥等。 2、治療 根據(jù)誘發(fā)原因采取措施，可快速輸注生理鹽 水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄 糖溶液或甘露醇溶液，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也 有一定療效。 3、預(yù)防 （1）防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng) 過(guò)多。（2） 適當(dāng)提高透析液鈉濃度。但應(yīng)注意患者血 壓及透析間期體重增長(zhǎng)。（3） 積極糾正低鎂血癥、低 鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。（4） 鼓勵(lì)患者加強(qiáng) 肌肉鍛煉。 （三） 惡心和嘔吐 1

20、、常見(jiàn)原因 透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器 反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)異 常（如高鈉、高鈣）等。 2、處理 （1）對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施。 （2）在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。 （3）加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件。 3、 預(yù)防 針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施，如避免透析中低 血壓發(fā)生。 （四） 頭痛 1、原因 常見(jiàn)原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和 腦血管意外等。 2、治療 （1）明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。 （2）如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰 氨基酚等止痛對(duì)癥治療。 3、預(yù)防 包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生， 規(guī)

21、律透析等。 （五） 胸痛和背痛 1、原因 常見(jiàn)原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因 還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、 心包炎、胸膜炎等。 2、治療 在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。 (六) 失衡綜合癥 是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及 全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為 頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚 至昏迷。 1、病因 發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)， 導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血 液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引 起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH 改變。失衡綜合征可以發(fā)生在 任何一次透析過(guò)程中，但多見(jiàn)

22、于首次透析、透前血肌酐 和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。 2、治療 （1） 輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕 血漿滲透壓和pH 過(guò)度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸 注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上 述處理仍無(wú)緩解，則提前終止透析。 （2） 重者（出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷）建議立即 終止透析，需排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。 之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征 引起的昏迷一般于24 小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。 3、針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施是避免發(fā)生透析失衡 綜合癥的關(guān)鍵。 （1） 首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶 質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在

23、30%40%以?xún)?nèi)。 建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每 次透析時(shí)間、應(yīng)用面積小的透析器等。 （2） 維持性透析患者：規(guī)律和充分透析，增加透析 頻率、縮短每次透析時(shí)間等預(yù)防。 （七）（七） 透析器反應(yīng)透析器反應(yīng) 既往又名“首次使用綜合征”，但也見(jiàn)于透析器復(fù)用 患者臨床分為兩類(lèi)：A 型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型）和B 型反應(yīng)。 1、A 型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透 析開(kāi)始后5min 內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開(kāi)始后30min。發(fā)病 率不到5 次/10000 例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、 蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、 死亡等。一旦考慮A 型透析器反應(yīng)，

24、應(yīng)立即采取處理措施。 （1） 緊急處理 1） 立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中 血液。 2） 予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。 3） 如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。 （2） 明確病因 主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、 透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透 析膜材料、管路和透析器的消毒、服用ACEI藥物。 （3） 預(yù)防措施 1） 透析前充分沖洗透析器和管路。 2） 選用蒸汽或射線(xiàn)消毒透析器和管路。 3） 進(jìn)行透析器復(fù)用。 4） 對(duì)于高危人群可透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停ACEI。 2、B 型反應(yīng) 常于透析開(kāi)始后2060min 出現(xiàn)， 發(fā)病率為35 次

25、/100透析例次。發(fā)作程度常較輕， 多表現(xiàn)為胸痛和背痛。 （1） 病因 透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除 心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除 后考慮B 型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B 型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器 及生物相容性差的透析器有關(guān)。 （2） 處理 B 型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸 氧及對(duì)癥處理即可。 （八）心律失常 多數(shù)無(wú)癥狀。診療程序如下： 1、 明確心律失常類(lèi)型。 2、 找到并糾正誘因 常見(jiàn)的誘因有電解質(zhì)酸堿紊 亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥、酸中毒等，心 臟器質(zhì)性疾病等。 3、 合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律，對(duì)于有癥狀 或一些特殊類(lèi)型心律失

26、常需要應(yīng)用抗心律失常藥物， 建議在心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。 4、 嚴(yán)重者需安裝起搏器。 （九）溶血 表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏 寒等。 1、病因 （1）血路管相關(guān)因素。如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī) 械性損傷。 （2）透析液相關(guān)因素 如透析液鈉過(guò)低，透析液溫度過(guò) 高，透析液受消毒劑等污染。 （3）透析中錯(cuò)誤輸血。 2、處理 （1）重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。 （2）及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血。 3、預(yù)防 （1）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì) 尋找原因并及時(shí)處理。 （2）避免采用過(guò)低鈉濃度透析及高溫透析。 （3）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，

27、嚴(yán)格消毒操作，避免透 析液污染。 （十） 空氣栓塞 1、緊急處理 （1）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。 （2）采取左側(cè)臥位，并頭、胸低位、腳高位。 （3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。 （4）如空氣量較多，有條件者可穿刺抽氣。 2、病因 與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松 開(kāi)、脫落有關(guān) ，如動(dòng)脈穿刺針脫落、管路接口松開(kāi)或脫 落等，另有部分與管路或透析器破損開(kāi)裂有關(guān)。 3、預(yù)防 （1）上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無(wú)破損。 （2）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、 管路與透析器之間的連接，透析中密切觀察。 （3）透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。（4）注意透析機(jī)空 氣報(bào)警裝置的維護(hù)。 （十一）發(fā)熱（十一）發(fā)熱 透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開(kāi)始后 12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后，一旦血液透析 患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析發(fā)熱與透析有無(wú)關(guān)系，如由血 液透析引起，則應(yīng)分析原因采取相應(yīng)措施。 n1、原因 （1）多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路 和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等，（2）透析時(shí) 無(wú)菌操作不嚴(yán)，引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析擴(kuò) 散引起發(fā)熱，（3）其他少見(jiàn)原因如急性溶血、高溫透析。 n2、 處理 （1）對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包 括物理