有創(chuàng)呼吸機(jī)的模式及選擇式

1、 有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（1） 1775年：Hunter 用風(fēng)箱將氣體吹入患者肺中，有創(chuàng)正壓 通氣真正意義上誕生。 1775-1940年期間：由于技術(shù)落后和戰(zhàn)亂，呼吸機(jī)發(fā)展緩 慢，裝置簡易，多數(shù)采用間歇性正壓通氣模式（IPPV）。 1950S ：脊灰在世界范圍大流行，定壓型呼吸機(jī)被廣泛應(yīng) 用，現(xiàn)代呼吸機(jī)技術(shù)有長足的進(jìn)步。 1960S ：隨著物理學(xué)發(fā)展，電子技術(shù)被引進(jìn)機(jī)械通氣中， 人們設(shè)計出定容型呼吸機(jī)。 60年代末：越戰(zhàn)爆發(fā)，許多傷員出現(xiàn)“ARDS”，臨床上應(yīng) 用IPPV難以糾正低氧血癥，1967年，Ashbaugh首次應(yīng)用 呼氣末正壓（PEEP）治療ARDS獲得滿

2、意效果；1971年 Gregory應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療新生兒呼吸 窘迫綜合征獲得成功。 有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（2） 1970S： 陸續(xù)出現(xiàn)了間歇性指令通氣（IMV），同步間 歇性指令通氣（SIMV）。分鐘指令通氣（MMV）等模式。 1980S： 人們開始重視定容型呼吸機(jī)易發(fā)生氣壓傷的缺 點，又開發(fā)壓力支持通氣模式（PSV）。 1992年：由于微電腦技術(shù)的應(yīng)用，壓力調(diào)節(jié)容量控制通 氣（PRVCV）得以實現(xiàn)，使機(jī)械通氣更符合人的生理狀 態(tài)，療效更理想。 1992年至今：適應(yīng)性支持通氣（ASV），容量支持通氣 （VSV），比例輔助通氣（PAV）等一系列新

3、的通氣模式 不斷出現(xiàn)，有創(chuàng)正壓通氣前景光明。 l 機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔 助、支持和自主呼吸。 l 分類依據(jù)有3點：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期 間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換。 “觸發(fā)”可由機(jī)器定時（控制通氣）或有患者 用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）?！跋?制”一般是靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓 力（流量可變）來進(jìn)行?！扒袚Q”一般是靠設(shè) 置容量、時間或流量來進(jìn)行。所謂“機(jī)械通氣 模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主 呼吸的理想結(jié)合和不同組合 由機(jī)器和患者控制時相的變化特殊結(jié)由機(jī)器和患者控制時相的變化特殊結(jié) 合來定義呼吸類型合來定義呼吸類型 通氣方式 觸發(fā) 限

4、制 切換 指令（控制） 機(jī)器 機(jī)器 機(jī)器 輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器 支持 患者 機(jī)器 患者 自主 患者 患者 患者 輔助通氣（輔助通氣（Assisted Ventilation AV） 控制通氣（控制通氣（Controlled Ventilation CV） CV又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定 時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī) 完全代替患者的自主呼吸。換句話說， 患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、 吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控 制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。 輔助輔助控制通氣（控制通氣（Assist-control Ventilation A-CV） 同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣

5、（SIMV） 臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時， 作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。 此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作 為長期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。 間歇指令通氣（間歇指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation IMV） 指令每分鐘通氣（指令每分鐘通氣（Mandatory Minute Ventilation MMV） 呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣。 如果患者自主呼吸低于預(yù)設(shè)每分通氣量， 不足部分由呼吸機(jī)提供，如果自主通氣 已大于或等于預(yù)設(shè)每分通氣量，呼吸機(jī) 即不再送氣。臨床上應(yīng)用MMV主要是為 了保證患者在撤機(jī)時從控制通氣到自主

6、呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生。 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV） 提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需 要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自 主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng) 的呼吸輔助功。同步性能良好，通氣時 氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣 壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。 流速、壓力、容量曲線流速、壓力、容量曲線 簡單了解一下機(jī)械通氣的流速、壓力、容量曲線： （一）流速曲線： 流速 0 時間 流速 時間 0 容量控制機(jī)械通氣（虛線 代表理想波形，實際上呼吸機(jī) 在氣體傳送過程中存在內(nèi)反應(yīng) 時間，造成流速0峰值或峰值 0過程需一定時間。） 自主呼吸 流速、壓力、容量曲線流速、壓力、容量曲

7、線 （二）壓力曲線： 壓力 0 0 壓力 時間 時間 機(jī)械控制（容控）通氣 壓力 0 時間 自主呼吸機(jī)械輔助通氣 流速、壓力、容量曲線流速、壓力、容量曲線 （三）容量曲線： 容量 0 時間 自主呼吸上升支呈“S” 型曲線；機(jī)械強(qiáng)制通氣 上升支近似于直線。 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 (一)根據(jù)吸氣觸發(fā)方式不同分為： （1）VIM(呼吸機(jī)啟動的強(qiáng)制通氣) CV(控制通氣)：吸氣動作由呼吸機(jī)觸發(fā)（時間觸發(fā)），其 通氣參數(shù)決定于呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)值。包括VCV和PCV。但是 VCV+PCV并不等于CV,因為VCV和PCV也可以由病人觸 發(fā),即包擴(kuò)輔助通氣的部分。 主要適應(yīng)癥: A

8、、各種原因所致呼吸完全停止或極其微弱者； B、嚴(yán)重呼吸肌疲勞； C、呼吸頻率過快或嚴(yán)重人機(jī)對抗使用鎮(zhèn)靜劑后； D、需對患者進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測或?qū)嵤┨厥馔狻?有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 CV(控制通氣) 優(yōu)點： A、通氣效果可靠； B、最大限度的緩解呼吸肌疲勞、降低氧耗； C、可進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測。 缺點： A、易發(fā)生人機(jī)對抗； B、若參數(shù)設(shè)置不當(dāng)會出現(xiàn)過度通氣或通氣不足； C、長時間應(yīng)用易引起呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 （2）PIM（病人觸發(fā)的機(jī)械通氣） AV（輔助通氣）：吸氣動作由病人觸發(fā)（流速/壓力觸 發(fā)），即呼吸

9、頻率由病人決定，其他通氣參數(shù)由呼吸機(jī)決定。 主要適應(yīng)癥： A、有自主呼吸但通氣不足者； B、撤機(jī)前過渡。 優(yōu)點： A、人機(jī)同步，可減少機(jī)械通氣對血流動力學(xué)的影響； B、有利于撤機(jī)； C、其他優(yōu)點與CV類似。 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 AV（輔助通氣） 缺點： A、觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高，呼吸頻率過快，可導(dǎo)致過度通 氣；過低，患者吸氣消耗的呼吸功增加，有時會出現(xiàn)通氣 不足甚至窒息； B、分鐘通氣量受自主呼吸頻率影響，難以把握； C、單獨應(yīng)用不夠安全。 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 Spont (自主呼吸）：吸氣動作由病人觸發(fā)，呼吸參數(shù)完 全由病人自

10、身情況決定。很少單獨應(yīng)用，常與其他呼吸模 式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 （4）復(fù)合通氣模式 目前臨床上使用的有創(chuàng)正壓呼吸模式大多數(shù)是復(fù)合通氣 模式，如： A/C、 IMV、 SIMV等。 A/C：是將CV和AV特點結(jié)合起來。簡單地說，當(dāng)自主 呼吸頻率超過預(yù)設(shè)頻率時為AV，低于預(yù)設(shè)頻率時為CV， 具體CV和AV間如何轉(zhuǎn)換不同類型呼吸機(jī)的設(shè)置可能會不 同。 適用于各種原因引起的呼吸衰竭，兼顧C(jī)V和AV模式的 優(yōu)點，又減少了二者的缺點。 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 IMV（間歇性指令通氣） 病人能自

11、主呼吸，同時得到一些IMV頻率下的預(yù)置潮氣 量（VCV）/壓力（PCV）的機(jī)械通氣支持。實際上就是 Spont+IPPV模式。 10S 10S IPPV Spont Spont IPPV Spont IPPV 時間 壓力 IMV頻率=6次/分 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 SIMV（同步間歇性指令通氣） 與IMV類似，區(qū)別在于IPPV部分多數(shù)是由病人觸發(fā)，實際 上就是Spont+同步IPPV模式。 Tb TmTs TmTs Tb 壓力 時間 0或 CPAP/ PEEP PIM Spont Spont VIM Spont Tm(強(qiáng)制通氣時間）內(nèi)出現(xiàn)PIM，則在PIM結(jié)束時

12、自動轉(zhuǎn)為 Ts(自主呼吸時間），直至Tb(呼吸周期）結(jié)束。若Tm內(nèi)無 PIM，則在Tm結(jié)束時給一次VIM，VIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts， 直至Tb 結(jié)束。 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 IMV和SIMV 適應(yīng)癥：適用范圍廣，多用于患者有自主呼吸但通氣不足的 情況，常用于脫機(jī)前過渡。 優(yōu)點：A、降低平均氣道壓，氣壓傷減少； B、保證適量通氣，避免通氣過度和不足； C、有利于呼吸肌鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依 賴； D、V/Q更適當(dāng)； E、易與其他模式相結(jié)合，提高療效； F、患者舒適度增加，SIMV更明顯。 缺點：A、分鐘通氣量不固定，設(shè)置不當(dāng)會出現(xiàn)過度通氣或不 足； B、自

13、主呼吸必須通過管道，阻力、無效腔增加。 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 （二）根據(jù)預(yù)設(shè)參數(shù)不同分類： （1）容量預(yù)設(shè)模式： 包括VCV、MMV等，這里只介紹VCV。 VCV（容量控制通氣）：是時間啟動、容量限定的通氣模 式，吸氣時呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，將預(yù)設(shè)容量氣體按流速方波或 遞減波形送入肺內(nèi)；呼氣時肺內(nèi)氣體依靠胸肺的彈性回縮排 出。 流 速 時間 流 速 時間 方波遞減波 s1 s2 s1 s2 S1為預(yù)設(shè)潮氣量， S1=S2 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 VCV（容量控制通氣） 適應(yīng)癥： 基本同CV模式，目前應(yīng)用非常廣泛，適用于各種 類型的呼吸衰竭

14、。 主要優(yōu)點： 潮氣量恒定，通氣效果可靠。 主要缺點： 氣道壓力還決定于胸廓、肺的順應(yīng)性，壓力不 恒定，易出現(xiàn)氣壓傷。 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 （2）壓力預(yù)設(shè)模式： 近年來發(fā)展較快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、 PRV等，重點介紹PCV和PSV。 PCV（壓力控制模式）：呼吸機(jī)預(yù)設(shè)氣道壓力和吸氣 時間，吸氣開始后氣道壓力迅速上升到機(jī)械預(yù)設(shè)峰壓，這 時流速自動減慢但氣道壓仍維持在預(yù)設(shè)壓力水平，直至到 達(dá)預(yù)設(shè)吸氣時間。 壓 力 流速 時間 預(yù) 設(shè) 壓 吸氣 呼氣 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 PCV（壓力控制模式） 適應(yīng)癥： A

15、、新生兒、嬰幼兒呼吸衰竭； B、ARDS； C、支氣管哮喘、COPD合并呼吸衰竭； D、氣胸合并呼吸衰竭。 主要優(yōu)點： A、氣道壓預(yù)先設(shè)定，防止氣壓傷； B、有利于氣體在肺內(nèi)再分布，改善氧合。 缺點： A、壓力設(shè)置不當(dāng)可引起通氣不足或過度，通氣不足多見； B、通氣量受胸廓、肺順應(yīng)性影響，需監(jiān)測潮氣量。 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 PSV（壓力支持通氣模式）：以患者自主呼吸為前提， 每次吸氣時呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓，吸氣時間、呼 氣時間、流速由患者自身決定，當(dāng)流速下降到峰值的25% 時壓力支持停止。 壓力支持水平 PEEP 觸發(fā)水平 0 25%峰流速 與PCV比：P

16、SV吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定 壓 力 流 速 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 PSV（壓力支持通氣模式） 適應(yīng)癥： A、各種急、慢性呼吸衰竭； B、脫機(jī)前準(zhǔn)備； C、人機(jī)對抗時。 優(yōu)點： A、減少呼吸作功，減少氧耗； B、人機(jī)對抗少； C、減少了氣壓傷的發(fā)生，對循環(huán)影響?。?D、不易出現(xiàn)呼吸肌疲勞和呼吸機(jī)依賴。 缺點： A、潮氣量不穩(wěn)定； B、無自主呼吸或呼吸中樞驅(qū)動受抑制時不能單獨使用。 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 （三）附加通氣模式： （1）PEEP（呼氣末正壓通氣）：在控制或輔助通氣時， 利用特定裝置，使呼氣末氣道壓力不降到0

17、，從而使整個 呼吸過程中氣道保持正壓。 （2）CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）：在自主呼吸過程中， 給予一定的正壓氣體，維持氣道壓在預(yù)設(shè)的CPAP水平上 變化。 PIM Spont Spont VIM Spont PIM 0 時間 壓力 PEEP/CPAP PEEP CPAPCPAPPEEPCPAP PEEP SIMV 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 PEEP和CPAP比較： PEEPCPAP 控制/輔助通氣時應(yīng)用自主呼吸時應(yīng)用 利用閥門產(chǎn)生呼氣末正壓吸氣和呼氣時均給予正壓氣 流產(chǎn)生持續(xù)正壓 靜態(tài)正壓動態(tài)正壓 FRC（功能殘氣量）增加相 對較少 FRC（功能殘氣量）增加相 對

18、較多 對血流動力學(xué)影響大對血流動力學(xué)影響小 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 PEEP/CPAP臨床應(yīng)用適應(yīng)癥： 兩者相似，適用于彌漫性肺實質(zhì)/間質(zhì)病變引起的呼吸 衰竭，特別低氧血癥時； 但CPAP還可用于OSAS患者和無創(chuàng)通氣中。 PEEP/CPAP臨床應(yīng)用禁忌癥： 嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭； 低血容量； 氣胸或支氣管胸膜瘺。 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 l呼吸機(jī)通氣模式的選擇是進(jìn)行機(jī)械通氣時 需要解決的首要問題。要想達(dá)到良好的治 療效果，在進(jìn)行通氣模式選擇時要綜合考 慮患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、病理生理改變、各種 通氣模式的優(yōu)缺點以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 等多種因素。 呼吸機(jī)模式呼吸機(jī)模式 模式模式 應(yīng)用百分比應(yīng)用百分比 醫(yī)生的喜好醫(yī)生的喜好