早產(chǎn)兒管理指南【中華醫(yī)學(xué)會(huì)】

1、早產(chǎn)兒管理指早產(chǎn)兒管理指 南南 中華兒科雜志編輯委員會(huì) n早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡 37周的新生 兒 n其中出生體重 1500 g者為極低出生體 重兒(VLBW) , n 1000 g為超低出生體重兒( ELBW) 。 n在早產(chǎn)兒中,胎齡 32周或出生體重 1500 g者臨床問(wèn)題較多、病死率較高,是 早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。 一、出生前和出生時(shí)處理 n1了解病史:對(duì)可能發(fā)生早產(chǎn)者,新生 兒醫(yī)師要盡早參與,詳細(xì)詢問(wèn)病史,了 解孕期母親和胎兒情況,早產(chǎn)的可能 原因,是否完成對(duì)胎兒促胎肺成熟的 預(yù)防,評(píng)估分娩時(shí)可能發(fā)生的情況,作 好出生時(shí)的處理準(zhǔn)備。 一、出生前和出生時(shí)處理 n2積極復(fù)蘇:早產(chǎn)兒出生時(shí)產(chǎn)科合并

2、癥 可能較多,窒息發(fā)生率較高,對(duì)窒息兒 出生時(shí)要積極復(fù)蘇,動(dòng)作要快且輕柔, 產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)師要密切合作。 復(fù)蘇后要仔細(xì)評(píng)估全身狀況。 二、保暖 三、呼吸管理 n1一般吸氧:包括頭罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧和暖箱 吸氧。 n2持續(xù)氣道正壓呼吸:對(duì)有呼吸困難的輕 度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS) 、 濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等病例可 使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP) , CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓,有助 于萎陷的肺泡重新張開。CPAP壓力以 46 cm H2O 為宜,吸入氧濃度根據(jù) TcSO2 盡快調(diào)整至 6070 mm Hg ( 1 mm Hg = 01133 kPa) 、PaO2

3、 下降( 160次/min、肝腫大,心前區(qū)出現(xiàn)收縮 期或收縮舒張期連續(xù)雜音,可采用心臟超 聲檢查確定診斷。對(duì)合并心功能不全的 PDA應(yīng)給予治療。 n1限制液體量:一般每天80100 (ml /kg) 。 四、動(dòng)脈導(dǎo)管開放( PDA)的治療 n2消炎痛:日齡07 d者首劑0.2 mg/kg,第 2、3劑0.1mg/kg,每劑間隔12 24 h,大 于7 d者三次劑量均為0.2mg/kg。一般靜 脈滴注,也可口服或栓劑灌腸,日齡小于7 d者療效較好。消炎痛不良反應(yīng)有腎功能 損害、尿量減少、出血傾向、黃疸加重、 血鈉降低、血鉀升高等。 四、動(dòng)脈導(dǎo)管開放( PDA)的治療 n3布洛芬:如考慮消炎痛不良

4、反應(yīng)較多,也 可使用布洛芬。首劑10 mg/kg,第2、3劑 每次5 mg/kg,每劑間隔時(shí)間24 h,一般靜 脈滴注,也可口服。布洛芬對(duì)腎臟的副作 用較消炎痛少。 n4手術(shù)治療:若藥物使用2個(gè)療程還不能關(guān) 閉動(dòng)脈導(dǎo)管,并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí),可考 慮手術(shù)結(jié)扎。 五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治 n1顱內(nèi)出血:主要表現(xiàn)為室管膜下腦室內(nèi)出血,預(yù) 防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的主要措施包括:維持血壓穩(wěn) 定和血?dú)庹?保持體溫正常,避免液體輸入過(guò) 多過(guò)快、血滲透壓過(guò)高,減少操作和搬動(dòng)、保持 安靜。生后常規(guī)用VitK1 1 mg靜脈滴注,給1次。 影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段, 為能早期診斷早期治療,對(duì)出生體重

5、1500 g者 在生后第34天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查,生后 第14天和30天隨訪B超,以后還要定期隨訪,必 要時(shí)行頭顱CT檢查。 五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治 n2腦室周圍白質(zhì)軟化( PVL ) : PVL 與早產(chǎn)、 缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaCO2、低血 壓、產(chǎn)前感染等因素有關(guān),多發(fā)生在極低 或超低出生體重兒。臨床癥狀不明顯,可 表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下、 喂養(yǎng)困難,嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。對(duì)出生體重 50次/min、心率加快 160次/min、進(jìn)食易疲勞、呼吸暫停、每 日體重增加 118 mmol/L。 一般輸濃縮紅細(xì)胞,輸血量每次1015 l/kg。 十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療 n1早期黃疸的防治

6、:早產(chǎn)兒膽紅素代謝能 力差,血腦屏障未成熟、血清白蛋白低,常 伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游離膽 紅素通過(guò)血腦屏障,發(fā)生膽紅素腦病。應(yīng) 根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所 達(dá)到的總膽紅素值,決定治療方法,選擇光 療或換血療法(表4) 。 十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療 十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療 n2早產(chǎn)兒膽汁瘀滯綜合征的防治:由于早 產(chǎn)、腸道外營(yíng)養(yǎng)、感染等因素,一些較小 的早產(chǎn)兒易發(fā)生膽汁瘀滯綜合征,常在生 后34周開始出現(xiàn)阻塞性黃疸,直接膽紅 素顯著升高。防治措施包括,盡可能早期 腸內(nèi)喂養(yǎng),減少腸道外營(yíng)養(yǎng)的劑量和時(shí)間, 防治感染,口服或靜脈使用利膽中藥。 十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治 n由于

7、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟, ROP發(fā)生 率較高,加強(qiáng)ROP的早期診斷及防治,降低 ROP的發(fā)生率及致盲率已非常迫切。ROP 的防治主要有以下3個(gè)方面。 十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治 n1積極預(yù)防: 要積極治療早產(chǎn)兒各種合 并癥,減少對(duì)氧的需要。合理用氧:如必 須吸氧要嚴(yán)格控制吸入氧濃度和持續(xù)時(shí) 間,監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度,不宜超過(guò)95% , 避免血氧分壓波動(dòng)過(guò)大。 十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治 n2早期診斷: ROP早期診斷的關(guān)鍵在于開 展篩查,普遍建立ROP篩查制度,由熟練的 眼科醫(yī)師進(jìn)行篩查。 n篩查對(duì)象:出生體重 2000 g的早產(chǎn)兒,不 論是否吸過(guò)氧都應(yīng)列為篩查對(duì)象。對(duì)發(fā) 生

8、嚴(yán)重合并癥、長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧者,應(yīng) 重點(diǎn)篩查。 十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治 n篩查時(shí)機(jī):生后第4周或矯正胎齡32周開 始。 n篩查方法:用間接眼底鏡或眼底數(shù)碼相機(jī) 檢查眼底。 n隨訪:根據(jù)第一次檢查結(jié)果決定隨訪及治 療方案(表5) ,隨訪工作應(yīng)由新生兒醫(yī)師與 眼科醫(yī)師共同合作。 十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治 十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治 n3.早期治療: 、期為早期ROP,以密切觀 察為主, 期ROP是早期治療的關(guān)鍵,對(duì) 期閾值病變,在72 h內(nèi)行激光治療。 十四、聽力篩查 n早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)癥,如缺氧、黃疸、 酸中毒、低碳酸血癥、感染等,需機(jī)械通 氣、長(zhǎng)時(shí)間在N

9、 ICU監(jiān)護(hù)治療,這些因素 可促使發(fā)生聽力障礙,因此,對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)常 規(guī)應(yīng)用耳聲發(fā)射進(jìn)行聽力篩查,生后3 d、 30 d各查1次,如篩查未通過(guò),需做腦干誘 發(fā)電位檢查,做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。 十五、積極護(hù)理 n對(duì)早產(chǎn)兒需進(jìn)行特別護(hù)理,專人負(fù)責(zé),應(yīng)特 別注意下列情況: n1環(huán)境舒適:燈光柔和,在保暖箱上蓋深顏 色的小被單,減少光線刺激,同時(shí)要減少噪 音。 n2減少不良刺激:盡量減少不必要的操作, 必需的操作盡量集中在一起進(jìn)行。 十五、積極護(hù)理 n3消毒隔離:嚴(yán)格消毒各種儀器,各種操作要嚴(yán)格 無(wú)菌。 n4仔細(xì)觀察:每小時(shí)記錄1次病情變化。 n5嚴(yán)密監(jiān)護(hù):隨時(shí)監(jiān)護(hù)TcSO2、心率、呼吸、血 壓、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等。 n6發(fā)育護(hù)理措施:對(duì)早產(chǎn)兒還要采取一些積極的 發(fā)育護(hù)理措施,促進(jìn)發(fā)育,減少后遺癥發(fā)生率,如 肌膚撫觸、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)操、視