慢性阻塞性肺疾病-1教學(xué)課件

1、 概述概述 l慢性支氣管炎（簡稱慢支）是指氣管、支氣管黏 膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以 長期咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作為特征。 l如患者慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)作達3 個月以上，連續(xù)2年或以上，并能排除心、肺其他 疾病，即可診斷為慢性支氣管炎。 lCOPD的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結(jié)合， 當(dāng)肺氣腫、慢支患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限， 并不能完全可逆時才可診斷為COPD。 一、病因與發(fā)病機制一、病因與發(fā)病機制 l吸煙：包括香煙、斗煙、雪茄和其他類型的煙草 在內(nèi)產(chǎn)生的煙霧是導(dǎo)致COPD最危險的因素。一生 當(dāng)中吸入顆粒物的總量會增加罹患COPD的風(fēng)險。 l感染：是COP

2、D發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。主要為 病毒和細菌感染。 l職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)。 一、病因與發(fā)病機制一、病因與發(fā)病機制 l大氣污染：室外空氣污染加重肺部可吸入顆粒的 累積，但其對COPD的發(fā)生影響較小。 l蛋白酶-抗蛋白酶平衡失衡：彈性蛋白酶能夠分 解彈力纖維，彈性蛋白增多或抑制因子減少，導(dǎo) 致組織結(jié)構(gòu)破壞，形成肺氣腫。 l其他：如免疫功能低下、營養(yǎng)、遺傳、自主神經(jīng) 功能失調(diào)。 發(fā)病機制發(fā)病機制 l當(dāng)機體抵抗力減弱時，在外因的反復(fù)作用下，可 發(fā)展成慢支。 l長期的氣道黏膜損傷，導(dǎo)致鱗狀上皮化生，粘液 分泌增多。 l隨著炎癥的加重，支氣管壁遭到破壞而塌陷，支 氣管腔狹窄，分泌物潴留而繼發(fā)感染。 l晚期

3、支氣管周圍纖維組織增生，使官腔僵硬、塌 陷，繼而發(fā)生阻塞性肺氣腫。 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （一）癥狀（一）癥狀 l起病緩慢，病程長，反復(fù)急性發(fā)作而加重。發(fā)病 及急性加重常見于寒冷季節(jié)； l 咳嗽、咳痰：長期、反復(fù)和逐漸加重的咳嗽、咳 痰是突出表現(xiàn)。一般晨起時咳嗽較重，為白色粘 液或漿液性泡沫痰，急性發(fā)作伴有細菌感染時， 咳嗽和痰量增多，可為粘液膿性痰。 1.喘息或氣短：有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴 有哮鳴音。早期可無氣短表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作數(shù)年， 并發(fā)阻塞性肺氣腫時，可伴有氣短，先有勞動或 活動后氣喘，嚴(yán)重時動則喘息，生活難以自理。 （二）體征（二）體征 l急性發(fā)作期可有散在的干 濕羅音，多在

4、背部及肺底 部，咳嗽后可減少或消失， 喘息型可聽到哮鳴音及呼 吸延長，而且不易完全消 失， l肺氣腫時呈現(xiàn)桶狀胸，呼 吸運動減弱，語顫減弱， 叩診呈過清音，聽診呼吸 音減弱，呼氣延長等體征。 （三）分期及并發(fā)癥（三）分期及并發(fā)癥 1.分期 l急性加重期：短期內(nèi)出現(xiàn)咳、痰、喘或氣短加 重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴有發(fā) 熱。 l穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕 微。 2.并發(fā)癥：COPD可并發(fā)慢性呼吸衰竭、自發(fā)性 氣胸、慢性肺源性心臟病。 正常胸片表現(xiàn)正常胸片表現(xiàn)肺心病肺心病X X線片表現(xiàn)線片表現(xiàn) 三、輔助檢查三、輔助檢查 1.肺功能檢查-臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn) l可以明確診斷及評估病情

5、。吸入支氣管舒張劑后 第一秒用力呼氣容量（FEV1）80%的預(yù)計值，且 FEV1/FVC70%者（FVC為用力肺活量），可確定 為不完全可逆的氣流受限。 l肺氣腫時呼吸功能既有FEV1/FVC60%，最大通氣 量80%的預(yù)計值，尚有殘氣量增加，殘氣量占肺 總量的百分比增加，40%說明肺過度充氣，對診 斷阻塞性肺氣腫有重要意義。 支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗 FEV1FEV180%80%的預(yù)計值的預(yù)計值 + + FEV1/FVCFEV1/FVC70%70% FEV1FEV180%80%的預(yù)計值的預(yù)計值 + + FEV1/FVCFEV1/FVC70%70% 吸入支氣舒張劑 COPD FEV1FEV

6、180%80%的預(yù)計值的預(yù)計值 + + FEV1/FVCFEV1/FVC70%70% FEV1FEV180%80%的預(yù)計值的預(yù)計值 + + FEV1/FVCFEV1/FVC70%70% 吸入支氣舒張劑 哮哮 喘喘 三、輔助檢查三、輔助檢查 2.X線檢查 l早期胸片無特殊。 l病情反復(fù)發(fā)作可見兩肺紋理粗亂，以兩肺下野明 顯。 l肺氣腫時表現(xiàn)為胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平 行，膈肌降低且變平，肺野透亮度增加，肺血管 紋理外帶纖細、稀疏或變直，內(nèi)帶的血管紋理可 增粗和紊亂。心臟呈垂直位，心影狹長。 正常胸片表現(xiàn)正常胸片表現(xiàn)肺氣腫胸片表現(xiàn)肺氣腫胸片表現(xiàn) 三、輔助檢查三、輔助檢查 l血液檢查：合并細菌感

7、染時，白細胞數(shù)可增高， 喘息型慢支可有嗜酸性粒細胞增高。 l痰液檢查：涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。 l血氣分析：早期可無變化，后期可出現(xiàn)動脈血氧 分壓（PaO2）降低，進一步加重可出現(xiàn)二氧化碳 分壓（PaCO2）升高，并可出現(xiàn)代償性呼吸性酸 中毒，pH值降低。 四、診斷要點四、診斷要點 l慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎和肺氣腫密切 相關(guān)。 l發(fā)病與吸煙、感染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、大氣 污染、蛋白酶-抗蛋白酶平衡失衡等因素有關(guān)。 l臨床主要表現(xiàn)為長期咳嗽、咳痰、喘息、氣促。 l肺功能檢查時第一秒用力呼氣容量（FEV1）80% 的預(yù)計值，且FEV1/FVC70%者，可確定為不完全 可逆的氣流受限。 l

8、哮喘為COPD的主要 鑒別診斷?，F(xiàn)有的 影像學(xué)和生理學(xué)檢 查手段并不能將部 分慢性哮喘與COPD 鑒別開來。此類患 者的管理與哮喘類 似。其他的鑒別診 斷常容易與COPD相 區(qū)分。 四、鑒別診斷四、鑒別診斷 五、治療要點五、治療要點 （一）急性加重期治療 1.支氣管擴張劑 2受體激動劑 控制慢阻肺急性發(fā)作癥狀：沙丁胺醇、 特布他林。 茶堿類 常用藥物：氨茶堿、茶堿等。主要不良反應(yīng)： 胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管癥狀（心動過速、 心律失常、血壓下降）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（興奮呼 吸中樞、甚至抽搐）等 抗膽堿藥物 如異丙托品降低迷走神經(jīng)興奮性從而引 起支氣管舒張。 五、治療要點五、治療要點 （一

9、）急性加重期治療 1.支氣管擴張劑 l優(yōu)先推薦吸入制劑； l支氣管舒張劑可以按需使用或者規(guī) 律使用以預(yù)防或者減輕癥狀。 l長效吸入支氣管舒張劑使用方便， 而且與短效支氣管舒張劑相比，在 持續(xù)緩解患者癥狀上更加有效。 五、治療要點五、治療要點 （一）急性加重期治療 1.支氣管擴張劑 l長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相 關(guān)的住院次數(shù)，改善其癥狀和健康狀況。 l與增加某一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用 不同的支氣管舒張劑可以提高藥效和減少相應(yīng)的副 作用。 五、治療要點五、治療要點 （一）急性加重期治療 2.糖皮質(zhì)激素：潑尼松、地塞米松等 l對于FEV1小于60%預(yù)計值的COPD患者而

10、言，規(guī)律使用吸入 糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減 少急性發(fā)作的次數(shù)。 l吸入糖皮質(zhì)激素治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險增高相關(guān)。對 于某些患者而言，撤除吸入糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致急性發(fā)作。 不推薦單藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長期維持治療。 l對于輕度至極重度的COPD患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì) 激素和長效2受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活 狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物 成分。 五、治療要點五、治療要點 （一）急性加重期治療 3.氧療：低濃度、低流量（1-2L/min）、持續(xù)給氧。 4.控制感染：根據(jù)情況合理使用抗生素。 5.白三烯受體拮抗劑：扎魯斯特、孟魯斯特 6.排痰：補液、溴己新 7.其他： l機械通氣-持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP） l糾正電解質(zhì)紊亂 l戒煙 無創(chuàng)呼吸機無創(chuàng)呼吸機 五、治療要點五、治療要點 （二）穩(wěn)定期的治療 1.健康教育指導(dǎo)：戒煙、勞動保護 2.支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素：長期規(guī)律應(yīng)用 3.祛痰藥 4.長期家庭氧療：長期（10-15小時）、低流量（1- 2L/min）吸氧。 5.加強營養(yǎng) 六、預(yù)防六、預(yù)防 l戒煙