支氣管鏡在ICU中的應(yīng)用教學(xué)課件

1、 支氣管鏡支氣管鏡在危重病中的應(yīng)用在危重病中的應(yīng)用 n急、危重癥醫(yī)學(xué)作為一門多學(xué)科交叉、但又相 對(duì)各自獨(dú)立的新興專業(yè)，呼吸系統(tǒng)急重癥的處 理和治療占有重要的內(nèi)容。 支氣管鏡支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用在急危重病中的應(yīng)用 1、床旁鏡下支氣管肺泡灌洗 2、床旁鏡下吸取呼吸道痰液強(qiáng)化呼吸道分泌物 引流 3、床邊支氣管鏡鉗活檢、盲目肺活檢用于病因 診斷 支氣管鏡新技術(shù)支氣管鏡新技術(shù)在急危重病中的應(yīng)用在急危重病中的應(yīng)用 4、床旁鏡下保護(hù)毛刷或留取下呼吸道痰液標(biāo)本 進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，提高培養(yǎng)結(jié)果的質(zhì)量，指導(dǎo) 臨床用藥等 5、床旁經(jīng)鼻/口支氣管鏡引導(dǎo)插入低壓氣囊導(dǎo)管 建立人工氣道等 6、床旁經(jīng)鼻/口支氣管鏡下更

2、換氣囊導(dǎo)管 7、介入治療 電子支氣管鏡 電子支氣管鏡電子支氣管鏡 l一體化全數(shù)字（DSP）影像處理器， 功能強(qiáng)大。 l全屏畫面，圖像清晰，色彩鮮亮自然。 l采用高性能100W氙燈。 l前面板設(shè)計(jì)簡(jiǎn)潔，操作方便。 l獨(dú)有的內(nèi)鏡鎖定裝置。 lUSB數(shù)字傳輸，以便存儲(chǔ)靜態(tài)高清晰 度圖像。 l強(qiáng)大的兼容性。 全新高清晰度DSP彩色CCD，還原出清 晰、真實(shí)、自然、完美的圖像。 電子支氣管鏡電子支氣管鏡 支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用 經(jīng)床邊支氣管鏡吸痰前后對(duì)照： 支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用 1、床邊支氣管鏡鉗活檢、盲目肺活檢用于病因 診斷 2、床邊支氣管

3、鏡吸痰、沖洗、引流，以解除因 痰液阻塞氣道造成的肺不張、低氧血癥。 肺部手術(shù)后病人由于滲血、出血與氣道內(nèi)分泌物 集聚阻塞患側(cè)或健側(cè)氣道，可造成肺不張，如不及時(shí) 清除氣道分泌物，可使病情加重，直接威脅病者生命， 這時(shí)要立即用支氣管鏡清除氣道分泌物，進(jìn)行沖洗治 療并加強(qiáng)氣道管理。 經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下有效的氣道檢查和吸痰，成功地 救治了多名因急性氣道梗阻造成肺不張，呼吸衰竭的 病人,為挽救病人的生命起到了決定性的作用。 支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用 3、床邊檢查并留取下呼吸道的痰液標(biāo)本培養(yǎng)， 進(jìn)行病原學(xué)檢查，指導(dǎo)臨床用藥 4、床旁經(jīng)鼻/口支氣管鏡下更換氣囊導(dǎo)管 支氣管鏡在急危重

4、病中的應(yīng)用支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用 5、床邊支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻/口插入低壓氣囊導(dǎo)管 建立人工氣道 優(yōu)勢(shì)：及時(shí)、有效、直接 、無(wú)創(chuàng) 插管保留時(shí)間長(zhǎng)（中位時(shí)間表14天） 病人容易耐受 方便口腔護(hù)理 病人可以經(jīng)口進(jìn)飲食 支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用 6、無(wú)痛苦支氣管鏡檢查診療術(shù) 操作要點(diǎn)： 使用藥物：1.丙泊酚50-80mg iv 2.生理鹽水10ml+咪達(dá)唑侖5mg+芬太 尼0.025mg iv 術(shù)中注意監(jiān)測(cè)病人心率、血壓、血氧飽和度 支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用 7、氣道出血原因不明確的協(xié)助檢查及局部 止血：藥物、電凝 操作過(guò)程中對(duì)人體生理的影響極

5、 其監(jiān)護(hù) n呼吸力學(xué)的影響呼吸力學(xué)的影響 n高氣道壓及高PEEP n高氣道壓力影響因素：長(zhǎng)氣管插管和支氣管鏡的內(nèi)徑 的相對(duì)比值密切相關(guān)，在非插管病人僅占全部氣管面 積的1015%。 n5.7 mm 纖支鏡占9 mm氣管插管面積的40%，占7 mm 的66% 。 操作前應(yīng)充分考慮插管導(dǎo)管內(nèi)徑及纖支 鏡外徑。 n氣管導(dǎo)管會(huì)對(duì)支氣管鏡造成損傷，特別是當(dāng)回撤時(shí)， 邊緣銳利的導(dǎo)管前端易損傷纖支鏡，應(yīng)使用潤(rùn)滑劑. n功能殘氣量（FRC）增加30%，第一秒用力呼氣量（ FEV1）減少40%， 監(jiān)護(hù)的指標(biāo)和方法 n一般情況的觀察：神志、意識(shí)、是否有 發(fā)紺、出汗、煩躁 n呼吸：頻率、動(dòng)度、呼吸音 n循環(huán)：脈搏、

6、血壓 n心電監(jiān)護(hù)：心肌缺血、心律失常、SPO2 n呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量、吸氧濃度、氣道 壓、PEEP等、血?dú)獗O(jiān)測(cè) 機(jī)械通氣患者應(yīng)用支氣管鏡的指機(jī)械通氣患者應(yīng)用支氣管鏡的指 導(dǎo)原則和監(jiān)護(hù)措施導(dǎo)原則和監(jiān)護(hù)措施 適應(yīng)證和禁忌證 n適應(yīng)證 適應(yīng)證和禁忌證 n禁忌證 評(píng)估呼吸音、啰音，有無(wú)鼻腔出血、呼吸道梗阻評(píng)估呼吸音、啰音，有無(wú)鼻腔出血、呼吸道梗阻 醫(yī)囑確定支氣管鏡吸痰醫(yī)囑確定支氣管鏡吸痰 患者準(zhǔn)備：檢查心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度患者準(zhǔn)備：檢查心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度 導(dǎo)聯(lián)連接是否正常；清醒患者予解釋，導(dǎo)聯(lián)連接是否正常；清醒患者予解釋， 煩躁患者適當(dāng)束縛；病床拉出，床頭煩躁患者適當(dāng)束縛；病床拉出，床頭 留出一定空間；

7、去枕平臥位；開(kāi)放氣留出一定空間；去枕平臥位；開(kāi)放氣 道道 用物準(zhǔn)備：兩個(gè)彎盤分別盛用物準(zhǔn)備：兩個(gè)彎盤分別盛 有石蠟油、紗布與酒精、紗有石蠟油、紗布與酒精、紗 布；布；2瓶瓶500ml生理鹽水（其生理鹽水（其 中一瓶去鋁蓋）；中一瓶去鋁蓋）；50ml注射注射 器；負(fù)壓吸引器；冷光源；器；負(fù)壓吸引器；冷光源； 纖支鏡；滅菌手套；呼吸皮纖支鏡；滅菌手套；呼吸皮 囊；氧氣囊；氧氣 石蠟油潤(rùn)滑鼻腔；戴無(wú)菌手套；將支氣管鏡連接冷光源；負(fù)壓吸引器；試吸石蠟油潤(rùn)滑鼻腔；戴無(wú)菌手套；將支氣管鏡連接冷光源；負(fù)壓吸引器；試吸 引器負(fù)壓大?。挥檬炗蜐?rùn)滑纖支鏡頭端；助手固定患者頭部，必要時(shí)給予引器負(fù)壓大??；用石蠟油潤(rùn)

8、滑纖支鏡頭端；助手固定患者頭部，必要時(shí)給予 肢體制動(dòng)或藥物鎮(zhèn)靜肢體制動(dòng)或藥物鎮(zhèn)靜 若痰液粘稠，用若痰液粘稠，用50ml注射器抽取一定量生理鹽注射器抽取一定量生理鹽 水注入支氣管鏡側(cè)孔水注入支氣管鏡側(cè)孔 經(jīng)鼻腔或經(jīng)鼻（口）氣管插管進(jìn)行支氣管鏡吸痰經(jīng)鼻腔或經(jīng)鼻（口）氣管插管進(jìn)行支氣管鏡吸痰整個(gè)吸痰過(guò)程中，密切注意患者神整個(gè)吸痰過(guò)程中，密切注意患者神 志、面色、心律、心率、氧飽和度志、面色、心律、心率、氧飽和度 及鼻腔出血情況，并及時(shí)報(bào)告給操及鼻腔出血情況，并及時(shí)報(bào)告給操 作者；患者紫紺氧飽和度下降明顯作者；患者紫紺氧飽和度下降明顯 時(shí)暫停操作，予高流量氧氣接呼吸時(shí)暫停操作，予高流量氧氣接呼吸 皮囊

9、給氧；整個(gè)過(guò)程中注意心理護(hù)皮囊給氧；整個(gè)過(guò)程中注意心理護(hù) 理，與患者溝通，取得配合理，與患者溝通，取得配合 吸痰完畢，按需要予給氧或繼續(xù)接呼吸機(jī)輔助通氣；將患者吸痰完畢，按需要予給氧或繼續(xù)接呼吸機(jī)輔助通氣；將患者 頭偏向一側(cè)，予吐出口鼻腔分泌物頭偏向一側(cè)，予吐出口鼻腔分泌物 聽(tīng)診肺部呼吸音，評(píng)估吸痰效果聽(tīng)診肺部呼吸音，評(píng)估吸痰效果 沖洗支氣管鏡，用物整理，床位整理沖洗支氣管鏡，用物整理，床位整理 操作注意事項(xiàng) n麻醉充分，必要時(shí)追加麻藥，控制總量 。 n先健側(cè)后患側(cè)，病灶不明確時(shí)，先右側(cè) 后左側(cè) n操作過(guò)程始終要保持視野位于支氣管腔 中央 n操作過(guò)程始終密切關(guān)注生命征、血氧相 關(guān)指標(biāo) 診斷方面

10、應(yīng)用 n肺部感染 n肺部陰影：感染？ 非感染？ n 感染性病變 細(xì)菌？ 真菌？ n獲取病原學(xué)的較理想方法：經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗（BAL） n 經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷刷檢（PSB） 診斷方面應(yīng)用 n氣管食管瘺診斷和定位 n出血 n評(píng)估氣道損傷、氣道梗阻的判定 治療方面的應(yīng)用 n支氣管鏡引導(dǎo)下普通氣管插管 n途徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻（男性 7.5號(hào)，女性7號(hào)） n優(yōu)點(diǎn)：直視下保證安放部位的準(zhǔn)確 n禁忌癥：呼吸暫?；蛘呓咏Ｖ?n安插雙腔氣管插管 n更換氣管插管 n解除大氣道梗阻；痰液粘稠量多、壞死組織脫 落、血凝塊堵塞、異物 n肺不張治療（支氣管吸引、支氣管灌洗） 操作并發(fā)癥及其防治操作并發(fā)癥及其防治 n麻藥過(guò)敏麻藥過(guò)敏 n詢問(wèn)過(guò)敏史 n使用1%-2%利多卡因，最大量為400mg，多次小劑量追加 n高濃度吸氧，保持氣道通暢 n肌注地塞米松、腎上腺素、異丙嗪 n出血出血 n預(yù)防：PLT、凝血全套、做好麻醉 n治療：安靜休息、腎上腺素局部注射、止血藥 n低氧血癥低氧血癥 n高濃度吸氧、縮短檢查時(shí)間 操作并發(fā)癥及其防治操作并發(fā)癥及其防治 n感染感染 n支氣管鏡消毒 先健側(cè)后患側(cè) 抗生素的使用 n心臟并發(fā)癥心臟并發(fā)癥 n詢問(wèn)有無(wú)心臟病史 心電圖 心電監(jiān)護(hù) n喉頭水腫及支氣管攣喉頭水腫及支氣管攣 n原因：局麻不充分、局部刺激 n防治：充分麻醉，減少刺激 n 控制哮喘發(fā)