血液透析質(zhì)量控制規(guī)范

1、血液透析質(zhì)量控制規(guī)范（試行）第一章 總 則 一、血液透析是慢性腎衰竭患者賴以生存的腎臟替代治療手段之一，也為急性腎衰竭患者完全或部分恢復(fù)腎功能創(chuàng)造了條件。血液透析時(shí)需要將患者血液引出體外，血液在透析器中與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物、排出體內(nèi)多余的水分和糾正電解質(zhì)、酸堿平衡的目的。近年來，也是中毒等急危重癥搶救的重要手段。 二、設(shè)立省血液透析質(zhì)量控制部，主要對(duì)全省血液透析診療活動(dòng)進(jìn)行全面質(zhì)量控制，并受省衛(wèi)生廳委托檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析工作開展情況。開展技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)行相關(guān)技術(shù)考評(píng)和考核。 三、開展血液透析技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備至少4臺(tái)以上的透析機(jī)，并經(jīng)省衛(wèi)生行廳進(jìn)行技術(shù)及人員準(zhǔn)入。 四、

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展血液透析技術(shù)應(yīng)符合本規(guī)范要求，建立健全質(zhì)控制度，并嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理和消毒隔離規(guī)定，防止由此引發(fā)的醫(yī)源性感染；透析器的重復(fù)使用應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的血液透析器復(fù)用操作規(guī)范執(zhí)行，確保患者安全。 五、從事血液透析治療工作的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)接受省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。 第二章 醫(yī)院資質(zhì)基本要求 一、內(nèi)科工作基礎(chǔ) 具備較好的內(nèi)科工作基礎(chǔ)，能夠獨(dú)立完成基本診療項(xiàng)目，具有獨(dú)立處理內(nèi)科常見疾病的能力。 二、設(shè)置獨(dú)立的腎臟內(nèi)科（或者內(nèi)科腎臟病組） 具備較好的腎臟內(nèi)科工作基礎(chǔ)，能夠獨(dú)立完成基本診療項(xiàng)目。 腎臟內(nèi)科病房（或者內(nèi)科病房?jī)?nèi)設(shè)置腎臟病病床）：有腎臟內(nèi)科?？漆t(yī)師隊(duì)伍，具有

3、獨(dú)立處理腎臟內(nèi)科常見疾病的能力。 三、血液透析室（中心） 血液透析室（中心）（簡(jiǎn)稱血透室）應(yīng)具備透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診室等基本功能區(qū)域；應(yīng)有符合規(guī)定的透析機(jī)、水處理裝置及搶救的基本設(shè)備；建立并執(zhí)行消毒隔離制度、透析液和透析用水及水處理設(shè)備的質(zhì)量檢測(cè)制度、技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備檢查及維修制度；有完備的病歷檔案管理制度：包括透析治療患者知情同意書、首次病程記錄、透析治療記錄單、化驗(yàn)單等。建立健全透析病人登記冊(cè)，普通病人、隔離病人及急診病人分別登記。 四、急、慢性透析并發(fā)癥處理及綜合搶救能力 具有麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室、放射科、檢驗(yàn)科及大內(nèi)科等的醫(yī)療技術(shù)支持。 五、開展血液透析技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須取得

4、當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門的污水排放許可證。 第三章血液透析室（中心）的人員配置及職責(zé) 一、 醫(yī)師 （一）血透室主任：應(yīng)由具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)、熟練掌握腎臟內(nèi)科診療操作技術(shù)和全面管理能力的腎臟內(nèi)科?？漆t(yī)師擔(dān)任。擁有10臺(tái)透析機(jī)以下的血透室主任應(yīng)由具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱的人員擔(dān)任，10臺(tái)透析機(jī)以上的血透室主任應(yīng)由具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱的人員擔(dān)任。 血透室主任職責(zé)：負(fù)責(zé)血透室全面管理工作和質(zhì)量控制工作，定期查房，解決臨床疑難問題；監(jiān)督及評(píng)估透析質(zhì)量及預(yù)防控制醫(yī)院感染管理工作；按照透析規(guī)范化要求制定并實(shí)施透析中心的管理制度、常規(guī)和操作規(guī)程，安排醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核。 （二）醫(yī)師應(yīng)由經(jīng)

5、過腎臟內(nèi)科?？朴?xùn)練、掌握全面的腎臟內(nèi)科診療操作技術(shù)的腎臟內(nèi)科?？漆t(yī)師擔(dān)任。 血透室醫(yī)師職責(zé)：負(fù)責(zé)病人透析的安排，透析方案的制定、調(diào)整；急、慢性并發(fā)癥的處理；查房；監(jiān)測(cè)和評(píng)估病人的透析質(zhì)量；記錄并保管好透析病人資料；每3個(gè)月填寫質(zhì)量報(bào)告表（包括本單位血透室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果；透析用水、透析液的細(xì)菌計(jì)數(shù)、內(nèi)毒素測(cè)定結(jié)果等）；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理等有關(guān)制度，若有疑難問題應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （三）血透室腎臟內(nèi)科醫(yī)師和透析機(jī)的比例不低于1：5。 二、 護(hù)士 （一）血透室應(yīng)配備護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士。10臺(tái)透析機(jī)以下的血透室，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)由具有腎臟?？浦鞴茏o(hù)師以上技術(shù)職稱的人員擔(dān)任。10臺(tái)透析機(jī)以上的血透室應(yīng)由具

6、有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、在血透室工作5年以上、具有全面管理能力的腎臟?？聘敝魅巫o(hù)師以上技術(shù)職稱的人員擔(dān)任。 （二）護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)：負(fù)責(zé)護(hù)理及醫(yī)院感染等規(guī)章制度的執(zhí)行；技術(shù)培訓(xùn)及操作規(guī)程的組織實(shí)施與監(jiān)督；醫(yī)療用品管理；協(xié)助透析室主任開展日常管理工作；完成各種報(bào)表如病人帳單、工作量、各種護(hù)理記錄的匯總。 （三）護(hù)士職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度；嚴(yán)格按醫(yī)院感染管理制度實(shí)施操作；執(zhí)行透析醫(yī)囑；熟練掌握各種血液透析機(jī)及各種血管通路的操作；透析過程中嚴(yán)密觀察病情，觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，認(rèn)真作好記錄，認(rèn)真進(jìn)行查對(duì)，防止差錯(cuò)發(fā)生。 （四）血透室護(hù)士配置：血透室護(hù)士配置應(yīng)根據(jù)透析機(jī)和病人的數(shù)量及透析環(huán)境設(shè)置，以保證血液透析的正常

7、進(jìn)行和病人安全。原則上護(hù)士和透析機(jī)的比例最低不能低于1：2。 三、技師 10臺(tái)以上透析機(jī)的血透室應(yīng)配專職技師名。不足10臺(tái)透析機(jī)的單位可配兼職技師。技師需具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)并經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，熟悉透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能、結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)，并負(fù)責(zé)其日常維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)；負(fù)責(zé)執(zhí)行透析用水和透析液的質(zhì)量監(jiān)測(cè)，確保其符合相關(guān)質(zhì)量的要求；負(fù)責(zé)所有設(shè)備運(yùn)行情況的登記。 （一）透析機(jī)的維護(hù)和保養(yǎng)。 每日巡視透析機(jī)和水處理機(jī)的工作情況；監(jiān)督機(jī)器的消毒及除鈣工作；定期檢查并校正電導(dǎo)度、血泵速、透析液溫度、流量、超濾量、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓等，定期更換在線血濾機(jī)的濾器、濾芯。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并作好記錄，保

8、證透析機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 （二）水處理系統(tǒng)的維護(hù)。 監(jiān)測(cè)水處理系統(tǒng)各個(gè)組成部分的工作情況，根據(jù)設(shè)備的要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒并登記。發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)處理，并做好記錄，保證水處理系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，確保水質(zhì)符合要求。 四、繼續(xù)教育 醫(yī)師、護(hù)士及技師每年應(yīng)參加相關(guān)的繼續(xù)教育，按規(guī)定取得相應(yīng)的學(xué)分。 第四章 血液透析室（中心）的布局及基本要求 血透室按實(shí)際需要合理布局，必須具備透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診區(qū)等基本功能區(qū)，區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)。 一、透析治療間 （一）透析治療間應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-1995)中規(guī)定的III類環(huán)境，并保持安靜，光線充足。配備空氣消毒裝置、空調(diào)等。保持空

9、氣清新，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)使用換氣扇。透析治療間地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)置地漏。 （二）一臺(tái)透析機(jī)與一張床(或椅)稱為一個(gè)透析單元，透析單元間距按床間距計(jì)算不能小于0.8米，實(shí)際占用面積不小于3.2平方米。每一個(gè)透析單元應(yīng)當(dāng)有電源插座組、反滲水供給接口和廢棄透析液排水接口（中心供液系統(tǒng)要有透析液接口），透析室應(yīng)配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。根據(jù)環(huán)境條件，可配備網(wǎng)絡(luò)接口、耳機(jī)或呼叫系統(tǒng)等。 （三）透析治療間應(yīng)當(dāng)具備雙路電力供應(yīng)。如果沒有雙路電力供應(yīng)，在停電時(shí)，血液透析機(jī)應(yīng)具備相應(yīng)的安全裝置，確保將體外循環(huán)的血液回輸至患者體內(nèi)。 （四）護(hù)理站設(shè)在便于觀察和處理患者及設(shè)備操作的地方。備有治療

10、車(內(nèi)含血液透析操作必備物品及藥品)、搶救車(內(nèi)含必備搶救物品及藥品)及搶救設(shè)備(如心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器等)。 (五) 特殊透析間應(yīng)設(shè)立傳染病隔離治療間或隔離區(qū)域（對(duì)艾滋病人和有傳染性的乙肝、丙肝病人應(yīng)當(dāng)隔離透析）；有條件的單位應(yīng)設(shè)立重癥患者搶救間。 二、治療室 治療室應(yīng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB15982-1995)中規(guī)定的III類環(huán)境的要求。透析中需要使用的藥品如促紅細(xì)胞生成素、肝素鹽水、魚精蛋白、抗生素等應(yīng)在治療室配制且現(xiàn)用現(xiàn)配；備用的消毒物品(縫合包、靜脈切開包、無菌紗布等)應(yīng)在治療室儲(chǔ)存?zhèn)溆谩?三、庫(kù)房 透析器、管路、穿刺針及透析粉等耗材應(yīng)在庫(kù)房存放，庫(kù)房應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)

11、準(zhǔn)(GB15982-1995)中規(guī)定的III類環(huán)境。 四、水處理間 水處理間面積應(yīng)為水處理機(jī)占地面積的1.5倍以上；地面承重應(yīng)符合設(shè)備要求；地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條件。水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，防止透光部分藻類生長(zhǎng)。水處理設(shè)備放置處應(yīng)有水槽，防止水外漏。水處理機(jī)的自來水供給量應(yīng)滿足要求，入口處安裝壓力表，入口壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。 五、工作人員和患者更衣區(qū) 工作人員和患者更衣區(qū)要分開，患者更衣區(qū)的大小應(yīng)根據(jù)血透室的實(shí)際患者數(shù)量決定，以不擁擠、舒適為度。工作人員在更衣區(qū)更換工作服、工作帽和工作鞋后方可進(jìn)入透析治療間和治療室?；颊吒聟^(qū)設(shè)置椅子(

12、沙發(fā))和更衣柜，患者更換血透室為其準(zhǔn)備的拖鞋等后方能進(jìn)入透析治療間。拖鞋專人專用，并定期清洗，有污染時(shí)應(yīng)按規(guī)范要求進(jìn)行消毒。每次透析時(shí)更換床單。 六、接診區(qū) 患者更換拖鞋后在接診區(qū)稱量體重、測(cè)血壓和脈搏等 (重癥患者在透析床上完成)，由醫(yī)務(wù)人員確定患者本次透析的治療方案及開具藥品處方、化驗(yàn)單等。 七、醫(yī)務(wù)人員辦公及生活用房 可根據(jù)實(shí)際情況配置(比如辦公室，用餐室，衛(wèi)生間，病案資料室，值班室等)。 八、污染區(qū) 污染區(qū)用來暫時(shí)存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄物，應(yīng)分開存放，單獨(dú)處理。醫(yī)療廢棄物包括使用過的透析器、管路、穿刺針、紗布、注射器、醫(yī)用手套等。 第五章 血液透析室（中心）設(shè)備基本要求 血透室使用的水

13、處理系統(tǒng)、血液透析機(jī)、中空纖維透析器、中空纖維過濾器、吸附器、血漿分離器、透析管路、動(dòng)靜脈穿刺針等應(yīng)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的III類醫(yī)療器械（血液凈化設(shè)備和血液凈化器具，編號(hào)684504）進(jìn)行管理。 一、透析機(jī) 透析機(jī)必須有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證方可投入臨床使用。透析機(jī)應(yīng)在設(shè)備規(guī)定的環(huán)境下（包括溫度、濕度、電壓、供水壓力）使用，按要求進(jìn)行操作，以保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)和病人的安全。按設(shè)備說明書進(jìn)行保養(yǎng)。 血透室應(yīng)為每一臺(tái)透析機(jī)建立檔案，內(nèi)容包括透析機(jī)出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）操作運(yùn)轉(zhuǎn)和維修記錄。 二、水處理設(shè)備 水處理設(shè)備必須有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證方可投

14、入臨床使用。水處理設(shè)備應(yīng)當(dāng)在設(shè)備規(guī)定的環(huán)境下（包括溫度、濕度、電壓、供水壓力）使用，以保證機(jī)器正常運(yùn)行，供應(yīng)充足的反滲水。 水處理設(shè)備包括前處理系統(tǒng)、反滲機(jī)和反滲水供水系統(tǒng)。前處理系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)水質(zhì)情況進(jìn)行相應(yīng)的配置。反滲水供水線路上不應(yīng)當(dāng)有開放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染。反滲水供水管路應(yīng)選用無毒材料，并設(shè)置循環(huán)回路，盡量避免盲端和死腔，防止細(xì)菌滋生和生物膜形成。如果水供應(yīng)壓力不足或經(jīng)常中斷，可以在反滲機(jī)前設(shè)立原水儲(chǔ)存水裝置。 三、水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒： 水處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù)，維護(hù)的頻率應(yīng)該根據(jù)水質(zhì)檢測(cè)的結(jié)果確定。 水處理系統(tǒng)維護(hù)的內(nèi)容主要包括反滲機(jī)和反滲水供水管路的清洗，消毒，前處理系統(tǒng)中

15、軟水器樹脂的再生，活性炭及砂濾器的反沖，過濾器的更換和反滲膜的酸洗與更換。 水處理系統(tǒng)的清洗和消毒應(yīng)嚴(yán)格按操作說明進(jìn)行或請(qǐng)廠商協(xié)助完成。清洗和消毒頻率參照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或根據(jù)廠家建議確定。 血透室應(yīng)為水處理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、故障和維修保養(yǎng)記錄。 四、透析器材 各種透析器材應(yīng)該在符合條件的庫(kù)房?jī)?nèi)存放，使用前應(yīng)該認(rèn)真檢查使用期限，有無包裝破損等。記錄可能與其相關(guān)的不良反應(yīng)及采取的應(yīng)對(duì)措施。 第六章透析用水和透析液的基本要求 一、透析用水 透析用水應(yīng)符合表-2及表-4要求，并按表-1要求定期進(jìn)行檢測(cè)。 （一）透析用水的水質(zhì)監(jiān)測(cè)應(yīng)按時(shí)進(jìn)行，見

16、表-1： 表-1：透析用水的監(jiān)測(cè)要求 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)內(nèi)容監(jiān)測(cè)頻率標(biāo)準(zhǔn) 供水管路靠近末端內(nèi)毒素每季度內(nèi)毒素 1 EU/ml 反滲機(jī)電導(dǎo)率，產(chǎn)水率每天根據(jù)反滲機(jī)廠家數(shù)據(jù) 活性炭罐游離氯每周氯 0.1mg/l 軟水器硬度每周 17 PPM （二）透析用水的水質(zhì)情況每年至少測(cè)定次，標(biāo)準(zhǔn)見表-2（參照AAMI標(biāo)準(zhǔn)）。每月進(jìn)行透析用水的細(xì)菌培養(yǎng)，每3個(gè)月進(jìn)行一次透析用水內(nèi)毒素檢測(cè)，以上檢查結(jié)果和化驗(yàn)單應(yīng)登記并保留，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。 新安裝的水處理系統(tǒng)或懷疑水處理系統(tǒng)有問題時(shí)，應(yīng)提高檢測(cè)頻度；如果確定水處理設(shè)備存在問題而不能及時(shí)糾正，應(yīng)停止使用。 表-2血液透析用水可允許的化學(xué)污染物最大濃度(AAMI標(biāo)準(zhǔn)，

17、2004年) 污染物允許的最大化學(xué)污染物的濃度(mg/L) 鈣2(0.1mEq/L) 鎂4(0.3mEq/L) 鈉70(3.0mEq/L) 鉀8(0.2mEq/L) 氟0.2 氯(自由態(tài))0.5 氯胺0.1 硝酸鹽2.0 硫酸鹽100.0 銅、鋇、鋅每種0.1 鋁0.01 砷、鉛、銀每種0.005 鎘0.001 鉻0.014 硒0.09 汞0.0002 銻0.006 鈹0.0004 鉈0.002 二、透析液 購(gòu)買的濃縮透析液和透析粉劑必須有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證。濃縮液可以從廠家直接購(gòu)買或由具備濃縮液制備資格的醫(yī)院制劑室配制(獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的“制劑許可證”以及制備透

18、析液批準(zhǔn)文號(hào)，所配制的濃縮透析液只限本醫(yī)院內(nèi)部使用)。如果從廠家購(gòu)買透析粉劑由透析中心自行溶解配置，配制濃縮透析液B液(主要含碳酸氫鹽)應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，必須有專人負(fù)責(zé)，并且有人員進(jìn)行核查，并簽字登記。 透析液的溶質(zhì)濃度每月至少測(cè)定一次(表-3為碳酸氫鹽透析液配方的溶質(zhì)濃度)，細(xì)菌培養(yǎng)每月至少測(cè)定一次。每3個(gè)月進(jìn)行內(nèi)毒素檢測(cè)一次。 表-3碳酸鹽透析液配方的溶質(zhì)濃度 鈉(mmol/L)135145 鉀(mmol/L)04.0 鈣(mmol/L)01.75 鎂(mmol/L)0.250.5 氯(mmol/L)102106 醋酸根(mmol/L)24 碳酸氫根(mmol/L)3039 葡萄糖(mmol/L

19、)011 pH值7.17.3 第七章 血液透析適應(yīng)證及禁忌證 血透室在對(duì)病人實(shí)施透析治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的病情，掌握好急診透析和慢性腎功能衰竭患者常規(guī)透析的指征，透析中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，提高療效，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 一、 慢性腎功能衰竭血液透析適應(yīng)證 即使沒有臨床癥狀，慢性腎功能衰竭病人腎小球?yàn)V過率（eGFR）降至10ml/min左右時(shí)即應(yīng)進(jìn)行血液透析，但合并糖尿病的病人當(dāng)eGFR小于15ml/min時(shí)應(yīng)開始透析。 Ccr的替代參考指標(biāo)主要包括以下指標(biāo)： 1.血尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）。 2.血肌酐707.2umol/L（8mg/dl）。 3.高鉀血癥:血鉀6.5mmol

20、/L。 4.藥物治療難以糾正的代謝性酸中毒。 5.有明顯水潴留體征（嚴(yán)重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭）。 6.有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現(xiàn)。 不同尿毒癥患者的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥有很大差異，對(duì)沒有達(dá)到上述指標(biāo)，而臨床癥狀較重，內(nèi)科保守治療無效的患者，透析醫(yī)師可根據(jù)病情決定透析時(shí)機(jī)。 二、急性腎功能衰竭血液透析適應(yīng)證 出現(xiàn)下列情況之一的，應(yīng)進(jìn)行血液透析： （一）急性腎功能衰竭診斷確立，出現(xiàn)容量負(fù)荷性高血壓、左心衰竭； （二）高鉀血癥:血鉀6.5mmol/L； （三）血肌酐442mmol/L（5mg/dl）； （四）出現(xiàn)消化道或神經(jīng)精神癥狀； （五）存在高分解代謝（每日血尿素氮上升14.3mm

21、ol/L以上，血肌酐上升177umol/L以上或血鉀上升1mmol/L以上）； （六）藥物治療難以糾正的代謝性酸中毒。 三、其他適應(yīng)證 （一）各種藥物、毒物中毒適合血液透析治療者； （二）其他有血液透析指征的疾病。 四、 血液透析相對(duì)禁忌證 （一）休克或收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）者。 （二）有嚴(yán)重出血或出血傾向者。 （三）嚴(yán)重心肺功能不全包括心律失常、心功能不全或嚴(yán)重冠心病者。 （四）嚴(yán)重感染如敗血癥，或有血源性傳染病者。 （五）不合作的病人。 第八章 血液透析治療程序及監(jiān)測(cè) 一、新病人血液透析前準(zhǔn)備 （一）新病人接受首次透析前，透析醫(yī)師應(yīng)與病人和家屬溝通，告知患者病情、透析注意

22、事項(xiàng)等情況，讓患者充分了解血液透析的目的及透析過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，由患者或親屬簽署血液透析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知情同意書、委托書，需復(fù)用透析器的患者還應(yīng)簽署復(fù)用申請(qǐng)書。 （二）對(duì)慢性腎功能衰竭的病人提倡提前建立永久性的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，對(duì)急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭需要急診透析的病人推薦中心靜脈置管，建立臨時(shí)性的血管通路，不主張直接動(dòng)靜脈穿刺透析。 （三）病人透析前應(yīng)檢查乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等傳染病標(biāo)志物。 二、透析方案 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情需要，制定具體的透析方案。穩(wěn)定的維持性透析患者，建議每周應(yīng)接受2至3次透析，每次4-5小時(shí)?；颊呙看谓邮芡肝鰰r(shí)必須有專門的透析醫(yī)師根據(jù)病人當(dāng)日的情況制定具體

23、的透析方案。 三、血液透析治療程序及質(zhì)控要求 （一）血液透析開始程序。 1.開機(jī)原則：先開水源，后開電源。 2.連接A.B濃縮液，機(jī)器進(jìn)行自檢，等待自檢通過， 3.連接、安裝透析器及管路并預(yù)充。 4.準(zhǔn)備好病人的動(dòng)靜脈血管通路。 （二）血液透析治療程序。 將病人血路與體外循環(huán)的動(dòng)靜脈管路連接，開始透析。 1.血流量：根據(jù)病人血液通路、心功能情況及透析要求，由慢到快調(diào)節(jié)血流量，一般為200-350ml/min。 2.透析液流量：一般為500ml/min。 3.肝素抗凝：（詳見第九章） 4.確定超濾量：根據(jù)體重改變、臨床癥狀和體征。 5.調(diào)節(jié)透析機(jī)各項(xiàng)報(bào)警指標(biāo)的范圍。 （三）血液透析治療中監(jiān)測(cè)要求

24、。 1.關(guān)注透析機(jī)上的各種報(bào)警指標(biāo)，及時(shí)糾正各種異常情況，使治療順利進(jìn)行。 2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理治療中的各種并發(fā)癥。 3.透析中病人生命體征監(jiān)測(cè)。 透析中每小時(shí)測(cè)一次血壓和脈搏，隨時(shí)觀察透析治療過程中病情變化，及時(shí)處理。 4.及時(shí)、完整做好透析記錄。 （四）血液透析結(jié)束程序。 1.透析結(jié)束前30分鐘根據(jù)病人具體情況決定是否提前停用肝素或其他抗凝劑。 2.將透析器及透析管路中血液返回病人體內(nèi)（禁止使用空氣回血），關(guān)閉血泵。 3.回血結(jié)束，立刻壓迫止血，使用彈性繃帶壓迫一般不超過30分鐘。壓力要適中，既不完全阻斷血流而又不使其出血。 4.需復(fù)用的透析器送復(fù)用室處理（見透析器復(fù)用），不復(fù)用的透析器（管

25、路）按醫(yī)療廢物處理。 （五）進(jìn)行機(jī)器的清洗、消毒程序，包括水路和機(jī)器表面的消毒。 第九章 血液透析抗凝及抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo) 一、血液透析抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo) （一）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。 （二）臨床監(jiān)測(cè)。 臨床上主要通過了解病人既往肝素用量、動(dòng)態(tài)觀察透析過程中靜脈壓及透析器和透析管路有無凝血塊等方法檢測(cè)血液透析時(shí)抗凝情況。 二、血液透析抗凝劑的使用 抗凝劑使用應(yīng)遵循個(gè)體化原則。 第十章 血液透析中并發(fā)癥及處理 血液透析治療過程中，醫(yī)護(hù)人員必須密切觀察病人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血液透析中的并發(fā)癥，以確保透析安全。血液透析中的主要并發(fā)癥及處理原則如下： 一、透析器反應(yīng) 透析器反應(yīng)包括兩種類型： （一）過敏反應(yīng)型（A型） 1.過

26、敏反應(yīng)多發(fā)生于透析開始后數(shù)分鐘至30分鐘，可有灼熱、呼吸困難、窒息、瀕死感、瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、鼻卡他、流淚、腹部絞痛和腹瀉等癥狀。 2.處理原則 （1）發(fā)現(xiàn)此反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止透析。 （2）同時(shí)按抗過敏反應(yīng)常規(guī)處理（應(yīng)用腎上腺素、抗組胺藥或激素）。 （3）勿將管道及透析器內(nèi)血液回輸至體內(nèi)。 3.預(yù)防措施 透析前將透析器充分沖洗。不同的透析器有不同的沖洗要求，應(yīng)仔細(xì)閱讀使用說明書。 （二）非特異性型（B型） 1.常發(fā)生于透析開始數(shù)分鐘至1小時(shí)，表現(xiàn)為胸痛或背痛，注意與心絞痛鑒別。 2.處理原則 （1）加強(qiáng)觀察，可繼續(xù)血液透析。 （2）予以吸氧及對(duì)癥治療。 二、失衡綜合征 （一）輕者有頭痛，煩躁不

27、安、惡心嘔吐和肌肉痙攣；重者可發(fā)生定向障礙、癲癇及昏迷；常伴腦電圖改變。 （二）處理原則 1.輕者對(duì)癥治療，包括高滲鹽水或高滲葡萄糖靜脈注射。 2.重者停止透析、保持氣道暢通及支持療法。 （三）預(yù)防措施 1.在開始幾次血液透析時(shí)采用誘導(dǎo)透析方法，逐步增加透析時(shí)間，避免過快清除溶質(zhì)。 2.對(duì)長(zhǎng)期透析病人則適當(dāng)提高透析液鈉濃度進(jìn)行預(yù)防。 三、心血管并發(fā)癥 （一）低血壓 多發(fā)生于超濾過度、血容量不足、應(yīng)用降壓藥、醋酸鹽透析、透析中進(jìn)食等情況。部分與心功能不全、心律失常、心包積液等心源性因素有關(guān)，應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行處理。 （二）高血壓 多由于水鈉潴留、容量控制不當(dāng)或腎素、血管緊張素升高等因素引起。嚴(yán)重時(shí)靜

28、滴硝普納等藥物治療，或更換血液透析方式。 （三）心律失常 發(fā)生原因主要有冠心病、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥心肌病、貧血和低氧血癥。應(yīng)針對(duì)病因治療并予以相應(yīng)抗心律失常藥物。 四、發(fā)熱 （一）多由于致敏熱原反應(yīng)或感染引起。 （二）發(fā)現(xiàn)后要檢查原因，如血管通路感染，透析器復(fù)用等問題。感染者應(yīng)給予抗感染治療。 （三）預(yù)防原則：嚴(yán)格執(zhí)行操作要求及質(zhì)控指標(biāo)。 五、其他常見并發(fā)癥 （一）頭痛 其原因不明，部分可能與輕度失衡有關(guān)，可對(duì)癥處理。 （二）惡心嘔吐 在病情穩(wěn)定的血液透析病人多由于低血壓引起，也可以是失衡綜合征早期表現(xiàn)。 （三）肌肉痙攣 多由于低血壓、超濾過度、病人低于干體重或低鈉透析引起，應(yīng)針對(duì)病

29、因進(jìn)行處理。 六、透析意外的預(yù)防和處理 （一）血液透析管路脫落 接管松脫會(huì)發(fā)生血液透析管路脫落，引起失血甚至發(fā)生休克。較易發(fā)生松脫的地方是管路接頭處。固定管路時(shí)，應(yīng)留有給病人活動(dòng)的余地。 （二）空氣栓塞 1.病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難，甚至死亡。 2.處理原則：一旦發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)按空氣栓塞搶救流程進(jìn)行搶救，必要時(shí)進(jìn)行高壓氧治療。 （三）透析膜破裂 1.處理原則：透析膜一旦破裂導(dǎo)致透析器漏血，需立即更換新透析器。 2.預(yù)防措施：嚴(yán)格遵守透析器加壓試驗(yàn)常規(guī)操作，密切注意透析管道通暢度，?？煞乐够蚪档屯肝鲋型肝瞿て屏训陌l(fā)生率。使用全自動(dòng)機(jī)器復(fù)用。 （四）管道或透析器內(nèi)凝血 1.病人低血壓時(shí)間過長(zhǎng)

30、、血流緩慢或肝素化不足時(shí)，靜脈端驅(qū)氣器中纖維素析出，漸漸發(fā)生血液凝固。有時(shí)凝血起因于動(dòng)靜脈瘺的阻塞等。 2.處理原則：發(fā)生凝血后要仔細(xì)分析原因，如遇到有高凝傾向的病人，要去除其誘因，增加肝素用量。 第十一章 透析病人健康狀況評(píng)價(jià)及推薦標(biāo)準(zhǔn) 為保證病人獲得充分透析，減少并發(fā)癥，提高病人的生存率，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行生化和特殊檢查，評(píng)估病人的健康狀況和透析情況。做好飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善貧血，提高機(jī)體免疫功能，對(duì)貧血患者可應(yīng)用“促紅細(xì)胞生成素”，盡量不輸血或少輸血，最大限度減少血液制品的使用。提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)工作。 一、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率 （一）每3個(gè)月測(cè)定血常規(guī)、血尿素氮、肌酐、鈉、鉀、鈣、磷、血糖

31、、血清白蛋白、二氧化碳結(jié)合力，有條件單位可測(cè)定病人的血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、iPTH，并對(duì)病人進(jìn)行透析充分性的評(píng)估。 （二）每6個(gè)月測(cè)定1次經(jīng)血傳播疾病標(biāo)志物，并進(jìn)行1次常規(guī)胸片檢查。 （三）透析治療過程中病情有特殊變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。 二、血透室病人透析質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （一）糾正貧血。 （二）保證良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。 （三）保證透析充分性。 第十二章 血液透析室（中心）醫(yī)院感染控制措施 一、血透室的布局應(yīng)符合醫(yī)院感染管理的相關(guān)要求，并配備符合手衛(wèi)生規(guī)范的基本設(shè)施。 二、工作人員進(jìn)入血透室時(shí)應(yīng)穿工作服、換工作鞋。對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)診斷和治療操作時(shí)應(yīng)戴口罩及工作帽，必要時(shí)戴手套。對(duì)不同患者進(jìn)行操

32、作，必須更換手套。 三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，避免相關(guān)感染的發(fā)生。 四、工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，避免發(fā)生職業(yè)暴露。 五、新病人首次透析前，常規(guī)檢查乙肝標(biāo)志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab）、丙肝抗體（抗HCV）、艾滋病毒抗體及梅毒螺旋體抗體。對(duì)于HbsAg、HbsAb及HBcAb均陰性的患者建議給予乙型肝炎疫苗的接種。對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV、 RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。維持性血液透析的患者應(yīng)每半年進(jìn)行一次上述經(jīng)血傳播疾病標(biāo)志物復(fù)查，慢性乙型肝炎感染患者可每年進(jìn)行上述感染指標(biāo)的復(fù)查。急診透析病人沒有上述檢測(cè)結(jié)果時(shí)，應(yīng)在

33、透析前留取血標(biāo)本進(jìn)行上述監(jiān)測(cè)，使用急診透析機(jī)，透析結(jié)束后進(jìn)行終末消毒，透析器和管路須一次性使用。 六、透析區(qū)應(yīng)劃分普通病人治療區(qū)和隔離病人治療區(qū)。感染病人應(yīng)實(shí)施隔離分區(qū)或分機(jī)透析，所用物品及護(hù)理人員相對(duì)固定。 七、血透室必須對(duì)每一臺(tái)透析機(jī)進(jìn)行編號(hào)，患者使用的透析機(jī)最好相對(duì)固定，并作好記錄。 八、血透室所有的醫(yī)療廢水（包括排出的透析液）應(yīng)排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。 九、醫(yī)療廢物按要求處理。 十、透析區(qū)應(yīng)保持空氣新鮮，配備空氣消毒設(shè)備，每日進(jìn)行有效的空氣消毒。地面、臺(tái)面和物體表面每日下班后濕式打掃，如遇污染隨時(shí)消毒。 十一、工作人員應(yīng)每年檢測(cè)經(jīng)血傳播疾病的各項(xiàng)指標(biāo)。必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種。患乙型肝炎或攜帶HBsAg及丙肝抗體陽(yáng)性的工作人員應(yīng)調(diào)離血液透析室。 十二、透析器復(fù)用應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部血液透析器復(fù)用操作規(guī)范執(zhí)行。 十三、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)、聚集時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置、上報(bào)。 十四、購(gòu)入及應(yīng)用的消毒劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)要求并正確使用。 十五、血透室細(xì)菌污染相關(guān)監(jiān)