常見的機(jī)械通氣模式

1、常見的機(jī)械通氣模式常見的機(jī)械通氣模式 基本通氣模式基本通氣模式 A/CA/C 輔助輔助/ /控制通氣控制通氣 SIMV SIMV 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 PSV PSV 壓力支持通氣壓力支持通氣 A / C 模 式 u控制通氣（控制通氣（CVCV）：）：呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，呼吸呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，呼吸 頻率、潮氣量（壓力）、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)頻率、潮氣量（壓力）、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī) 控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功?？刂?，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。 lCV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過量等情

2、況。 l如潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過度通氣； 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑可能將導(dǎo)致低心排、低血壓、分泌物廓清障礙等； 長時間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。 l應(yīng)用CV時應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點，對于一般的急性或慢性呼吸衰 竭，只要病人情況允許就盡可能采用“部分通氣支持”，而不是CV。 A / C 模 式 u輔助通氣（輔助通氣（AVAV）：）：依靠患者的吸氣努力觸發(fā)實現(xiàn)通氣，當(dāng)依靠患者的吸氣努力觸發(fā)實現(xiàn)通氣，當(dāng) 存在自主呼吸時，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)存在自主呼吸時，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā) 呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將呼吸機(jī)，按

3、預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將 氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成。呼吸氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成。呼吸 頻率和頻率和I:EI:E隨自主呼吸變化，即控制模式同步化。隨自主呼吸變化，即控制模式同步化。 AV適用于呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定的病人，病人的自主呼吸易與 呼吸機(jī)同步，通氣時可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主 呼吸可避免呼吸肌萎縮，有利于改善機(jī)械通氣對血流動力 學(xué)的不利影響，有利于撤機(jī)過程。 A/CA/C模式模式 u輔助輔助/ /控制通氣（控制通氣（A/CA/C）：）：是輔助通氣（是輔助通氣（AVAV）和控制通氣（）和控制通氣（ CVCV）兩種通氣模式的結(jié)合，）

4、兩種通氣模式的結(jié)合， 自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率 以預(yù)置的潮氣以預(yù)置的潮氣 量及通氣量及通氣 或或 無力觸發(fā)呼吸機(jī)送氣無力觸發(fā)呼吸機(jī)送氣 頻率通氣，即頻率通氣，即CVCV 吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī) 以預(yù)設(shè)以預(yù)設(shè) 的潮氣量（定容）的潮氣量（定容） 并并 自主觸發(fā)呼吸頻率高于預(yù)自主觸發(fā)呼吸頻率高于預(yù) 或吸氣或吸氣 壓力（定壓）通氣壓力（定壓）通氣 置頻率置頻率 ，即，即AV AV 分為分為A/CA/CVCVVCV和和A/CPCVA/CPCV兩種兩種 容量控制通氣（容量控制通氣（VCVVCV） 以控制送氣時的以控制送氣時的潮氣量潮氣量為目的，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量

5、來為目的，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來 管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺 、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。 氣道壓力是變化的。氣道壓力是變化的。 有自主呼吸的病人，通過觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。有自主呼吸的病人，通過觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。 吸氣過程幾乎由呼吸機(jī)做功，病人所做的功很少。吸氣過程幾乎由呼吸機(jī)做功，病人所做的功很少。 容量控制通氣（容量控制通氣（VCVVCV） 當(dāng)患者當(dāng)患者沒有自主呼吸沒有自主呼吸時，患者總的時，患者總的呼吸頻率呼吸頻率= =設(shè)置的背景設(shè)置的背景 頻率頻率。當(dāng)患者。當(dāng)患者有自主呼

6、吸有自主呼吸時，患者時，患者總的呼吸頻率總的呼吸頻率背景頻背景頻 率率，但是患者的呼吸是由患者自己觸發(fā)的。，但是患者的呼吸是由患者自己觸發(fā)的。 潮氣量和吸氣流量決定吸氣時間。潮氣量和吸氣流量決定吸氣時間。 為了獲得較低平均氣道壓，避免氣體陷閉和為了獲得較低平均氣道壓，避免氣體陷閉和PEEPiPEEPi的發(fā)生的發(fā)生 ，應(yīng)給與足夠呼氣時間。，應(yīng)給與足夠呼氣時間。 參參 數(shù)數(shù) 設(shè)設(shè) 置置 f :呼吸頻率呼吸頻率(b/min) VT :潮氣量潮氣量(ml) Vmax:吸氣峰流速吸氣峰流速(l/min) 流速波形，平臺時間流速波形，平臺時間 V-TRIG:觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度 FiO2 :吸入氧濃度吸入

7、氧濃度(%) PEEP :呼氣末正壓呼氣末正壓(cmH2O) V V C C V V 模模 式式 的的 評評 價價 優(yōu)點優(yōu)點 潮氣量恒定潮氣量恒定 保證最低分鐘通氣量保證最低分鐘通氣量 呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測 設(shè)置簡單設(shè)置簡單 缺點缺點 氣道壓力不恒定氣道壓力不恒定 吸氣力量吸氣力量 Raw, Crs Vt, Flow 通氣不均一通氣不均一 人機(jī)對抗人機(jī)對抗 過度通氣和通氣不足過度通氣和通氣不足 壓壓 力力 控控 制制 通通 氣氣 （ P P C C V V ） 是以氣道是以氣道壓力壓力來管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時，吸來管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時，吸 氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性

8、通氣時，氣道壓力是設(shè)定氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時，氣道壓力是設(shè)定 的獨立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼的獨立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼 吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。 潮氣量是變化的。潮氣量是變化的。 有自主呼吸的病人，通過觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。有自主呼吸的病人，通過觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。 吸氣過程呼吸機(jī)所功占絕大部分，病人做功很少。吸氣過程呼吸機(jī)所功占絕大部分，病人做功很少。 參參 數(shù)數(shù) 設(shè)設(shè) 置置 f : 呼吸頻率呼吸頻率(b/min) PI: 吸氣壓力吸氣壓力 TI: 吸氣時間吸氣時間 V-TRIG:觸發(fā)靈敏度觸發(fā)

9、靈敏度 FiO2 :吸入氧濃度吸入氧濃度(%) 壓力上升時間壓力上升時間 PEEP :呼氣末正壓呼氣末正壓(cmH2O) P P C C V V 的的 評評 價價 優(yōu)點優(yōu)點 壓力恒定壓力恒定 限制肺泡內(nèi)壓力限制肺泡內(nèi)壓力 預(yù)防預(yù)防VILI 通氣均一通氣均一 流量可變，同步性好流量可變，同步性好 漏氣補償漏氣補償 設(shè)置簡單設(shè)置簡單 缺點缺點 潮氣量不恒定潮氣量不恒定 吸氣壓力吸氣壓力 吸氣力量吸氣力量 Raw, Crs,st SIMVSIMV模式模式 同步間歇指令通氣輔助控制呼吸自主呼吸同步間歇指令通氣輔助控制呼吸自主呼吸 在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和

10、自主呼吸同步的指令正壓通氣， 指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容量控制指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMVSIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓）或預(yù)設(shè)壓力（壓 力控制力控制SIMVSIMV）的形式來進(jìn)行。）的形式來進(jìn)行。 在兩次呼吸機(jī)送氣之間是不受呼吸機(jī)影響的自主呼吸，如在兩次呼吸機(jī)送氣之間是不受呼吸機(jī)影響的自主呼吸，如 果在病人自主呼吸時給予一個壓力支持水平，即果在病人自主呼吸時給予一個壓力支持水平，即PSPS時，則此時，則此 模式變?yōu)槟Ｊ阶優(yōu)镾IMV+PSVSIMV+PSV模式。模式。 SIMVSIMV模式模式 S S I I M M V V 的的 應(yīng)應(yīng) 用用 應(yīng)用： 應(yīng)用： 機(jī)械通氣的撤離機(jī)械通氣的撤離

11、 呼吸衰竭的治療呼吸衰竭的治療 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 流量不足或吸氣時間與自主呼吸不匹配：人機(jī)對抗流量不足或吸氣時間與自主呼吸不匹配：人機(jī)對抗 輔助過度：抑制自主呼吸，達(dá)不到鍛煉的效果輔助過度：抑制自主呼吸，達(dá)不到鍛煉的效果 輔助不足：患者容易產(chǎn)生呼吸肌疲勞輔助不足：患者容易產(chǎn)生呼吸肌疲勞 S S I I M M V V 撤撤 機(jī)機(jī) SIMV SIMV撤機(jī)包括根據(jù)動脈血氣分析和患者的評估，逐步減少撤機(jī)包括根據(jù)動脈血氣分析和患者的評估，逐步減少 機(jī)械通氣的頻率和支持力度。機(jī)械通氣的頻率和支持力度。 患者在接受患者在接受SIMVSIMV通氣模式時，應(yīng)把病人的自主呼吸努力和通氣模式時，應(yīng)把病人的自主

12、呼吸努力和 呼吸機(jī)支持分開，然后病人繼續(xù)做自主呼吸努力，當(dāng)呼吸呼吸機(jī)支持分開，然后病人繼續(xù)做自主呼吸努力，當(dāng)呼吸 機(jī)頻率降至整個通氣支持的機(jī)頻率降至整個通氣支持的50%50%時，可考慮撤機(jī)時，可考慮撤機(jī) 然而，很多研究認(rèn)為然而，很多研究認(rèn)為SIMVSIMV會延長撤機(jī)時間，與會延長撤機(jī)時間，與SBTSBT和和PSVPSV相相 比，比，SIMVSIMV撤機(jī)成功率最低。撤機(jī)成功率最低。 P P S S V V 模模 式式 是一種部分通氣支持方式是一種部分通氣支持方式 由自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過程，病人控制呼吸頻率。由自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過程，病人控制呼吸頻率。 在吸氣過程中呼吸機(jī)給予一定的壓力輔助

13、在吸氣過程中呼吸機(jī)給予一定的壓力輔助(PS)(PS)。 潮氣量大小由患者因素潮氣量大小由患者因素( (呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力) )和呼吸和呼吸 機(jī)設(shè)置壓力的大小共同決定。機(jī)設(shè)置壓力的大小共同決定。 P P S S V V 模模 式式 設(shè)定水平適當(dāng)，則少有人設(shè)定水平適當(dāng)，則少有人- -機(jī)對抗，可有效地減輕呼吸功機(jī)對抗，可有效地減輕呼吸功 ，增加病人，增加病人 吸氣努力的有效性。吸氣努力的有效性。 對血流動力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后病人；對血流動力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后病人； 霧化吸入治療時可導(dǎo)致通氣不足；霧化吸入治療時可導(dǎo)致通氣不足； 如回路有大量氣體泄露，可

14、引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切 換到呼氣相；換到呼氣相； 呼吸中樞驅(qū)動功能障礙的病人也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸呼吸中樞驅(qū)動功能障礙的病人也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸 暫停而窒息，因此，需設(shè)置背景通氣。暫停而窒息，因此，需設(shè)置背景通氣。 一些研究認(rèn)為一些研究認(rèn)為5-8cmH2O5-8cmH2O的的PSVPSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力 ，故，故PSVPSV可應(yīng)用于撤機(jī)可應(yīng)用于撤機(jī)過程；過程； P P S S V V 的的 應(yīng)應(yīng) 用用 有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者有一定呼吸能力

15、的呼吸衰竭患者 機(jī)械通氣的撤離過程機(jī)械通氣的撤離過程 改善呼吸衰竭改善呼吸衰竭 改善肺泡的陷閉和肺順應(yīng)性改善肺泡的陷閉和肺順應(yīng)性 改善呼吸道和肺泡的引流改善呼吸道和肺泡的引流 P P S S V V 缺缺 點點 有一定的適用范圍：有一定的適用范圍：必須由患者觸發(fā)，無自主呼吸或呼吸必須由患者觸發(fā)，無自主呼吸或呼吸 微弱者不適用。呼吸肌極度疲勞者不適用。微弱者不適用。呼吸肌極度疲勞者不適用。 有一定的個體差異：有一定的個體差異：不同的呼吸機(jī)性能不同，同樣的壓力不同的呼吸機(jī)性能不同，同樣的壓力 支持強度達(dá)到的效果不同。支持強度達(dá)到的效果不同。 監(jiān)測有一定的范圍：監(jiān)測有一定的范圍：不能對呼吸力學(xué)精確監(jiān)

16、測，必須換成不能對呼吸力學(xué)精確監(jiān)測，必須換成 A/CA/C模式，或加用特殊的監(jiān)測裝置。模式，或加用特殊的監(jiān)測裝置。 對漏氣的敏感性高對漏氣的敏感性高 對壓力的不適當(dāng)變化敏感對壓力的不適當(dāng)變化敏感 P P S S V V 撤撤 機(jī)機(jī) 步步 驟驟 評估患者是否可以撤機(jī)評估患者是否可以撤機(jī) 使用使用PSVPSV提供提供6-10ml/kg6-10ml/kg的潮氣量，支持壓力一般不超過的潮氣量，支持壓力一般不超過 20cmH2O.20cmH2O. 減少支持壓力減少支持壓力2-4cmH2O2-4cmH2O，再評價患者的耐受能力，再評價患者的耐受能力 如果患者不能耐受，則恢復(fù)原設(shè)置參數(shù)，重新評估如果患者不能

17、耐受，則恢復(fù)原設(shè)置參數(shù)，重新評估 若患者未出現(xiàn)疲勞且能忍受，則繼續(xù)降低支持壓力若患者未出現(xiàn)疲勞且能忍受，則繼續(xù)降低支持壓力 當(dāng)患者能忍受當(dāng)患者能忍受5-8cmH2O5-8cmH2O的的PSVPSV兩個小時且不出現(xiàn)疲勞時，兩個小時且不出現(xiàn)疲勞時， 可考慮拔管可考慮拔管 呼呼 氣氣 末末 正正 壓壓 （ P P E E E E P P ） 呼氣末肺泡壓大于呼氣末肺泡壓大于0 0 實際上實際上PEEPPEEP在整個呼吸周期皆存在在整個呼吸周期皆存在 使呼吸周期的基線上臺，影響峰壓、平臺壓使呼吸周期的基線上臺，影響峰壓、平臺壓 和平均氣道壓。和平均氣道壓。 雖然雖然PEEPPEEP設(shè)置的上限沒有共識，

18、但下限通設(shè)置的上限沒有共識，但下限通 常在常在P-VP-V曲線的低拐點（曲線的低拐點（LIPLIP）或）或LIPLIP之上之上 2cnH2O2cnH2O；或外源性；或外源性PEEPPEEP水平大約為水平大約為PEEPi PEEPi 的的80%80%時不增加總時不增加總PEEPPEEP。 呼呼 氣氣 末末 正正 壓壓 （ P P E E E E P P ） 治療作用：治療作用： 擴(kuò)張陷閉肺泡，從而改善低氧血癥。擴(kuò)張陷閉肺泡，從而改善低氧血癥。降低肺循環(huán)阻力和降低肺循環(huán)阻力和 減輕肺切變力損傷，主要用于減輕肺切變力損傷，主要用于ARDSARDS和急性間質(zhì)性肺炎的治療。和急性間質(zhì)性肺炎的治療。 開放

19、陷閉氣道，對抗開放陷閉氣道，對抗PEEPiPEEPi，降低呼吸阻力，減少呼吸功降低呼吸阻力，減少呼吸功 和改善人機(jī)配合，主要用于和改善人機(jī)配合，主要用于COPDCOPD治療。治療。 減輕肺水腫，減輕肺水腫，降低肺阻力，改善低氧血癥，主要用于肺水降低肺阻力，改善低氧血癥，主要用于肺水 腫的治療。腫的治療。 擴(kuò)張氣道，降低氣道阻力，但效果有限。擴(kuò)張氣道，降低氣道阻力，但效果有限。 低水平的低水平的PEEPPEEP有助于防止肺泡的陷閉。有助于防止肺泡的陷閉。 呼呼 氣氣 末末 正正 壓壓 （ P P E E E E P P ） 副作用：副作用： 增加肺循環(huán)阻力。增加肺循環(huán)阻力。 明顯降低胸腔負(fù)壓，減

20、少回心血量，抑制循環(huán)功能。明顯降低胸腔負(fù)壓，減少回心血量，抑制循環(huán)功能。 升高平臺壓和峰壓，間接增加氣壓傷的發(fā)生。升高平臺壓和峰壓，間接增加氣壓傷的發(fā)生。 若充分發(fā)揮若充分發(fā)揮PEEPPEEP的治療作用，而使其副作用減少或控制在的治療作用，而使其副作用減少或控制在 合理范圍內(nèi)，則可安全有效地用于臨床治療。合理范圍內(nèi)，則可安全有效地用于臨床治療。 迷你診室迷你診室 問問 題題 ： 一一 位位 7 7 0 0 歲歲 的的 老老 年年 女女 性性 患患 者者 有有 多多 年年 的的 充充 血血 性性 心心 力力 衰衰 竭竭 病病 史史 ， 已已 機(jī)機(jī) 械械 通通 氣氣 6 6 天天 。 之之 前前 的的 三三 次次 S S B B T T 試試 驗驗 均均 失失 敗敗 。 但但 今今 天天 ， S S B B T T 試試 驗