抗生素的經(jīng)驗性治療

1、經(jīng)驗性使用抗生 素 抗感染治療的昨天今天與明 天 抗感染治療的昨天今天與明 天 半個世紀(jì)后的今天，抗感染治療沒有變得越來越簡單而 是恰恰相反，人類抗感染治療面臨新的和更為嚴(yán)重的挑戰(zhàn) 抗生素時代感染仍抗生素時代感染仍 是人類健康的威脅是人類健康的威脅 Ongoing bacterial proliferation and inflammation selection of drug-resistant microorganisms Adequate antimicrobial treatment Inadequate antimicrobial treatment Mortality Decre

2、ased Increased Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial Treatment Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44 v 膿毒癥低血壓發(fā)生后第膿毒癥低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者：內(nèi)接受有效抗生素治療者： 存活率存活率 79.9% v 膿毒癥低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤膿毒癥低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低：存活率平均降低7.6% 早期有效的抗生素治療早期有效的抗生素治療: 6h黃金時間黃金時間 Crit Care M

3、ed 2006; 34:15891596 Mortality risk time 7 早期治療的重要性 在得到細(xì)菌學(xué)資料前進行早期充分抗感染治療，可以改善病死率在得到細(xì)菌學(xué)資料前進行早期充分抗感染治療，可以改善病死率 Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685 抗感染經(jīng)驗性治療的不可替 代性 臨床抗感染治療的終極目標(biāo)應(yīng)是根據(jù)病原體選擇高度 針對性和敏感性的抗生素，稱為目標(biāo)治療目標(biāo)治療，為此各種 快速診斷手段層次不窮 但是因為各種原因（時效性、靈敏度、特異性、混合 性等）在臨床實踐中，不能總實現(xiàn)目標(biāo)治療，因此， 抗生素的經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治

4、療就成為最初治療的基本手段。 某些感染在臨床上甚至始終不能明確病原，則整個治 療過程只能是經(jīng)驗性的。 抗感染經(jīng)驗性治療的不可替 代性 任何感染，特別是中重度感染都必須盡早開始抗菌治任何感染，特別是中重度感染都必須盡早開始抗菌治 療。療。 但是臨床微生物診斷技術(shù)相對落后，不可能在數(shù)小時但是臨床微生物診斷技術(shù)相對落后，不可能在數(shù)小時 內(nèi)提供有意義的病原學(xué)診斷結(jié)果。內(nèi)提供有意義的病原學(xué)診斷結(jié)果。 除了無污染的血液、腦脊液、及各種漿膜腔積液等穿除了無污染的血液、腦脊液、及各種漿膜腔積液等穿 刺液標(biāo)本培養(yǎng)具有診斷特異性外，其他如痰、尿液等刺液標(biāo)本培養(yǎng)具有診斷特異性外，其他如痰、尿液等 標(biāo)本都易被污染，培

5、養(yǎng)后結(jié)果特異性低，對抗抗生素標(biāo)本都易被污染，培養(yǎng)后結(jié)果特異性低，對抗抗生素 指導(dǎo)價值少。指導(dǎo)價值少。 感染本身的復(fù)雜性和不確定性，為目標(biāo)治療帶來困惑，感染本身的復(fù)雜性和不確定性，為目標(biāo)治療帶來困惑， 為防治漏診漏治，經(jīng)驗性抗菌治療成為臨床的現(xiàn)實選為防治漏診漏治，經(jīng)驗性抗菌治療成為臨床的現(xiàn)實選 擇。擇。 抗生素經(jīng)驗性治療必須遵循的基本原則 診斷正確 評估病情、危險分層（重癥感染注意病原體背景，院 內(nèi)感染不等于重癥感染） 感染部位 評估可能的病原體 評估耐藥病原體 抗生素經(jīng)驗性治療必須遵循的基本原則 首先要確定是不是存在感染 對于很多臨床表現(xiàn)類似感染的非感染疾病（病毒感染、 肺栓塞、充血性心衰、結(jié)

6、核病、哮喘、自身免疫性疾 病等）也可能接受抗生素治療。 但是有很多重癥 同時要分析患者疾病的嚴(yán)重程度與感染的是否相關(guān)性， 因為感染的嚴(yán)重程度也是抗生素選擇的重要因素。 感染的診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)：感染的全身中毒癥狀： 畏寒、發(fā)熱、皮疹等 實驗室常規(guī)檢查：血常規(guī)：WBC、DC 影像學(xué)檢查：X-RAY、B超 病原學(xué)檢查：染色、培養(yǎng) 血清學(xué)檢查：抗原或抗體檢測 危重病人：臨床表現(xiàn)、危重病人：臨床表現(xiàn)、WBC+DC 不典型不典型 快速診斷方法 PCT CRP 內(nèi)毒素 G實驗 GM實驗 分子診斷技術(shù) PCT臨床意義 細(xì)菌感染診斷及嚴(yán)重程度判斷 膿毒性休克 嚴(yán)重膿毒癥 系統(tǒng)性感染(膿毒癥) 局部感染 正常值

7、 PCT的濃度隨感 染的擴散和感 染嚴(yán)重程度的 加重而升高 抗生素經(jīng)驗性治療必須遵循的基本原則 評估病情-危險分層 是否重癥？ 依據(jù)臨床表現(xiàn) 血流動力學(xué)、氧合、腎功能、腸道功能. 基礎(chǔ)情況 年齡 免疫狀態(tài) 基礎(chǔ)疾病 細(xì)菌因素（院內(nèi)？院外？） 重癥感染？ SIRS At least 2of the following Tor ； ulsebeatsmin； RR20breaths/min； WBC1.210/L or .010/L or10% inmatuer forms。 膿毒癥膿毒癥 SIRS及可疑或明確的感染及可疑或明確的感染 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙膿毒癥患者出現(xiàn)

8、器官功能障礙 膿毒性休克膿毒性休克 嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，充嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，充 分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織 低灌注和低血壓低灌注和低血壓 嚴(yán)重全身性感染嚴(yán)重全身性感染 明確感染的嚴(yán)重程度 感染感染 激活炎癥激活炎癥/ /凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 早期早期適當(dāng)?shù)目股刂芜m當(dāng)?shù)目股刂?療使病死率下降療使病死率下降10%-10%- 15%15%； 然而，病死率仍達(dá)然而，病死率仍達(dá) 28%-50%28%-50% 重癥感染-病原體背景 高致病病原體 金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 化膿性鏈球菌 大腸桿菌 重癥感染 宿主因素宿主因素 免疫缺陷免疫缺陷 高齡高齡 疾病疾病 治療治

9、療 臨床疾病臨床疾病-感染所致臨床綜合征感染所致臨床綜合征 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 器官功能障礙或血流動力學(xué)不穩(wěn)定器官功能障礙或血流動力學(xué)不穩(wěn)定 醫(yī)院獲得新肺炎醫(yī)院獲得新肺炎 呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎 菌血癥、膿毒血癥菌血癥、膿毒血癥 肺炎肺炎 不明原因肺炎不明原因肺炎 嚴(yán)重軟組織感染嚴(yán)重軟組織感染 抗生素經(jīng)驗性治療必須遵循的基本原則 明確是什么部位感染？明確是什么部位感染？ 不同部位感染的致病菌譜有差異不同部位感染的致病菌譜有差異 不同部位感染對預(yù)后有影響不同部位感染對預(yù)后有影響 導(dǎo)管相關(guān)血源感染的常見致病菌是凝固酶陰性葡萄球 菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌 院內(nèi)獲得感染常見致病菌為耐

10、藥的腸桿菌、銅綠假單 胞菌、不動桿菌和金黃色葡萄球菌 腹腔感染則以腸桿菌屬為主 不同感染部位的常見病原不同感染部位的常見病原 體體 評估可能的病原體 基本參考依據(jù)基本參考依據(jù) 病原菌的分布頻率病原菌的分布頻率 某類病原菌感染的危險因素某類病原菌感染的危險因素 指南推薦指南推薦 評估可能的病原體 最有參考價值的經(jīng)驗性抗菌治療是各種最有參考價值的經(jīng)驗性抗菌治療是各種感染性指南所感染性指南所 推薦的方案推薦的方案 但是，在各國、各地、各個醫(yī)院乃至同一醫(yī)院不同病但是，在各國、各地、各個醫(yī)院乃至同一醫(yī)院不同病 房的細(xì)菌耐藥率存在明顯差異，因此，運用指南推薦房的細(xì)菌耐藥率存在明顯差異，因此，運用指南推薦

11、的經(jīng)驗性治療方案時，還必須結(jié)合當(dāng)?shù)鼗虮驹旱哪退幍慕?jīng)驗性治療方案時，還必須結(jié)合當(dāng)?shù)鼗虮驹旱哪退?監(jiān)測資料，選擇敏感藥物。監(jiān)測資料，選擇敏感藥物。 評估耐藥病原體 是否耐藥菌？是否耐藥菌？-依據(jù)宿主相關(guān)因素依據(jù)宿主相關(guān)因素 - 高齡、基礎(chǔ)疾病、經(jīng)期使用抗生素、住院高齡、基礎(chǔ)疾病、經(jīng)期使用抗生素、住院 -病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院 -耐藥病原體流行情況耐藥病原體流行情況 重癥感染耐藥菌感染！ 重癥感染革蘭陰性桿菌感染！ 軍團菌、肺炎鏈球菌都可致重癥感染 社區(qū)感染中腸桿菌科細(xì)菌發(fā)生ESBLs的危險因素 FactorOdds ratio Rx 3 gen ceph15.8

12、Rx 2 gen ceph10.1 Hospital in last 3 months8.95 Rx quinolone4.1 Rx penicillins4.0 Antibiotic Rx in last 3 months3.23 Age 60 years2.65 Diabetes2.57 Colodner et al EJCMID 2004 23, 163. 產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的危險因素 Prospective study of 455 episodes of K. pneumoniae bacteremia (253 nosocomial) in 12 hospitals 30.8% 為

13、醫(yī)院獲得, ICU中43.5%產(chǎn)ESBLs ESBLs危險因素 先期使用氧亞氨基-內(nèi)酰胺類抗菌藥物 過去14天內(nèi)使用2 d (OR= 3.9). 其它危險因素 TPN, 腎功衰竭,燒傷 非ESBL危險:碳青霉烯、頭孢吡肟、喹諾酮、氨 基糖苷類 Paterson et al: Ann Intern Med 2004; 140:26-32. 易產(chǎn)易產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌酶的細(xì)菌 腸桿菌屬 弗勞地枸櫞酸桿菌屬 粘質(zhì)沙雷菌 綠膿桿菌 變形桿菌 摩根菌 普羅維登斯菌 易產(chǎn)易產(chǎn)ESBL酶的細(xì)菌酶的細(xì)菌 大腸桿菌 肺炎克雷白桿菌 產(chǎn)酸克雷伯桿菌 其他腸桿菌科菌 易產(chǎn)易產(chǎn)AmpC酶與酶與ESBL酶的細(xì)菌酶的細(xì)菌

14、多重耐藥細(xì)菌 抗菌藥物治療對策 根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物進行規(guī) 范治療足劑量、足療程 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，以減緩耐藥產(chǎn)生 循環(huán)使用/多樣化應(yīng)用抗菌藥物、合理控制三 代頭孢菌素及碳青霉烯類抗菌藥物的使用 抗菌藥物PK/PD優(yōu)化使用策略 2021-7-24GONGLU31 經(jīng)驗性治療的要點 早期：早期：CAPh， 嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥 抗菌譜：覆蓋足夠而恰當(dāng)抗菌譜：覆蓋足夠而恰當(dāng) 關(guān)鍵是病原體評估關(guān)鍵是病原體評估 給藥方案：關(guān)鍵是藥理學(xué)知識特別是理論給藥方案：關(guān)鍵是藥理學(xué)知識特別是理論 一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，一旦懷疑存在嚴(yán)重感染， 立即開始應(yīng)用立即開始應(yīng)用廣譜抗生素廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治

15、療進行經(jīng)驗性治療 （抗生素要確保（抗生素要確保覆蓋所有覆蓋所有可能的致病菌?。┛赡艿闹虏【。?Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. 隨后隨后( (48-7248-72小時小時 ) )根據(jù)微生物學(xué)檢查等結(jié)果根據(jù)微生物學(xué)檢查等結(jié)果 調(diào)整使用更有針對性的抗生素調(diào)整使用更有針對性的抗生素 ( (改藥、改藥、 減劑量等）減劑量等） 降階梯治療策略降階梯治療策略 哪些患者應(yīng)接受早期積極的抗生素治療？ 嚴(yán)重感染的危重病患 者 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎 呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP) 嚴(yán)重全身性感染 菌血癥 腦膜炎 降階梯治療的步驟 第一階段 應(yīng)用

16、最廣譜的抗生素治療以改善預(yù)后 第二階段第二階段 注重降階梯以減少耐藥性，注重降階梯以減少耐藥性， 并優(yōu)化成本效益比并優(yōu)化成本效益比 經(jīng)驗性抗生素應(yīng)該如何選擇 ? 要求 廣譜 對-內(nèi)酰胺酶的水解作 用穩(wěn)定 對-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能 力低 可供選擇的抗生素 碳青霉烯 -內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶 抑制劑 四代頭孢菌素 HAP初始初始經(jīng)驗性經(jīng)驗性抗菌藥物抗菌藥物選擇選擇的流程圖的流程圖 懷疑懷疑HAP、VAP或或HCAP 晚發(fā)晚發(fā)(5 days)HAP 或或 MDR病原體的危險因素病原體的危險因素 否否 是是 窄譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物 廣譜抗菌藥物針對廣譜抗菌藥物針對MDR病原體病原體 懷疑懷疑HAP, VA

17、P 或或HCAP 取得取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量定量或者半定量) &顯顯 微鏡檢查微鏡檢查 除非臨床懷疑程度低或者除非臨床懷疑程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng) 開始經(jīng)驗性抗感染治療開始經(jīng)驗性抗感染治療: ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料 2 &3天天:培養(yǎng)結(jié)果培養(yǎng)結(jié)果& 臨床反應(yīng)評估臨床反應(yīng)評估: (體溫體溫, WBC,胸部胸部X線片線片,氧合，膿痰氧合，膿痰,血液動力學(xué)改變以及器官功能）血液動力學(xué)改變以及器官功能） 48 -72 小時臨床改善小時臨床改善 培養(yǎng)培養(yǎng)-培養(yǎng)培養(yǎng)+ 尋找其它病原體尋找其它病原體, 并發(fā)癥并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位其它診斷或者感染部位 調(diào)整抗感染方案調(diào)整抗感染方案, 尋找其它病原體尋找其它病原體, 并發(fā)癥并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位其它診斷或者感染部位 培養(yǎng)培養(yǎng)-培養(yǎng)培養(yǎng)+ 考慮停藥考慮停藥 降階梯治療，降階梯治療， 如果可能如果可能. 治療治