十二指腸乳頭癌的疾病查房

1、十二指腸乳頭癌的護(hù)理 v 解剖生理概要解剖生理概要 十二指腸的解剖和生理十二指腸的解剖和生理 位于幽門和空腸之間，長約位于幽門和空腸之間，長約25cm25cm，接受膽汁和胰液，接受膽汁和胰液， 分泌堿性十二指腸液，分泌激素。分泌堿性十二指腸液，分泌激素。 臨床表現(xiàn) v1、上腹部疼痛（隱痛、脹痛或絞痛） v2、黃疸：絕大多數(shù)黃疸為進(jìn)行性，同時有較 多的結(jié)石合并率 v3、嘔血、黑便及腹脹嘔吐。 v4、常伴有乏力、食欲不振與體重減輕 v5、部分病人有發(fā)熱（逆行性膽道感染） 與腹痛 v6、少數(shù)因主胰管阻塞呈急性胰腺炎的表現(xiàn) 常見的檢查手段 v纖維胃鏡、胃腸鋇餐 vB超 可發(fā)現(xiàn)膽管、胰管擴(kuò)張, 低回聲區(qū)

2、的腫瘤 vCT 普通平掃 增強(qiáng)掃描 vMRI MRCP v經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)乳頭癌，均手術(shù)切除，其典型的形態(tài) 病理分類 v以腺癌為主，其次是乳頭狀癌、黏液癌等。 轉(zhuǎn)移方式 1.直接蔓延至胰頭、門靜脈及腸系膜血管。 2.區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如十二指腸后、肝十二指腸 韌帶胰頭上下等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 。 3.肝轉(zhuǎn)移。 晚期可有更廣泛的轉(zhuǎn)移！ 治療 1、本病一旦確診，應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)，這是目前最有效 的治療方法。其切除范圍：包括胃1/2遠(yuǎn)側(cè)部分、全十二指 腸、胰頭部空腸近端約10.0cm以及膽管十二指腸球后段以下 部分，而后進(jìn)行各種方式的消化道重建。 2、如癌腫已侵及門靜脈廣泛腹

3、膜后轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移等不能切除時， 則應(yīng)行內(nèi)引流術(shù)以減輕黃疸；如膽囊空腸吻合術(shù)或膽總管空 腸或十二指腸吻合術(shù)等姑息性旁路手術(shù)；若發(fā)生十二指腸狹 窄應(yīng)行胃空腸吻合術(shù)以解除十二指腸梗阻。 化學(xué)療法 v一般不敏感，常用5-FU絲裂霉素或與阿糖胞苷長春 新堿等聯(lián)合用藥，術(shù)后可用12個療程，此外還可 應(yīng)用具有抗癌或提高免疫功能的中藥等治療。 臨床上主要手術(shù)方式 whippie胰頭十二指腸切除術(shù) v胰十二指腸切除術(shù)也稱Whipple術(shù)是治療胰腺和壺 腹周圍惡性腫瘤（如胰頭癌、壺腹部周圍Ca、膽總 管下段Ca等) 的主要方法。是目前腹部手術(shù)外科最 復(fù)雜手術(shù)之一，切除范圍包括胰頭部、十二指腸、 空腸、胃竇部、膽總管

4、等，對病人侵襲面廣，損傷 大，操作復(fù)雜，易發(fā)生多種并發(fā)癥及死亡病率高。 二、適應(yīng)證二、適應(yīng)證 1、胰頭癌及壺腹周圍癌； 2、胰頭良性腫瘤，如胰島素瘤局部不能剜出，也 行Whipple手術(shù)； 3、慢性胰腺炎伴頑固性疼痛； 4、胰管結(jié)石，其他方法不能取出者； 5、胰頭部或十二指腸外傷，其他方法難以處理時 。 切除范圍包括 v經(jīng)典的胰、十二指腸切除術(shù)的切除范圍包括膽囊、 膽總管下端、胰頭、胃遠(yuǎn)端、全部十二指腸和空腸 上段，以及這些臟器附近的淋巴結(jié)、脂肪，然后在 胰腺、膽管、胃與空腸之間進(jìn)行吻合，重建消化道。 v1941年Whipple報道了一期胰頭十二指腸切除術(shù)經(jīng) 驗，他的吻合方法為按膽、胰、胃和空

5、腸的順序吻 合，也稱作Whipple法。 v1944年Child將空腸斷端上提和胰腺斷端吻合，在其 下方行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，這 種吻合方法被稱為Child法。 v2.保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)：對于無幽門上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、十二 指腸切緣無癌細(xì)胞殘留的壺腹部周圍癌，可行此手術(shù)，手術(shù)方式:經(jīng)右上 腹旁正中切口進(jìn)入腹腔，先摘除膽囊，在膽總管近十二指腸部上緣切斷 膽總管，切開十二指腸側(cè)腹膜，將十二指腸胰頭翻起游離其后部，切斷 屈氏韌帶后將空腸游離25-30cm一段，在幽門下十二指腸第一段切斷十 二指腸，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端暫時鉗閉，在胰頸部切斷胰腺，找出主胰管后 插入2-4cm的硅膠管，深

6、約5-10mm，并用細(xì)線縫合胰斷面時將此導(dǎo)管縫 扎固定防止滑脫，導(dǎo)管外露長，在屈氏韌帶下5cm處切斷空腸，此時即 可將十二指腸、膽總管下端、胰頭部分近端空腸整塊切除，將切斷的空 腸上端和胰殘端行套入式對端吻合，在此吻合口下端4-5cm處，再將膽 總管與空腸行端側(cè)吻合，在膽腸吻合口下15-20cm切斷空腸，下端上提 與十二指腸殘端對吻合，最后將接胰管的空腸下端與接十二指腸吻合的 空腸端行端側(cè)吻合，此吻合口成銳角，減少術(shù)后反流發(fā)生。 脾 spleen 脾動脈 splenic artery 腹主動脈 下腔靜脈 腹腔干 胃左動脈 肝總動脈 胰十二指腸上后 動脈 肝固有動脈 胃十二指腸動 脈 胰十二指腸

7、上前 動脈 3、吻合順序：多種、吻合順序：多種 膽管、胰管與腸道吻合的吻合口應(yīng)在胃之上，胰與膽吻合口距離 510cm，而兩吻合口與胃腸吻合口至少20cm以上。 根據(jù)臨床實踐，先膽管空腸吻合，后胰管空腸吻合，或先胰管空腸吻合， 然后膽管空腸吻合都可以，但一定在胃空腸吻合口上，以防食物反流，造 成膽道或胰管逆行感染。 Whipple手術(shù)圖示 術(shù)前 術(shù)后 膽膽 腸腸 吻吻 合合 口口 胃空腸吻合胃空腸吻合 口口 胰空腸胰空腸 吻合口吻合口 紅色為手術(shù)紅色為手術(shù) 切除范圍切除范圍 Whipple術(shù)后消化道與引流管 胰空腸胰空腸 吻合口吻合口 胃胃 胰胰 胃空腸吻合口胃空腸吻合口 空腸空腸 膽管膽管 膽

8、管膽管 空腸空腸 吻合吻合 口口 膽膽 腸腸 吻吻 合合 口口 引引 流流 管管 膈膈 下下 引引 流流 管管 胰腸胰腸 吻合吻合 口處口處 引流引流 管管 根據(jù)戈登的根據(jù)戈登的1111項功能性健康型態(tài)對收項功能性健康型態(tài)對收 集的資料進(jìn)行整理集的資料進(jìn)行整理 v1.健康感知與健康管理型態(tài)：因胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二 指腸乳頭占位5天入院，能配合治療和護(hù)理。 v2.營養(yǎng)代謝型態(tài)：術(shù)后禁食。 v3.排泄型態(tài)：術(shù)后第7d停留置導(dǎo)尿，現(xiàn)小便能自解 。 v4.活動與運動形態(tài)：患者心情愉快，仍需臥床休息 術(shù)后生活基本自理。 v5.睡眠與休息形態(tài)：正常。 v6，認(rèn)知與感受形態(tài)：對自身疾病了解，情緒穩(wěn)定 。 v7，

9、自我感知與自我概念形態(tài)：自我調(diào)適良好。 v8，角色關(guān)系形態(tài)：已適應(yīng)患者角色，家屬關(guān)心 。 v9，性與生殖形態(tài)：育有二子，夫妻和睦。 v10，應(yīng)對應(yīng)激能力形態(tài)：配合治療 v11，價值與信念形態(tài)： 對生命有積極的理解，但是 希望得到鼓勵和支持。 病史匯報病史匯報 v患者，男性，68歲，患者因發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭占位 5天入院，患者5天前在臺州市第一醫(yī)院檢查胃鏡發(fā) 現(xiàn)“十二指腸乳頭占位”，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱 ，無惡心、嘔吐，無返酸噯氣，無胸悶氣促，無頭 暈心悸，今日來院要求手術(shù)，擬“十二指腸占位” 收住入院。既往有“高血壓病”病史8年余，服用 波依定1# qd 降壓治療，血壓控制可，有“頸椎病 ”病史

10、10余年，現(xiàn)無頭暈，頸部疼痛。無煙酒嗜好 ，家族無腫瘤病史。 體格檢查體格檢查 v T36.8 P 76次/分 R18次/分 BP120 / 80 mmHg v皮膚鞏膜無黃染，兩肺聽診呼吸音清，無明 顯啰音，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛 ，無反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未 及，未及包塊，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音4次/分 。四肢無畸形，活動正常。 輔助檢查輔助檢查 v胃鏡提示：1.十二指腸乳頭腫瘤? 2.食道炎 3.慢性淺表性胃炎伴急性炎。 住院經(jīng)過住院經(jīng)過 入院后予以二級護(hù)理，普食擇期行胰十二指腸切除術(shù)，于 2012-07-25日在全麻下行胰十二指腸切除+肝囊腫開 窗引流術(shù)，手術(shù)順利帶

11、回一根T管，一根留置尿管，一 根胃管，空腸營養(yǎng)管,吻合口上，吻合口下引流管。術(shù)后 密切觀察病人的生命體征變化和傷口滲血情況，引流管色 ，量，性狀等；給予禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液應(yīng) 用抗生素、補(bǔ)液及保持水、電解質(zhì)平衡，抑制胰腺分泌， 提供腸外營養(yǎng)支持；留置導(dǎo)尿管的通暢，并做好導(dǎo)管護(hù)理 ；給予心理護(hù)理，協(xié)助生活護(hù)理，指導(dǎo)病人術(shù)后早期活動 ；同時加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和觀察。病人術(shù)后生命體征平穩(wěn) ，恢復(fù)良好，術(shù)后第5d，停吸氧，心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后第7天 停導(dǎo)尿， 停吻口上引流管，改二級護(hù)理，予空腸營養(yǎng)管 營養(yǎng)支持治療，術(shù)后第9d，停胃腸減壓，停空腸營養(yǎng)管， 改半流質(zhì)。過程中除吻合口下有膿性，余管均正常。

12、 v病人現(xiàn)在傷口愈合佳，心情愉快，胃納可， 體溫正常，大便暢。留有T管，吻合口下引流 管各一根，暢，固定妥。T管引流正常，吻合 口下每天約20-100ML膿性，予繼續(xù)抗感染治 療 手術(shù)記錄 v取上腹部正中切口逐層切開、進(jìn)腹。順行切除膽囊 ，肝囊腫開窗引流，游離十二指腸第二、三段，橫 斷胃體，切斷胃右動脈、胃十二指腸動脈。橫斷肝 總管，找到胰管的開口，置入輸液皮管并固定，離 Treitz韌帶15cm處切斷空腸，斷端縫合關(guān)閉，將標(biāo) 本全部切除。在結(jié)腸后上提空腸，與殘留的胰腺行 端側(cè)套入式吻合，距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸 端側(cè)吻合，于膽管空腸吻合口下方50cm處作胃空腸 端側(cè)吻合，空腸輸入襻與

13、輸出襻行側(cè)側(cè)吻合，縫合 系膜間隙，放置引流管，縫合切口。 v胰十二指腸切除術(shù)后消化道的重建。縫合小腸系膜和腹后壁間 的間隙。在結(jié)腸中動脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜上的無血管區(qū)切開，將 空腸上端上提，先與殘留的胰腺吻合，采用胰空腸端端套入式 吻合法，主胰管內(nèi)放置3mm硅膠管并縫合固定，將胰腺斷端套 入空腸斷端約1cm，作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合。距胰空 腸吻合口10cm作膽管空腸端側(cè)吻合，于空腸系膜對側(cè)緣作一 切口，長度與膽管開口相當(dāng)，全層間斷縫合，間距。在膽腸吻 合口下方作一小切口，置入T管，短臂的一端經(jīng)吻合口放入膽 管內(nèi)。于膽管空腸吻合口下方50cm處作胃空腸端側(cè)吻合，胃 斷端小彎側(cè)縫閉后采用橫結(jié)腸前

14、輸入端空腸對胃小彎側(cè)的方式 ，吻合口直徑約4cm。 v 縫合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別于膽腸吻合口后方 放置引流管一根，胰空腸吻合口后方置200ml負(fù)壓引流球，T管 經(jīng)右上腹戳孔引出。 消化道重建法消化道重建法 該患者存在的護(hù)理問題該患者存在的護(hù)理問題 v恐懼/焦慮 v營養(yǎng)失調(diào) v疼痛 v潛在并發(fā)癥：胰空腸吻合口瘺，膽空腸吻合口瘺， 胃腸吻合口瘺 恐懼恐懼/焦慮焦慮: 相關(guān)因素：與對癌癥相關(guān)因素：與對癌癥、手術(shù)的恐懼有關(guān)、手術(shù)的恐懼有關(guān) 1）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。 2）胰十二指腸切除術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，各種引流管比較多，

15、）胰十二指腸切除術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，各種引流管比較多， 造成患者軀體不適，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等情緒，給治療造成患者軀體不適，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等情緒，給治療 和護(hù)理帶來困難，應(yīng)關(guān)心體貼患者，向患者及其家屬講明手術(shù)和護(hù)理帶來困難，應(yīng)關(guān)心體貼患者，向患者及其家屬講明手術(shù) 治療的必要性關(guān)心體貼病人，鼓勵病人訴說對癌癥、即將接受治療的必要性關(guān)心體貼病人，鼓勵病人訴說對癌癥、即將接受 治療的感受，并發(fā)泄不良情緒，盡量滿足其提出的合理要求。治療的感受，并發(fā)泄不良情緒，盡量滿足其提出的合理要求。 3）指導(dǎo)病人及家屬通過各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)）指導(dǎo)病人及家屬通過各種途徑了解疾病的發(fā)生、

16、發(fā)展及治療護(hù) 理進(jìn)展，以樹立與病魔做斗爭的勇氣及信心。理進(jìn)展，以樹立與病魔做斗爭的勇氣及信心。 4）讓病人了解真實的病情，以其他病友為例，說明胃癌的預(yù)后一）讓病人了解真實的病情，以其他病友為例，說明胃癌的預(yù)后一 般是比較好的，使病人樹立信心，安心接受治療。般是比較好的，使病人樹立信心，安心接受治療。 5）幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)）幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。 效果評價：病人焦慮程度明顯減輕，表現(xiàn)為情緒較穩(wěn)定，睡眠改善。 v。 營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào)： 相關(guān)因素：與禁食、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)相關(guān)因素：與禁食、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān) 護(hù)理措施： 1、禁食時，給予靜脈高營養(yǎng)液。 2 、根據(jù)病情選擇合理飲食。

17、如高蛋白、高維生素、易消化的營 養(yǎng)豐富的飲食。 3、進(jìn)食后予嗎丁啉等促進(jìn)胃動力，鼓勵下床活動等。 4、營養(yǎng)支持時間：術(shù)前營養(yǎng)支持的時間取決于營養(yǎng)不良的程度和 手術(shù)是否緊急，一般以714天為宜。時間過短難以達(dá)到預(yù)期的 效果，過長則延遲手術(shù)而對病人不利，而且并發(fā)癥也會增多。 術(shù)后營養(yǎng)支持的時間應(yīng)視病情而定，一般以病情穩(wěn)定、已恢復(fù) 經(jīng)口飲食和能獲得足夠的營養(yǎng)為標(biāo)準(zhǔn)。 5、途徑的選擇 營養(yǎng)支持的途徑有腸內(nèi)和腸外兩大類。 效果評價：體重正常，皮膚粘膜彈性良好效果評價：體重正常，皮膚粘膜彈性良好。 疼痛疼痛 相關(guān)因素：與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛相關(guān)因素：與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛

18、、導(dǎo)尿管的移動和牽拉有關(guān)。、導(dǎo)尿管的移動和牽拉有關(guān)。 1）協(xié)助病人采取相對舒適的半臥位。 2）術(shù)后早期通過鎮(zhèn)痛泵止痛，劑量根據(jù)病人個體耐受力 而定。 3）再進(jìn)行加重疼痛的操作，如換藥前可適量增加鎮(zhèn)痛藥 劑量，以減輕病人的疼痛。 4）病人咳嗽排痰時，應(yīng)協(xié)助用雙手按壓傷口，避免傷口 震動引起疼痛。 5）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免 引流管移動、牽拉所引起的疼痛。 6）注意引流的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄 效果評價:病人術(shù)后經(jīng)鎮(zhèn)痛泵止痛后，疼痛明顯減輕。 7）密切觀察病人肛門排氣情況，注意腹脹有無好轉(zhuǎn)。 8）觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來的副作用， 如呼吸、循環(huán)的抑

19、制。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 ： 相關(guān)因素與手術(shù)有相關(guān)因素與手術(shù)有 關(guān)。關(guān)。出血 v術(shù)后早期出血多發(fā)生在術(shù)后36h內(nèi)，多由于凝血機(jī)制障礙、 創(chuàng)面滲血、血管結(jié)扎不牢滑脫造成。術(shù)后晚期出血多發(fā)生于 212天，多為應(yīng)激性潰瘍。 v臨床表現(xiàn)：引流管內(nèi)流出血性液體、嘔血或便血，伴有血壓 脈搏的變化。 v術(shù)后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、 胃管引流液的情況，如果引流管內(nèi)每小時引出50ml以上的血 性液或脈壓差縮小，血壓下降等情況，應(yīng)考慮有活動性出血 的可能，應(yīng)該及時報告醫(yī)生。 v迅速建立好靜脈通道，按醫(yī)囑予止血、輸液、輸血等處理。 v做好各項術(shù)前準(zhǔn)備，必要時行手術(shù)治療。 膽瘺 v膽瘺一般

20、是發(fā)生在術(shù)后2-7天，發(fā)生原因大多是膽腸吻合口 徑不一致，吻合口不嚴(yán)密或膽管游離過長缺血，壞死所致。 通常情況下，只要引流充分都可以逐漸愈合。 v膽瘺表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺出膽汁樣液。 v一旦膽瘺發(fā)生應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流管通暢，避免發(fā)生 吻合口附近膽汁的淤積，并保持吻合口附近皮膚的無菌，防 止逆行感染；注意觀察引出量。如果膽汁大量丟失，影響消 化吸收，特別注意維持水電解質(zhì)平衡，能量的補(bǔ)充。 胰瘺 v胰瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后的57天。 v臨床表現(xiàn)為，病人在術(shù)后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持 續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液 淀粉酶明顯升高，若漏

21、出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊 張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。 v胰瘺可致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，危害性大，是術(shù)后死 亡的主要原因。因此術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察腹腔引流液的性質(zhì)、量、 色的變化，一旦引流液內(nèi)排除白色液體，疑有胰漏可能的患 者，立即做引流液淀粉酶測定，確診后持續(xù)負(fù)壓吸引，充分 引流，使外溢的胰液不積留于腹腔，減少胰液的分泌，防止 胰液積存或者腐蝕皮膚，每日用抗生素鹽水沖洗，漏口周圍 用鋅氧油膏保護(hù)皮膚，應(yīng)用善寧或者5-Fu等抑制胰液分泌。 v效果評價:患者發(fā)生胰瘺，但是控制較好，無 腹痛，發(fā)熱等不適。 現(xiàn)存在問題 v胰瘺 進(jìn)一步加強(qiáng)的措施 1、保持引流管通暢,并注意保持吻合口附近皮膚的

22、無 菌狀態(tài),防止逆行感染。 2、予引流液培養(yǎng)，予抗生素繼續(xù)抗感染治療 3、密切觀察患者的腹部體征及體溫等變化 思考問題 v1.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ？ v2.十二指腸癌術(shù)后病人健康宣教？ 9.并發(fā)癥觀察和護(hù)理并發(fā)癥觀察和護(hù)理 （1 1）胰瘺：）胰瘺：胰頭十二指腸切除術(shù)后的嚴(yán)重并胰頭十二指腸切除術(shù)后的嚴(yán)重并 發(fā)癥，死亡率可達(dá)發(fā)癥，死亡率可達(dá)80，術(shù)后，術(shù)后12天內(nèi)發(fā)生，多天內(nèi)發(fā)生，多 在術(shù)后在術(shù)后57天發(fā)生。天發(fā)生。 v表現(xiàn)：上腹部突然劇烈疼痛或持續(xù)脹痛，繼之表現(xiàn)：上腹部突然劇烈疼痛或持續(xù)脹痛，繼之 發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉 酶明顯升高。酶明顯升高。 v處理：通常采用保守治療，包括將引流管接持處理：通常采用保守治療，包括將引流管接持 續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流通暢；應(yīng)用生