輸尿管鏡腔內(nèi)技術(shù)幻燈片

1、 輸尿管鏡檢查術(shù)的基本原則 1.基于術(shù)者的舒適性和專業(yè)知識(shí)水平 2.安全導(dǎo)絲和工作導(dǎo)絲 3.視野不清時(shí)避免繼續(xù)進(jìn)鏡 4.所有操作都應(yīng)該在直視下進(jìn)行 5.如果一期操作有困難時(shí)，可以考慮留置支架管后 二期手術(shù) 如何才能進(jìn)行安全的輸尿管鏡檢 查 良好的監(jiān)視設(shè)備良好的監(jiān)視設(shè)備 最好有最好有X線線 合適的導(dǎo)絲合適的導(dǎo)絲 輸尿管導(dǎo)管輸尿管導(dǎo)管 輸尿管擴(kuò)張器、擴(kuò)張鞘輸尿管擴(kuò)張器、擴(kuò)張鞘 取石籃、阻石器取石籃、阻石器 雙雙“J”管管 其他其他 器械 導(dǎo)絲-鎳鈦導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲0.035mm或 0.038mm 2根導(dǎo)絲安全導(dǎo)絲和工作通道導(dǎo)絲 雙腔導(dǎo)尿管 F5輸尿管導(dǎo)管 造影劑（如果需要） 輸尿管導(dǎo)引鞘 輸尿管支架

2、管 第一步 放置導(dǎo)絲 不習(xí)慣使用輸尿管軟鏡？ 在膀胱軟鏡下練習(xí)放置導(dǎo)絲 擴(kuò)張還是不擴(kuò)張？ 優(yōu)點(diǎn) 輸尿管軟鏡通過(guò)更加容易 可以用套石籃取出更大的結(jié)石 缺點(diǎn) 損傷 增加費(fèi)用 存在輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn) 輸尿管球囊擴(kuò)張 放入引導(dǎo)導(dǎo)絲 在X線監(jiān)視下或直視下操作 持續(xù)擴(kuò)張3min F12,4cm的球囊適用于輸尿管口的狹窄 擴(kuò)張輸尿管中上段時(shí)要特別小心 輸尿管擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn) 反流 穿孔 狹窄 撕脫 結(jié)石外移 無(wú)法觸及結(jié)石的處理 如果導(dǎo)絲能通過(guò)結(jié)石，但輸尿管鏡下鈥激 光無(wú)法觸及結(jié)石，則留置支架管，二期手 術(shù) 如果中上段輸尿管狹窄，輸尿管鏡無(wú)法通 過(guò)，可留置支架管后二期手術(shù) 如果導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)結(jié)石，可以選擇經(jīng)皮腎 鏡進(jìn)行

3、處理 轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院 輸尿管扭曲的處理 將引導(dǎo)導(dǎo)絲更換為超硬導(dǎo)絲拉直輸尿管 使用2根斑馬導(dǎo)絲 找到輸尿管開(kāi)口 無(wú)法找到輸尿管開(kāi)口 避免膀胱過(guò)度充盈 使用70度鏡 尋找對(duì)側(cè)輸尿管開(kāi)口 靜脈注射美蘭 確實(shí)無(wú)法找到，可以行腎造瘺，順行放置 導(dǎo)絲 技巧 硬鏡無(wú)法插入輸尿管開(kāi)口的處理 避免膀胱過(guò)度充盈 180度旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡 在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張輸尿管口 留置輸尿管支架管，二期手術(shù) 輸尿管硬鏡檢查技術(shù) 直視下進(jìn)鏡 在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡 鏡體旋轉(zhuǎn)180度 保持輸尿管腔在視野中央 輸尿管軟鏡檢查技術(shù) 輸尿管內(nèi)留置2根導(dǎo)絲 安全導(dǎo)絲和工作通道導(dǎo)絲 沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡 使用前端柔軟的導(dǎo)絲可以降低軟鏡損傷的 幾率 導(dǎo)絲要保持一定的

4、張力 當(dāng)軟鏡進(jìn)入上段輸尿管后在X線監(jiān)視器下進(jìn) 鏡 軟鏡到達(dá)目標(biāo)后移除工作通道的導(dǎo)絲 輸尿管導(dǎo)引鞘的選擇 選擇合適尺寸的導(dǎo)引鞘 用水浸濕導(dǎo)引鞘以激活親水涂層 插入導(dǎo)引鞘前先擴(kuò)張輸尿管 如果導(dǎo)引鞘放入有困難，可留置支架管后 二期處理 使用安全導(dǎo)絲 使用導(dǎo)引鞘后應(yīng)留置支架管 輸尿管導(dǎo)引鞘難以通過(guò)時(shí)的處理 使用超硬引導(dǎo)導(dǎo)絲 可以防止扭曲或打結(jié) 安全導(dǎo)絲可能產(chǎn)生阻力 使用完全親水的導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲 球囊擴(kuò)張遠(yuǎn)端輸尿管 留置支架管1-2周后再手術(shù) 輸尿管鏡檢后留置支架管的指征 絕對(duì)指征 輸尿管穿孔 明顯的輸尿管損傷 孤獨(dú)腎 移植腎 腎衰竭 同時(shí)處理輸尿管狹窄 無(wú)法進(jìn)鏡 結(jié)石梗阻導(dǎo)致尿路感 染 相對(duì)指征 結(jié)

5、石嵌頓時(shí)間較長(zhǎng) 明顯的輸尿管水腫 結(jié)石1.5cm 手術(shù)前有輸尿管梗阻 輸尿管擴(kuò)張F(tuán)10 妊娠 近期有外出旅游的計(jì) 劃 留置支架管需要考慮的問(wèn)題 對(duì)于沒(méi)有使用輸尿管導(dǎo)引鞘的簡(jiǎn)單的輸尿 管鏡檢，術(shù)后不一定需要留置支架管 如果決定留置支架管，應(yīng)當(dāng)選擇合適長(zhǎng)度 的支架管以減少刺激 M受體阻滯劑和受體阻滯劑可能有助于減 少支架管引起的刺激癥狀 碎石術(shù)后可以使用受體阻滯劑以促進(jìn)結(jié)石 碎片的排出 留置支架管需要考慮的問(wèn)題 術(shù)后支架管留置時(shí)間 對(duì)于簡(jiǎn)單的輸尿管鏡操作，2-7天后即可拔除 如果輸尿管穿孔 14-28天后拔除 取出支架管 支架管帶線或膀胱鏡下取出 出院時(shí)要告知患者記得來(lái)院取出支架管 高級(jí)輸尿管鏡下

6、操作技術(shù) 鈥激光碎石 取石籃 防止結(jié)石上移裝置 鈥激光碎石 碎石效率高 光纖輕觸結(jié)石 需要的輔助器械（導(dǎo)引 鞘，取石籃、導(dǎo)絲） 損傷輸尿管的幾率低 已經(jīng)有高功率的鈥激光 （80） 激光光纖消耗更少 結(jié)石碎片小，術(shù)后可自 行排出 腎臟內(nèi)套石或碎石 小的腎結(jié)石 結(jié)石難以粉碎 一水草酸鈣結(jié)石 輸尿管上段或腎內(nèi)結(jié)石，需要使用導(dǎo)引鞘 套石籃取石 鈥激光碎石的能量設(shè)定 結(jié)石碎片 高能量低頻率 例如：0.8J/8Hz=6.4W 注意：隨著能量的增 加，結(jié)石移位的幾率 增加，產(chǎn)生的結(jié)石碎 片更大 可以聯(lián)合使用防止 結(jié)石移位裝置或套石 籃 結(jié)石粉末 低能量高頻率 例如：0.2J/50Hz=10W 注意：結(jié)石移位

7、的可 能性小，但會(huì)增加 手術(shù)時(shí)間 激光光纖 200m 對(duì)軟鏡的彎曲度影響 更小 對(duì)水流的影響小，視 野清晰 耐用性差 適用于較小的結(jié)石 輸尿管上段結(jié)石和腎 下盞結(jié)石 適用于輸尿管軟鏡 365m 對(duì)軟鏡的彎曲度影響 大 對(duì)水流的影響大，視 野差 耐用性好 適用于較大的結(jié)石 輸尿管下段結(jié)石 適用于輸尿管硬鏡 腎臟內(nèi)結(jié)石鈥激光碎石 “粉末化”還是“碎片” 粉末化 可以使用輸尿管導(dǎo)引鞘 碎片 使用輸尿管導(dǎo)引鞘 降低輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn) 縮短手術(shù)時(shí)間 降低潮氣量，控制呼吸有助于提高碎石效率 （選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞剑?軟鏡下使用鈥激光的技巧 鏡體彎曲時(shí)不要插入鈥激光 見(jiàn)到鈥激光的光纖后再?gòu)澢R體 可以在X線監(jiān)視

8、下確定鏡體是否是直的 遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石碎石 使用安全導(dǎo)絲 無(wú)需使用輸尿管導(dǎo)引鞘 使用硬鏡 使用防止結(jié)石移位裝置 使用套石籃 使用365m的光纖 合理地設(shè)置鈥激光的能量和頻率 近端輸尿管結(jié)石碎石 使用安全導(dǎo)絲 可以考慮使用輸尿管導(dǎo)引鞘 女性使用硬鏡、男性可以考慮使用軟鏡 當(dāng)使用軟鏡時(shí)，可以將結(jié)石推入腎臟再行 處理 使用200m的光纖 使用套石籃（需要注意防止輸尿管撕脫） 合理地設(shè)置鈥激光的頻率和能量 套石籃的應(yīng)用 腎下極解剖對(duì)取石的影響 理想的解 剖結(jié)構(gòu) 夾角 70 寬度 5mm 長(zhǎng)度3cm 較難處理 的解剖結(jié) 構(gòu) 夾角 70 寬度 5mm 長(zhǎng)度 3cm 輸尿管鏡下處理腎下極結(jié)石 使用F2的無(wú)頭鎳鈦套石籃將結(jié)石從腎下極 移位到上極 結(jié)石通常比想象的要更大 要抵制住將結(jié)石直