上消化道出血教學(xué)講課比賽

1、 掌握上消化道出血的常見病因掌握上消化道出血的常見病因 掌握上消化道出血的病情觀察重點和護(hù)理重點掌握上消化道出血的病情觀察重點和護(hù)理重點 熟悉上消化道大出血的緊急處理原則熟悉上消化道大出血的緊急處理原則 屈氏（屈氏（TreitzTreitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十 二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦 屬此范圍。屬此范圍。 上消化道出血（上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage） 上消化道大出血上消化道大出血 上消化道大出血一般是指上消化道

2、大出血一般是指數(shù)小時數(shù)小時內(nèi)的失血量超過內(nèi)的失血量超過1000ml 或循環(huán)血量的或循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭癥狀。出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭癥狀。 消化性潰瘍消化性潰瘍 急性胃黏膜病變急性胃黏膜病變 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂 胃癌胃癌 1 2 3 4 居消化道出血首位，年輕人好發(fā)居消化道出血首位，年輕人好發(fā) 球部潰瘍更易出血球部潰瘍更易出血 常有周期性、節(jié)律性疼痛常有周期性、節(jié)律性疼痛 胃鏡可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合胃鏡可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合 活檢可鑒別潰瘍是良性還是惡性活檢可鑒別潰瘍是良性還是惡性 胃角潰瘍胃角潰瘍 胃竇潰瘍并活動性出血胃竇潰瘍并活動性出血鏡下止

3、血示意圖鏡下止血示意圖 胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著 驟然起病，以突發(fā)大量嘔血伴黑便為主要癥狀，來勢兇驟然起病，以突發(fā)大量嘔血伴黑便為主要癥狀，來勢兇 猛，出血量大猛，出血量大，顏色，顏色鮮紅，反復(fù)發(fā)作鮮紅，反復(fù)發(fā)作 有慢性肝炎或肝硬化病史有慢性肝炎或肝硬化病史 查體多查體多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、 黃疸等黃疸等 出血后肝細(xì)胞損害、黃疸、腹水加重或出現(xiàn)肝昏迷等出血后肝細(xì)胞損害、黃疸、腹水加重或出現(xiàn)肝昏迷等 串串 珠珠 樣樣 食食 管管 靜靜 脈脈 曲曲 張張 年齡多在年齡多在 5050歲以上歲以上 伴食欲不伴食欲不 振、進(jìn)行振、進(jìn)

4、行 性消瘦性消瘦 持續(xù)大便持續(xù)大便 隱血試驗隱血試驗 陽性陽性 潰瘍型胃潰瘍型胃 癌可引起癌可引起 大出血大出血 上腹部腫上腹部腫 塊、左鎖塊、左鎖 骨上淋巴骨上淋巴 結(jié)腫大等結(jié)腫大等 潰瘍型彌漫浸潤型 隆起型 胃胃 癌癌 消化道疾?。菏彻苜S門黏膜撕裂綜合征，食管裂孔疝，消化道疾?。菏彻苜S門黏膜撕裂綜合征，食管裂孔疝， 胃血管增生不良胃血管增生不良 鄰近器官病變：膽道出血，脾動脈瘤瘺入胰管鄰近器官病變：膽道出血，脾動脈瘤瘺入胰管 全身性疾?。耗蚨景Y，膿毒血癥，血液病，結(jié)締組織病全身性疾?。耗蚨景Y，膿毒血癥，血液病，結(jié)締組織病 食管賁門黏膜撕裂綜合征食管賁門黏膜撕裂綜合征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 嘔血

5、與黑便嘔血與黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 貧血和血象變化貧血和血象變化 發(fā)熱發(fā)熱 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 一般表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、口頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、口 渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等 嚴(yán)重嚴(yán)重者呈休克者呈休克狀態(tài)：狀態(tài)：煩燥不安或神志不清、面色蒼白、煩燥不安或神志不清、面色蒼白、 四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，血壓下降、脈壓差變四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，血壓下降、脈壓差變 窄、心率加快，尿量減少窄、心率加快，尿量減少 多數(shù)病人在多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不

6、超過38.5 C 持續(xù)持續(xù)35天降至正常天降至正常 腸源性氮質(zhì)血癥：腸源性氮質(zhì)血癥： 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收 ，致血中氮質(zhì)升高，致血中氮質(zhì)升高 腎前性氮質(zhì)血癥：腎前性氮質(zhì)血癥： 失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎 小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留 出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24244848小時達(dá)高峰，小時達(dá)高峰，3 34 4 天后恢復(fù)正常天后恢復(fù)正常 如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮 質(zhì)血癥，腎

7、功能衰竭質(zhì)血癥，腎功能衰竭 嚴(yán)密監(jiān)測病人心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測病人心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) 準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)保持準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)保持 尿量尿量30ml/h30ml/h 密切觀察病員有無休克的癥狀，如病人煩躁不安、面色蒼白皮膚濕密切觀察病員有無休克的癥狀，如病人煩躁不安、面色蒼白皮膚濕 冷、四肢冰涼等冷、四肢冰涼等 觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量 定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容

8、、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、 血尿素氮，了解貧血程度、出血是否停止血尿素氮，了解貧血程度、出血是否停止 密切監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化密切監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化 嘔血與咯血的鑒別嘔血與咯血的鑒別 嘔血嘔血 咯血咯血 病因病因 消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病 伴隨癥狀伴隨癥狀 腹部不適腹部不適 咳嗽、咳痰、胸悶咳嗽、咳痰、胸悶 顏色顏色 鮮紅或咖啡色鮮紅或咖啡色 鮮紅、粉紅鮮紅、粉紅 血中混有物血中混有物 食物殘渣食物殘渣 痰液痰液 嘔吐物酸堿性嘔吐物酸堿性 酸性酸性 堿性堿性 黑便黑便 常有常有 除非咽下，否則沒有除非咽下，否則沒有 鑒別要點鑒別要點上消化道出血上消化道出血

9、下消化道出血下消化道出血 病史病史多有消化性潰瘍、肝多有消化性潰瘍、肝 硬化、嘔血、飲酒史硬化、嘔血、飲酒史 多有下腹疼痛、腹部包塊、排多有下腹疼痛、腹部包塊、排 便異?；虮阊繁惝惓；虮阊?出血先兆出血先兆上腹脹、疼痛、惡心、上腹脹、疼痛、惡心、 反胃反胃 中下腹不適，墜脹，欲排便中下腹不適，墜脹，欲排便 出血方式出血方式黑糞或嘔血，多呈咖黑糞或嘔血，多呈咖 啡色啡色 便血，無嘔血便血，無嘔血 胃管抽吸消化液胃管抽吸消化液咖啡色或暗紅色血液咖啡色或暗紅色血液清亮或含有膽汁的黃綠色胃液清亮或含有膽汁的黃綠色胃液 血便性狀血便性狀柏油樣便，較稠，可柏油樣便，較稠，可 成形，無血塊成形，無血塊

10、暗紅色，稀，多不成形，大量暗紅色，稀，多不成形，大量 出血時可有血塊出血時可有血塊 大便常規(guī)大便常規(guī)潛血陽性，無紅細(xì)胞潛血陽性，無紅細(xì)胞見大量紅細(xì)胞見大量紅細(xì)胞 血尿素氮血尿素氮增高增高正?；蚵栽龈哒；蚵栽龈?糞便隱血（）糞便隱血（） 出出血量血量 510ml/日日 黑糞黑糞 出出血量血量 50 100ml/日日 嘔血嘔血 胃內(nèi)積血胃內(nèi)積血 250 300ml/日日 全身癥狀全身癥狀 出血量出血量 400 500ml 周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭 出出血量血量 1000ml 嘔血嘔血、黑便情況：反復(fù)嘔血，、黑便情況：反復(fù)嘔血， 或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄， 甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮

11、紅色、黑便變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn) 周圍周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補液輸血后無明顯改善，或雖暫循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補液輸血后無明顯改善，或雖暫 時好轉(zhuǎn)又時好轉(zhuǎn)又惡化惡化血像變化：血像變化：Hb、RBC繼續(xù)繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持 續(xù)增高。續(xù)增高。 BUN：持續(xù)或再次升高（在補液和尿量足夠的情況下）。：持續(xù)或再次升高（在補液和尿量足夠的情況下）。 經(jīng)快速補液后經(jīng)快速補液后CVP仍有波動，或稍穩(wěn)定又再下降仍有波動，或稍穩(wěn)定又再下降。 癥狀好轉(zhuǎn)癥狀好轉(zhuǎn) 生命體征生命體征 平穩(wěn)平穩(wěn) 大便隱血大便隱血 試驗陰性試驗陰性 一般緊急處理一般緊急處

12、理 擴容、輸血擴容、輸血 抑酸、止血抑酸、止血 處理門脈高壓出處理門脈高壓出 血血 外科手術(shù)或介入外科手術(shù)或介入 治療治療 應(yīng)絕對臥應(yīng)絕對臥位休息，保持呼吸道通暢，禁食，吸位休息，保持呼吸道通暢，禁食，吸氧，建氧，建 立靜脈通路立靜脈通路 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。 觀察觀察嘔血與黑便情況。及時復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓嘔血與黑便情況。及時復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓 積與血尿素氮等積與血尿素氮等 立即查血型和配血，盡快建立有效的立即查血型和配血，盡快建立有效的 靜脈輸液通道，盡快補充血容量靜脈輸液通道，盡快補充血容量 改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵 是

13、要輸足全血是要輸足全血 在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄 糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐 或其它血漿代用品暫時代替輸血或其它血漿代用品暫時代替輸血 抑制胃酸分泌藥：抑制胃酸分泌藥：H2H2受體拮抗劑、受體拮抗劑、 質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑 止血藥：邦亭、耐信、生長抑素止血藥：邦亭、耐信、生長抑素 的運用的運用 口服止血藥物：去甲腎上腺素，口服止血藥物：去甲腎上腺素， 凝血酶等凝血酶等 藥物止血藥物止血: : 縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素 擴血管藥物：硝酸甘油擴血管藥物：硝酸甘油 聯(lián)合用藥：血管

14、加壓素聯(lián)合用藥：血管加壓素+ +硝酸甘油硝酸甘油 氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血 內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎 介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù) 外科治療外科治療 1 1、口腔護(hù)理，嘔血期間禁食要保持口腔清潔無味。、口腔護(hù)理，嘔血期間禁食要保持口腔清潔無味。 2 2、便血護(hù)理，大便次數(shù)頻繁者，每次便后應(yīng)檫凈，保持、便血護(hù)理，大便次數(shù)頻繁者，每次便后應(yīng)檫凈，保持 臀部的清潔、干燥臀部的清潔、干燥 3 3、飲食護(hù)理，出血期間禁食，出血停止后按序給予溫涼、飲食護(hù)理，出血期間禁食，出血停止后按序給予溫涼 流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化

15、的軟食。流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食。 1 1、保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。、保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。 2 2、禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。、禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。 3 3、注意休息，保持充足的睡眠。、注意休息，保持充足的睡眠。 4 4、避免使用一些對誘發(fā)或加重潰瘍，甚至引發(fā)并發(fā)癥的、避免使用一些對誘發(fā)或加重潰瘍，甚至引發(fā)并發(fā)癥的藥物。藥物。 5 5、?？崎T診隨訪。、?？崎T診隨訪。 李某，男性，李某，男性，3030歲，司機。近兩個月間斷出現(xiàn)上腹部疼歲，司機。近兩個月間斷出現(xiàn)上腹部疼 痛，饑餓時加重，進(jìn)餐后可緩解，有夜間痛，常于夜間痛，饑餓

16、時加重，進(jìn)餐后可緩解，有夜間痛，常于夜間 1 1點左右痛醒，伴反酸、噯氣，有時有惡心及上腹部燒點左右痛醒，伴反酸、噯氣，有時有惡心及上腹部燒 灼感，昨日飲白酒約灼感，昨日飲白酒約6 6兩，今晨起感頭暈、乏力，解柏兩，今晨起感頭暈、乏力，解柏 油樣大便約油樣大便約300ml300ml，上午上廁所時突然暈倒在地，被家，上午上廁所時突然暈倒在地，被家 人立即送往醫(yī)院。人立即送往醫(yī)院。 查體：查體：T37.5 P128T37.5 P128次次/ /分分 R24R24次次/ /分分 Bp80/50mmHg Bp80/50mmHg 神志清楚，精神差，面色蒼白，皮膚、鞏膜無黃染，未神志清楚，精神差，面色蒼白

17、，皮膚、鞏膜無黃染，未 見肝掌、蜘蛛痣，雙肺呼吸音清晰，心率見肝掌、蜘蛛痣，雙肺呼吸音清晰，心率128128次次/ /分，節(jié)分，節(jié) 律齊，未聞及雜音，心界不大，腹軟，劍突下壓痛，無律齊，未聞及雜音，心界不大，腹軟，劍突下壓痛，無 反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音1818次次/ /分，移動性濁音分，移動性濁音 陰性。四肢冷，膝反射正常。陰性。四肢冷，膝反射正常。 輔助檢查：血常規(guī)：輔助檢查：血常規(guī)：Hb70g/LHb70g/L，WBC9.0WBC9.0109/L109/L，N 70% N 70% L 30%L 30%。肝功能正常。大便隱血。肝功能正常。大便隱血3+3+。腹部。腹部B B超顯示肝膽未超顯示肝膽未 見異常。見異常。 2 2、患者入院、患者入院24-4824-48小時的護(hù)理重點？小時的護(hù)理重點？ 1 1、本病最可能的診斷