中風(fēng)護(hù)理查房精編版

1、 一般資料 姓名：毛某某 性別：男性 年齡：78歲 民族：漢族 婚姻：已婚 職業(yè)：無業(yè) 文化程度：初中 費(fèi)用類別：醫(yī)保 醫(yī)學(xué)診斷 西醫(yī)診斷：1.急性腦梗死 2.高血壓病3級(jí)(極高危) 3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能IV級(jí) 心房顫動(dòng) 中醫(yī)診斷： 中風(fēng)-風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò) 發(fā)病過程 2015-05-04患者因“突發(fā)言語不利、右側(cè)肢體活 動(dòng)障礙5小時(shí)” 收入住院。 入院5小時(shí)前夜間患者獨(dú)自入睡，不慎從床鋪上 摔落，呼叫家屬后被發(fā)現(xiàn)言語欠流利，伴右側(cè)肢體 活動(dòng)不能，無明顯外傷出血。遂120至我院急診。 既往史 2015年4月10日患者曾突發(fā)一次言語失利，于淳安縣第一人民醫(yī)院考慮 腦梗伴出血，對(duì)癥治

2、療后好轉(zhuǎn)出院。 有冠心病史20余年，服用“立普妥”、“單硝酸異山梨脂片”、“呋塞 米”、“螺內(nèi)酯”片。 有高血壓病史10余年，最高血壓180/90mmHg，長(zhǎng)期服用“壓氏達(dá)”，血 壓控制尚可。 有房顫病史10余年，吸煙史10余年,1包/天，戒煙20余年，飲酒史10余 年，已戒10余年。 否認(rèn)藥物食物過敏史。 體格檢查 T 37.2,P 101次/分,R 19次/分， BP 160/94mmHg。 神清，言語不清，反應(yīng)尚可。 兩側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。 右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌不能，懸雍垂左偏。 頸軟，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常；右側(cè)上下肢肌力0級(jí)， 肌張力減低，右側(cè)巴氏征（+)。右

3、側(cè)偏身感覺減退。 洼田飲水試驗(yàn)3級(jí) 其他無殊。 輔助檢查-頭顱CT 5-04 兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)、橋腦、兩側(cè)枕葉 多發(fā)性缺血灶伴腦梗死，部分陳舊性，左側(cè)小腦軟 化灶形成，腦萎縮。 5-06 左側(cè)顳頂葉、右側(cè)頂枕葉梗死伴少量梗死后出血可 能，兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額葉、 小腦多發(fā)缺血灶伴腔隙性梗死灶。 5-14 左側(cè)顳頂葉、右側(cè)頂枕葉梗死伴少量梗死后出血， 與前片相仿。兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左 側(cè)額葉、小腦多發(fā)缺血灶伴腔隙性梗死。 輔助檢查-頭顱MR 5-3 右側(cè)枕葉、左側(cè)頂葉多發(fā)海綿狀血管瘤考慮。 5-5 右側(cè)額、頂葉、顳葉、左側(cè)枕葉急性腦梗死伴局部少 許出血。雙

4、側(cè)枕葉、顳葉異常信號(hào)，考慮陳舊性出血 灶可能。 兩側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)及左側(cè)小腦半球多發(fā) 性缺血灶伴腔隙性腦梗死（部分陳舊性）。 兩側(cè)大腦前、中及后動(dòng)脈主干及其分支管腔毛糙，部 分略狹窄，考慮腦動(dòng)脈粥樣硬化所致。 輔助檢查-心腦血管 5-5 心電圖：心房顫動(dòng)伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，不完全右束支傳 導(dǎo)阻滯。 5-6 動(dòng)態(tài)心電圖：1.心房顫動(dòng)時(shí)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（平均 心室率84次/分） 5-7 頭顱多普勒：1.高阻力腦血流頻譜， 2.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)低流速。 5-11 心臟B超：主動(dòng)脈硬化，雙房擴(kuò)大，左室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié) 調(diào)，肺動(dòng)脈高壓（中度），左室收縮功能 減低，心包少量積液，心房顫動(dòng)。 輔助檢查-血檢查

5、 B型利鈉肽：5-5 442.00(Pg/ml) （正常范圍0-100） 5-7 393.00(Pg/ml) 血常規(guī): 5-5 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.4(109/L 中性粒百分?jǐn)?shù)：73.1(%) 血小板計(jì)數(shù)：76(109/L) 腫瘤類 : 5-5 鐵蛋白：403.3(ng/ml) D-二聚體： 5-7 1.08(mg/L FEU) （正常范圍0.00-0.55） 治療 一級(jí)護(hù)理，低鹽飲食，吸氧，心電監(jiān)護(hù) 潤(rùn)坦-改善腦循環(huán) 左卡尼汀-改善細(xì)胞代謝 泮立蘇-護(hù)胃 恩必普-腦保護(hù) 可定-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊 速尿、安體舒通-利尿降低心臟前負(fù)荷 因多發(fā)海綿狀血管瘤考慮，有再出血風(fēng)險(xiǎn)， 暫不予低分子肝素抗凝治療 病情

6、進(jìn)展 5-5 復(fù)評(píng)洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，右側(cè)上肢肌 力IV級(jí)，右下肢肌力III級(jí)。 5-6 患者言語含糊加重，洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)；右側(cè)肢體肌力 下降，右側(cè)上肢肌力近端II+級(jí)，遠(yuǎn)端III級(jí)，右下肢 肌力III級(jí)。急行頭顱CT，考慮患者再出血可能。 5-7 患者言語較前轉(zhuǎn)清晰，洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)，肌力有所恢 復(fù)，右側(cè)上肢肌力IV級(jí)，右下肢肌力II+級(jí)。生命體征 平穩(wěn)，予停心電監(jiān)護(hù)。 5-17 患者言語及右側(cè)肢體功能較前明顯好轉(zhuǎn)。 5-19 患者生命體征平穩(wěn)，開始予針灸及康復(fù)治療。 病情進(jìn)展 5-25 4:25 患者突然兩眼凝視，呼 之不應(yīng)，觀察瞳孔不等大，左側(cè)直 徑 約3.5mm、右側(cè)

7、約3mm，對(duì)光 反射靈敏，壓眶反射消失，持續(xù)30 秒后轉(zhuǎn)醒，不能言語，肢體 檢查不配合，未見自主活動(dòng)，予吸 氧， 心電監(jiān)護(hù)， BP159/85mmhg,HR104次/分，R20次 /分，spO297% 。 由醫(yī)生護(hù)送急行頭顱CT，予 萬汶擴(kuò)容治療。 9:00 患者神情淡漠，不能言語， 查體：雙瞳孔等大等圓，直徑0.35 ， 對(duì)光反射靈敏，左側(cè)肢體肌 力II級(jí)，右側(cè)上肢肌力V級(jí)，右下 肢肌 力III+級(jí)。行頭顱磁共振檢 查。 13:40 凝血類： D-二聚體： 3.27(mg/L FEU) 頭顱MR平掃+MRA：左側(cè)頂葉、 基底節(jié)區(qū)及右側(cè)島葉、顳葉急性腦 梗死。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顯示欠 佳，考慮狹窄可

8、能， 右側(cè)大腦前動(dòng)脈及中動(dòng)脈粥 樣硬化，局部管腔狹窄。 予速碧林0.4mlq12 抗凝治 療。 5-27 患者能夠簡(jiǎn)單含糊言語，洼 田飲水試驗(yàn)3級(jí)，四肢肢體肌力4級(jí)， 生命體征平穩(wěn)，予停心電 監(jiān)護(hù)。 護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)（一） （5-4）軀體移動(dòng)障礙（中醫(yī)：半身不遂）（Barthel指數(shù) 10分） 西醫(yī)相關(guān)因素：與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān) 中醫(yī)相關(guān)因素:經(jīng)脈閉阻、血循不暢、經(jīng)脈失于濡養(yǎng) 目標(biāo)：病人臥床期間生活需要得到滿足，肢體盡快得到恢復(fù)。 措施 1.觀察患肢的感覺、肌力、肌張力和肢體活動(dòng)情況。 2.生活護(hù)理：鼓勵(lì)患者積極表達(dá)需要。 3.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：良肢位，盡早康復(fù)（指導(dǎo)Bobath握手， 每

9、天3次）。 5-19開始康復(fù)及針灸治療。 4.中醫(yī)護(hù)理： 1）穴位按摩：患側(cè)上肢取肩、曲池、 合谷，患者下肢取陽陵泉，足三里。 2)陽明經(jīng)拍打：上肢取手陽明大腸經(jīng)， 下肢取足陽明胃經(jīng)。 評(píng)價(jià)：(5-30)病人生活需要得到滿足， Barthel指數(shù) 40分。 護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)(二） （5-4）語言溝通障礙（中醫(yī)：言語蹇澀） 西醫(yī)相關(guān)因素：與語言中樞損害 中醫(yī)相關(guān)因素:經(jīng)脈閉阻、血循不暢、經(jīng)脈失于濡養(yǎng) 目標(biāo)：能有效的溝通 措施： 1.心理護(hù)理 鼓勵(lì)，傾聽，表揚(yáng)； 2.溝通方式的指導(dǎo) 表情、手勢(shì)、交流板 評(píng)價(jià)：(5-30)患者能主動(dòng)表達(dá)自己的需求，口語表達(dá)能力逐步增 強(qiáng)。 （5-4）吞咽障礙（洼

10、田飲水試驗(yàn)3級(jí)） 西醫(yī)相關(guān)因素：與球麻痹有關(guān) 中醫(yī)相關(guān)因素:經(jīng)脈閉阻、血循不暢、經(jīng)脈失于濡養(yǎng) 目標(biāo) 吞咽困難逐漸恢復(fù)。 措施：1. 糊狀飲食，忌粘稠食物。 2. 坐位進(jìn)食，環(huán)境的安靜，注意力集中。 3.中醫(yī)護(hù)理：承漿、廉泉、天突穴按摩，飯前予冰棉棒冷療。 評(píng)價(jià)： (5-30) 洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)。 護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)(三） （5-19）有受傷的危險(xiǎn) （中醫(yī)：有跌仆的危險(xiǎn)） 相關(guān)因素：與偏癱有關(guān) 目標(biāo)：有效安全防護(hù)；住院期間病人不發(fā)生受傷。 措施：1.正確評(píng)估危險(xiǎn)因素,根據(jù)不同因素，制定不同的預(yù)防措施。 2.家屬24小時(shí)陪伴。 3.經(jīng)常巡視。 4.夜間加床欄，防止病人墜床。 5.功能鍛煉時(shí)，切勿

11、急于求成。 6.監(jiān)督及指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用抗抑郁藥物。 評(píng)價(jià)（5-30）病人無受傷，病房環(huán)境安全，防護(hù)措施妥當(dāng)。 護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)(四） （5-25）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血 （中醫(yī)：再中風(fēng)）（血管瘤） 相關(guān)因素：與皮下注射速碧林有關(guān) 目標(biāo)：預(yù)防顱內(nèi)再出血的發(fā)生，發(fā)生再出血時(shí)能及時(shí)識(shí)別。 措施：1.定時(shí)查凝血類，頭顱CT等。 2.時(shí)刻注意觀察患者皮膚、口腔等有無異常出血點(diǎn)。 3.保持大便通暢。 4.暫時(shí)以臥床休息為主，暫停康復(fù)治療。 5.中醫(yī)護(hù)理：大黃敷臍。 評(píng)價(jià)（5-30）病人皮膚、口腔黏膜無出血 護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)(五） （5-4）焦慮 相關(guān)因素：與知識(shí)缺乏、擔(dān)心病情預(yù)后等有關(guān)

12、目標(biāo) 患者積極面對(duì)疾病，配合治療，減輕患者焦慮 措施：1.介紹病情及治療相關(guān)知識(shí)。 2.家屬24小時(shí)陪伴。 3.每日問候，各項(xiàng)操作時(shí)向患者理解。 4.適當(dāng)向患者保留病情，安撫其情緒，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信 心。 5.引導(dǎo)患者表達(dá)其想法，盡量滿足其生活需要。 6.保持病室安靜、舒適、光線柔和. 7.予黛力新口服，改善情緒。 評(píng)價(jià) （5-30）患者情緒穩(wěn)定，配合治療 護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)(六） 提 問 為什么患者的病情反復(fù)進(jìn)展？ 腦血栓形成和腦栓塞到底如何鑒別？ 主查人 疾病介紹-缺血性卒中 護(hù)理新進(jìn)展 回答問題 討論 疾病介紹 定義 分型 病因病機(jī) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)后 護(hù)理 定義 中醫(yī)中

13、醫(yī): :多指內(nèi)傷病證的類中風(fēng)，多因氣血逆 亂、腦脈痹阻或血溢于腦所致。以突然昏 仆、半身不遂、肢體麻木、舌蹇不語，口 舌歪斜，偏身麻木等為主要表現(xiàn)的腦神疾 病。 西醫(yī)西醫(yī): :指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙， 導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出 現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。 臨床最常見的是腦血栓形成和腦栓塞。 疾病介紹 定義 分型 病因病機(jī) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)后 護(hù)理 中醫(yī)分型 中經(jīng)絡(luò) 中臟腑 風(fēng)痰阻絡(luò) 痰熱俯實(shí) 氣虛血瘀 肝陽暴亢 脫證 閉證 神志清否? 西醫(yī)臨床分型 a.大腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)（意識(shí)、失語失算、空 間定向力等） b.同向偏盲； c.對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢、下肢

14、）較嚴(yán)重 的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙。 部分前循環(huán)梗死: 偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級(jí)神經(jīng)活動(dòng) 障礙較完全性前循環(huán)梗死局限或不完全 完全前循環(huán)梗死： 腔隙性梗死: 大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗 死灶直徑1.5cm-2.0cm 表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，如純 運(yùn)動(dòng)型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱等。 標(biāo)準(zhǔn)：牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP） 后循環(huán)梗死: 表現(xiàn)為椎-基動(dòng)脈綜合征，如同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對(duì)側(cè) 感覺運(yùn)動(dòng)障礙及小腦功能障礙。 前循環(huán)&后循環(huán) 占80%-90% 占10-20% 供應(yīng)除部分顳葉和 枕葉之外的大腦前 /的血液 前循環(huán): 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 后循環(huán): 椎-基底動(dòng)脈系

15、統(tǒng) 供應(yīng)脊髓上部、大腦的 后2/5(枕葉、顳葉的一 部分、丘腦后大半部和 丘腦下部的小部分)、腦 干和小腦的血液 大腦分區(qū) 西醫(yī)臨床分型 a.大腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)（意識(shí)、失語失算、空 間定向力等） b.同向偏盲； c.對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢、下肢）較嚴(yán)重 的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙。 部分前循環(huán)梗死: 偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級(jí)神經(jīng)活動(dòng) 障礙較完全性前循環(huán)梗死局限或不完全 完全前循環(huán)梗死： 腔隙性梗死: 大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗 死灶直徑1.5cm-2.0cm 表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，如純 運(yùn)動(dòng)型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱等。 標(biāo)準(zhǔn)：牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCS

16、P） 后循環(huán)梗死: 表現(xiàn)為椎-基動(dòng)脈綜合征，如同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對(duì)側(cè) 感覺運(yùn)動(dòng)障礙及小腦功能障礙。 西醫(yī)病理生理學(xué)分型 根據(jù)局部腦組織發(fā)生 缺血壞死的機(jī)制 1.腦血栓形成 2.腦栓塞 3.血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制 所致的腦梗死 疾病介紹 定義 分型 病因病機(jī) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)后 護(hù)理 中醫(yī)：病因病機(jī) 患者高齡，肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)生，腎虛， 火不生土，脾胃氣虛，痰濁內(nèi)生，瘀血內(nèi) 阻，風(fēng)痰瘀血閉阻舌竅，故見言語不能。 舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑為痰瘀阻絡(luò)之 象。綜上所述，本病屬于中醫(yī)中風(fēng)病，證 屬風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)，病位在腦，病性為 本虛標(biāo)實(shí)，在本為肝腎虧虛，脾胃氣虛， 在標(biāo)為風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)。 西醫(yī)：

17、病因、病理 病因 病機(jī) 1動(dòng)脈粥樣硬化 2動(dòng)脈炎 3其他少見原因 病理 生理 缺血閾與半暗帶 缺血瀑布理論 疾病介紹 定義 分型 病因病機(jī) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)后 護(hù)理 臨床表現(xiàn) 腦血栓形成腦血栓形成腦腦栓塞栓塞 發(fā)病 年齡 多見于50歲以上任何年齡 發(fā)病 狀態(tài) 安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人 發(fā)病前有肢體麻木、無力等前驅(qū) 癥狀或TIA發(fā)作 安靜與活動(dòng)時(shí)均可發(fā)病，但以活 動(dòng)中突然發(fā)病常見，發(fā)病前多無 明顯誘因和前驅(qū)癥狀 起病 緩急 起病緩慢,癥狀多在發(fā)病后10小 時(shí)或1-2天達(dá)高峰 起病急,癥狀常在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi) 達(dá)高峰 主要 表現(xiàn) 偏癱、失語、偏身感覺障礙和共 濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主

18、，部 分病人可有頭痛、嘔吐、意識(shí)障 礙等全腦癥狀 偏癱、失語等局灶定位癥狀為主 要表現(xiàn)，重者可表現(xiàn)為突發(fā)昏迷、 全身抽搐、因腦水腫或顱內(nèi)高壓 繼發(fā)腦疝而死亡 易導(dǎo)致多發(fā)性梗死，易復(fù)發(fā)和出 血，病情波動(dòng)大。 疾病介紹 定義 分型 病因病機(jī) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)后 護(hù)理 輔助檢查 血液和心電圖檢查 神經(jīng)影像學(xué) 腰穿 TCD 超聲心動(dòng)圖檢查 疾病介紹 定義 分型 病因病機(jī) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)后 護(hù)理 治療 一般治療：血壓、血糖、吸氧和通氣支持、 腦水腫、感染、上消化道出血、發(fā)熱、深 靜脈血栓形成、水電解質(zhì)平衡紊亂、心臟 傷、癲癇 。 特殊治療：靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、抗血小 板腫瘤、抗凝治療、腦保護(hù)治療、機(jī)械取 栓、外科治療、康復(fù)治療。 腦栓塞強(qiáng)調(diào)原發(fā)病治療。 “時(shí)間就是大腦” 疾病介紹 定義 分型 病因病機(jī) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 預(yù)后 護(hù)理 預(yù)后 腦血栓形成的病死率約為10%,致殘率達(dá)50% 以上。存活者中40%以上可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次 數(shù)越多病死率和致殘率越高。 腦栓塞預(yù)