臨床路徑培訓(xùn)完整版

1、 臨床路徑的概念臨床路徑的概念 臨床路徑（Clinical pathways，CP） 是醫(yī)護(hù)專家針對(duì)無(wú)并發(fā)癥單純性疾病制定的，以患者及其 疾?。ɑ蚴中g(shù)）為中心、以時(shí)間作為橫軸，以入院、診斷、 檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食、教育、出院等技術(shù)與服務(wù) 的提供作為縱軸所做的最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞蛐?、有時(shí)限要求的 整體醫(yī)療計(jì)劃和服務(wù)程序。 變異的概念 變異是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路 徑預(yù)期要求的情況。 由于病人的個(gè)體差異和治療結(jié)果的不可預(yù)測(cè)性，發(fā)生變異是正 常的，是允許的。但在發(fā)生變異時(shí)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須按照職責(zé) 規(guī)定對(duì)變異進(jìn)行詳細(xì)的解釋和記錄。 對(duì)變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點(diǎn)，

2、對(duì)變異記錄和分析 的過(guò)程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃以及改進(jìn)路徑表單等 工作提供信息反饋的過(guò)程。通過(guò)對(duì)變異的分析可以發(fā)現(xiàn)臨床管理 中存在的問題，可以明確診療流程中瓶頸所在，也只有對(duì)變異進(jìn) 行有效的管理才能使臨床路徑真正起到縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療 費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。 變異的分類變異的分類 1按照變異發(fā)生的性質(zhì)，可以將變異分為按照變異發(fā)生的性質(zhì)，可以將變異分為正性變異正性變異與與負(fù)性變負(fù)性變 異異兩類。兩類。正性變異正性變異是指雖然不符合路徑的計(jì)劃，但其發(fā)生具有是指雖然不符合路徑的計(jì)劃，但其發(fā)生具有 一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使病人在路徑規(guī)定的時(shí)間一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，

3、使病人在路徑規(guī)定的時(shí)間 內(nèi)提前完成治療?；蚴强梢詼p少住院費(fèi)用。內(nèi)提前完成治療?；蚴强梢詼p少住院費(fèi)用。負(fù)性變異負(fù)性變異是指不符是指不符 合路徑的計(jì)劃，雖然其發(fā)生可能具有一定的合理性，但會(huì)導(dǎo)致合路徑的計(jì)劃，雖然其發(fā)生可能具有一定的合理性，但會(huì)導(dǎo)致 住院天數(shù)的延長(zhǎng)；或其發(fā)生不合理，屬于管理的失誤，最終導(dǎo)住院天數(shù)的延長(zhǎng)；或其發(fā)生不合理，屬于管理的失誤，最終導(dǎo) 致病人治療時(shí)間延遲或費(fèi)用增加。對(duì)于正性變異應(yīng)積極分析其致病人治療時(shí)間延遲或費(fèi)用增加。對(duì)于正性變異應(yīng)積極分析其 合理性，作為改進(jìn)路徑的參考。對(duì)于負(fù)性變異，應(yīng)詳細(xì)分析其合理性，作為改進(jìn)路徑的參考。對(duì)于負(fù)性變異，應(yīng)詳細(xì)分析其 原因，對(duì)于不合理的負(fù)性變異

4、及時(shí)糾正，并采取相應(yīng)措施，避原因，對(duì)于不合理的負(fù)性變異及時(shí)糾正，并采取相應(yīng)措施，避 免再次發(fā)生。免再次發(fā)生。 2按照造成變異的原因，可以分為疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異、醫(yī)務(wù) 人員造成的變異、醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異、病人需求所造成的變 異四種類型。另外，由于各種原因退出路徑管理也屬于變異的 范疇，但由于其原因多樣，可以是以上各種原因引起，所以， 將其單獨(dú)列為一類。對(duì)于醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異，應(yīng)與有關(guān)部門 進(jìn)行研究協(xié)調(diào)，改進(jìn)系統(tǒng)流程。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員造成的變異，應(yīng) 認(rèn)真分析其發(fā)生的理由，如果合理，可以作為修改路徑的參考， 不合理的應(yīng)進(jìn)行糾正，避免再次發(fā)生。對(duì)于病人需求所造成的 變異，應(yīng)分析不同消費(fèi)人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不同

5、需求，進(jìn)行有針 對(duì)性的衛(wèi)生教育。而疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異，如果經(jīng)常發(fā)生，應(yīng) 作為修改路徑內(nèi)容的依據(jù)。 3按照變異管理的難易程度可以分為可控變異與不可控 變異?？煽刈儺愂侵钙浒l(fā)生不合理，但可以采取相應(yīng)的措施 加以制止和杜絕，屬于應(yīng)該加強(qiáng)管理的內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員和醫(yī) 院系統(tǒng)原因造成的變異多屬于可控范圍；不可控變異是指其 發(fā)生具有一定的合理性，疾病正常轉(zhuǎn)歸、病人需求和退出路 徑管理的情況多數(shù)屬于不可控變異的范疇。根據(jù)帕雷托法則， 不可控變異事項(xiàng)發(fā)生的人數(shù)不應(yīng)該超過(guò)總?cè)藬?shù)的20，如果 超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮修改臨床路徑的內(nèi)容。 變異的管理方法 結(jié)合醫(yī)院目前三級(jí)檢診、值(交接)班制度，建立變異的管理方 法，主要有

6、以下幾點(diǎn)： 1住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士在制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃時(shí)不允許擅自決 定偏離路徑內(nèi)容。必須經(jīng)過(guò)護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)和主治醫(yī)師的同意并簽 名； 2護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)和主治醫(yī)師負(fù)責(zé)每天對(duì)住院醫(yī)師和護(hù)士制定 的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行檢查，發(fā)生變異時(shí)要進(jìn)行判斷，如果合理要 批準(zhǔn)并在變異記錄單簽名，如果不合理要進(jìn)行糾正； 3發(fā)生影響住院天數(shù)的變異時(shí)，住院醫(yī)師要向責(zé)任護(hù)士進(jìn)行 說(shuō)明和解釋，由責(zé)任護(hù)士在臨床路徑表單當(dāng)日的“住院日期”位 置用紅色鋼筆注明“推遲手術(shù)一天”或“推遲出院一天”，等字 樣，由責(zé)任護(hù)士在變異記錄表中進(jìn)行記錄和說(shuō)明； 4當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重偏離路徑的變異(如嚴(yán)重的并發(fā)癥、改變術(shù)式 等)，不能繼續(xù)按照路徑要求完成治療護(hù)理，

7、經(jīng)主治醫(yī)師同意后， 退出路徑管理，由責(zé)任護(hù)士在臨床路徑表單中當(dāng)日的“住院日期” 位置用紅色鋼筆注明“退出路徑”字樣，并在變異記錄單中記錄 和說(shuō)明。 臨床路徑臨床路徑 一、臨床路徑使用手冊(cè)一、臨床路徑使用手冊(cè) 1.1臨床路徑使用分兩部分臨床路徑使用分兩部分 1.模板建立 2.使用模版 科學(xué)合理的模板，不僅能提高臨床工作效率，而且能減少醫(yī)護(hù)人員由于疏忽造成 的錯(cuò)誤。 臨床路徑臨床路徑 1.2模板內(nèi)容模板內(nèi)容 臨床路徑模板內(nèi)容 來(lái)自國(guó)家關(guān)于該病種臨床路徑表單內(nèi)容詳細(xì)內(nèi)容 請(qǐng)查閱衛(wèi)生部相關(guān)文件 臨床路徑臨床路徑 一、臨床路徑模板制作一、臨床路徑模板制作 1.1臨床路徑模板制作流程臨床路徑模板制作流程

8、用科主任工號(hào)登錄醫(yī)生站制作模版，修改時(shí)同樣使用 該工號(hào)登陸選中相應(yīng)模版修改 臨床路徑臨床路徑 1.6 臨床路徑示例臨床路徑示例 表單：表單： 臨床路徑臨床路徑 1.7 臨床路徑中的變異臨床路徑中的變異 本系統(tǒng)把病人偏離臨床路徑的情況或在沿著臨床路徑接受醫(yī)療護(hù)理的過(guò)程中出現(xiàn) 偏差的現(xiàn)象稱為變異。 變異分兩種情況： 1、變異退出 如果選擇變異退出需要填寫變異原因后再退出。 2、變異不退出 臨床路徑臨床路徑 二、天健臨床路徑信息系統(tǒng)介紹二、天健臨床路徑信息系統(tǒng)介紹 2.1 天健臨床路徑流程圖天健臨床路徑流程圖 臨床路徑臨床路徑 二、天健臨床路徑信息系統(tǒng)介紹二、天健臨床路徑信息系統(tǒng)介紹 2.2 路徑模

9、板使用要點(diǎn)路徑模板使用要點(diǎn) 2.2.1 模板建立模板建立 1、 由科主任工號(hào)登錄醫(yī)生站，在 工具臨 床路徑模板 單擊左鍵進(jìn)入模板制作。如 圖2.1示，圖2.2示 圖2.1 圖2.2 臨床路徑臨床路徑 1、在“模板名稱”內(nèi)輸入所建模板名字，疾病代碼，手術(shù) 名稱請(qǐng)用F9輸入， 模板分為 “診療工作”、“護(hù)理工作”、“重要醫(yī)囑”三部 分，分別點(diǎn)“新增”輸入，并保存。如圖示 注：診療工作、護(hù)理工作、主要醫(yī)囑三部分的內(nèi)容 來(lái)自于 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)表單。 臨床路徑臨床路徑 上圖所示的是“心間隔先天性畸形”模板第1項(xiàng)，第1項(xiàng)適用于住院第1-2天，見 圖 示 注意： 1、長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑不要交叉建立，以免使用時(shí)

10、帶來(lái)不便 2、長(zhǎng)期醫(yī)囑需要在下一項(xiàng)中再建一次，后面在長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，將詳細(xì)說(shuō) 明原因 eg：“外科常規(guī)護(hù)理”在模板后面進(jìn)度中，仍需要再建 3、檢驗(yàn)、檢查，在“類別”中必須要選擇相應(yīng)類別為“檢驗(yàn)”，“檢查”， 否則，使用模板時(shí)，提交后不能產(chǎn)生申請(qǐng)單。 臨床路徑臨床路徑 臨床路徑臨床路徑 注意： 4、手術(shù)類別需為“手術(shù)” 5、處方類別需為“處方” 臨床路徑臨床路徑 臨床路徑臨床路徑 注意： 6、模板中最后一個(gè)進(jìn)度，即示例中第4項(xiàng)為出院進(jìn) 度，該進(jìn)度中最好不開長(zhǎng)期醫(yī)囑。 7、臨床路徑病人同普通病人一樣在醫(yī)生站里開“出 院通知”即可，不需要在臨床路徑里寫“今日 出院” 臨床路徑臨床路徑 至此，模板已建

11、立完畢，若需修改，用建立模板的工號(hào)登錄醫(yī)生站，找到該模板 修改進(jìn)行修改。 圖2.3 臨床路徑臨床路徑 2.2.2 模板中項(xiàng)目刪除模板中項(xiàng)目刪除 模板中項(xiàng)目刪除：選中要?jiǎng)h除的項(xiàng)目，點(diǎn)右鍵“刪除”。如圖2.5 圖2.5 臨床路徑臨床路徑 2.2.3 模板刪除模板刪除 模板刪除：系統(tǒng)中重復(fù)模版刪除模板刪除：系統(tǒng)中重復(fù)模版刪除 當(dāng)系統(tǒng)中建有多個(gè)重復(fù)模版時(shí)，當(dāng)系統(tǒng)中建有多個(gè)重復(fù)模版時(shí)， 容易在使用中出錯(cuò)容易在使用中出錯(cuò) 1、先刪除該模板下的各項(xiàng)，按 2.2.2 模板中項(xiàng)目刪除 圖2.5 所示操作。 2、 所有項(xiàng)刪除完后，如圖2.6示 3、左鍵選中“臨床路徑項(xiàng)目”，右鍵點(diǎn)擊“刪除”，如 圖2.7示 圖2.

12、6 圖2.7 臨床路徑臨床路徑 2.2.4 模板制作時(shí)需要點(diǎn)模板制作時(shí)需要點(diǎn) 1、模板中第模板中第 項(xiàng)住院項(xiàng)住院 天天 - 天如何填寫？天如何填寫？ 請(qǐng)按照臨床路徑該病種標(biāo)準(zhǔn)表單中內(nèi)容制作 2、 當(dāng)病人需要執(zhí)行其他天醫(yī)囑如何操作？當(dāng)病人需要執(zhí)行其他天醫(yī)囑如何操作？ 病人進(jìn)入路徑后，點(diǎn)“更改進(jìn)度”，選擇需要使用的項(xiàng)目， 點(diǎn)“寫回”，即可執(zhí)行其他天的路徑。 臨床路徑臨床路徑 2.2.4 模板制作時(shí)需要點(diǎn)模板制作時(shí)需要點(diǎn) 3、模板制作中錯(cuò)誤示例，如、模板制作中錯(cuò)誤示例，如圖2.8所示，該模板存在2個(gè)問題 問題一：從第3項(xiàng)開始，某一進(jìn)度的適用時(shí)間出現(xiàn)重復(fù)，第3項(xiàng)適用于第3-4天， 第4項(xiàng)適用于第4-5

13、天，在病人實(shí)際住院到第四天時(shí)，模版將無(wú)法自動(dòng)匹 配 問題二：第6項(xiàng)為模板中最后一個(gè)進(jìn)度，該進(jìn)度中，寫了今日出院 注意：臨床路徑病人和普通病人一樣是在醫(yī)生站，“工具”中開“出院通知” 出院，不需要在模板中寫“今日出院”醫(yī)囑。 圖2.8 臨床路徑臨床路徑 4、建模板醫(yī)囑時(shí)，若“主/次”選擇為“主要”，無(wú)論是否勾選，在表單中都會(huì) 打出來(lái)，選為“次要”的，勾選時(shí)會(huì)打在表單上； 5、關(guān)于4中狀態(tài)的說(shuō)明 為一組狀態(tài)，做模板時(shí)，若某醫(yī)囑為大多數(shù)病人需要用到的，請(qǐng)選為， 這樣，使用模板時(shí)，會(huì)自動(dòng)選中該遺囑，若某病人使用模板時(shí)若不需要 此遺囑，可將去掉后，再提交。 為一組狀態(tài)，意義為需要從該組醫(yī)囑中只選一條醫(yī)囑

14、，黑色表示選中狀態(tài)， 比如病人的護(hù)理等級(jí)，有一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理，每個(gè)病人只 能選擇一種護(hù)理等級(jí)，模板制作時(shí)，可將多數(shù)病人需要的護(hù)理等級(jí)選為 ，其他護(hù)理等級(jí)狀態(tài)作為。 臨床路徑臨床路徑 6、模板中長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑如果制作時(shí)混雜一起，會(huì)造成使用不便； 7、關(guān)于臨床路徑中長(zhǎng)期醫(yī)囑的停止 長(zhǎng)期醫(yī)囑需要在模板中建多次，比如，某長(zhǎng)期醫(yī)囑需要在第1、2、3天中執(zhí) 行則需在需要執(zhí)行的每一天的模板項(xiàng)目中都有該醫(yī)囑。 若上次提交的路徑中有某長(zhǎng)期醫(yī)囑，而本次提交時(shí)沒有該長(zhǎng)期醫(yī)囑，將自 動(dòng)將上次提交的長(zhǎng)期醫(yī)囑停掉 臨床路徑臨床路徑 2.3 醫(yī)生站路徑使用管理（入院、出院醫(yī)生站路徑使用管理（入院、出院） 2

15、.3.1、病人入院、病人入院 入院的基本流程： 護(hù)士站同普通病人入科操作一致。 病人由住院登記處登記入院 護(hù)士站新入，安排床位和醫(yī)生 醫(yī)生站新 建病歷時(shí)進(jìn)入臨床路徑。如圖1示 （圖（圖1） 臨床路徑臨床路徑 2、病人入科安床后，醫(yī)生站建立該病人病歷，同時(shí)選擇是 否進(jìn)入臨床路徑，如圖2示。 操作方法： 在醫(yī)生工作站中，單擊 窗口左邊的病區(qū) 單擊 病歷 單擊 新建，彈出新入病人列表 找到自己分管病人，單擊選中該病人，單擊 ，見圖2。 圖2 臨床路徑臨床路徑 3、點(diǎn)完“確定”見圖3所示界面，若病人不需要進(jìn)入路徑，在 “不進(jìn)入路徑”前選中，并寫明原因，提交，則病人不 進(jìn)入臨床路徑。 若病人需要進(jìn)入臨床

16、路徑，直接點(diǎn)“提交”，進(jìn)入臨床路徑。 見圖3。 圖3 臨床路徑臨床路徑 4、示例中該病人入院診斷與臨床路徑模板中ICD碼一致，確 認(rèn)進(jìn)入臨床路徑 “提交” 后，進(jìn)入模板中，默認(rèn)為模 板中第1天進(jìn)度，如圖4示。 此時(shí)，左邊 顯示 “住院第1天1次（未執(zhí)行）”，在圖4中選擇 所需醫(yī)囑、診療工作后，點(diǎn)“提交”； 圖4 臨床路徑臨床路徑 5、當(dāng)醫(yī)囑中有檢查，“提交”時(shí)將提示填寫檢查申請(qǐng)單， 是否打印檢查，如圖5圖6所示。 圖5 圖6 臨床路徑臨床路徑 6、當(dāng)模板中本次進(jìn)度中有手術(shù)時(shí)，如圖7示，點(diǎn)擊“申請(qǐng)”，填 寫路徑手術(shù)申請(qǐng)，已經(jīng)申請(qǐng)過(guò)的手術(shù)將顯示“已審”，同 時(shí)在醫(yī)囑中生成手術(shù)通知的醫(yī)囑。 圖7 臨

17、床路徑臨床路徑 7、如果在病人實(shí)際住院第1天時(shí)，需要執(zhí)行第2天或其他 天的進(jìn)度，點(diǎn)擊“更改進(jìn)度”后，進(jìn)入圖8所示界 面，選擇需要的進(jìn)度后，點(diǎn)擊“寫回” 圖8 臨床路徑臨床路徑 8、本進(jìn)度“提交”后，且護(hù)士站校對(duì)后，執(zhí)行的醫(yī)囑“臨 床路徑標(biāo)準(zhǔn)名稱”和“HIS對(duì)照項(xiàng)目”字體顏色一致 為黑色，本進(jìn)度中未執(zhí)行的醫(yī)囑，“臨床路徑標(biāo)準(zhǔn) 名稱”和“HIS對(duì)照項(xiàng)目”顏色不同，如圖9示 圖9 臨床路徑臨床路徑 9、長(zhǎng)期醫(yī)囑停止 長(zhǎng)期醫(yī)囑根據(jù)本次提交的進(jìn)度中長(zhǎng)期醫(yī)囑與之前的醫(yī) 囑比對(duì)，將本次提交的進(jìn)度中沒有的長(zhǎng)期醫(yī)囑停掉。 臨床路徑臨床路徑 10、醫(yī)囑的作廢，如圖10示，選中需要作廢的醫(yī)囑，右 鍵，點(diǎn)“作廢”，輸

18、入護(hù)士工號(hào)后點(diǎn)“確定”， 有費(fèi)用時(shí)，醫(yī)囑將不能作廢， 如圖10、圖11 示 圖10 圖11 臨床路徑臨床路徑 11、臨床路徑病人出院 同普通病人一樣，在醫(yī)生站中，選“工具”下“出院通知”，在彈出框中新 增“出院通知”，護(hù)士站核對(duì)費(fèi)用后，將病人開出院。 出院前需要先停掉長(zhǎng)期醫(yī)囑，手術(shù)，檢查等需要確認(rèn)或刪除后才能出院 圖12 圖13 圖14 臨床路徑臨床路徑 12、臨床路徑變異 目前，路徑中變異是指 與 模板標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)度 有變化， 變異分兩種情況： 1、變異 不退出： 在這種情況下，變異是指路徑病人實(shí)際在院治療 天數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)路徑天數(shù)不一致，或提前出院，或 推遲出院 2、變異退出 常見的是變異退出，當(dāng)病人不愿意、醫(yī)務(wù)人員誤 操作，病人有并發(fā)癥等導(dǎo)致變異退出路徑，直接 點(diǎn)“變異”，填寫相應(yīng)原因后退出，如圖15示 圖15 臨床路徑臨床路徑 2.4 臨床路徑統(tǒng)計(jì)分析臨床路徑統(tǒng)計(jì)分析 臨床路徑臨床路徑 三、天健臨床路徑信息系統(tǒng)運(yùn)行維三、天健臨床路徑信息系統(tǒng)運(yùn)行維 護(hù)要點(diǎn)護(hù)要點(diǎn) 目前，臨床路徑使用中出現(xiàn)的問題，較多，主要是由于醫(yī)護(hù)人 員不熟悉操作引起，常見如下： 1、病人無(wú)法進(jìn)入路徑： 原因如下： 1 病人入院超出12小時(shí)不能進(jìn)路徑