心肺復(fù)蘇術(shù)后病人的護(hù)理查房

1、喻婷喻婷 201505 呼吸衰竭病人的護(hù)理查房呼吸衰竭病人的護(hù)理查房 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 病史介紹病史介紹1 2 3 4 措施及評(píng)價(jià)及措施及評(píng)價(jià)及并發(fā)癥并發(fā)癥 需解決的護(hù)理問題需解決的護(hù)理問題 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 一、病史介紹一、病史介紹 v患者，男，患者，男，78歲，退休。中專文化，因呼吸困難歲，退休。中專文化，因呼吸困難 于于16：00由心內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士平車送入我科由心內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士平車送入我科 v入科診斷：呼吸衰竭、肺部感染入科診斷：呼吸衰竭、肺部感染 v 入科時(shí)患者心率入科時(shí)患者心率113次次/分、呼吸分、呼吸60次次/分、版本血壓分、版本血壓 162/67mmHg 、血氧飽和度、血氧飽和

2、度86%.左側(cè)瞳孔，對(duì)光左側(cè)瞳孔，對(duì)光 反應(yīng)遲鈍，右側(cè)瞳孔，對(duì)光反應(yīng)消失。帶入留置針接胺碘反應(yīng)遲鈍，右側(cè)瞳孔，對(duì)光反應(yīng)消失。帶入留置針接胺碘 酮、硝酸甘油泵入中。酮、硝酸甘油泵入中。 v 16：30立即協(xié)助醫(yī)師行經(jīng)口氣管插管并呼吸機(jī)輔助通氣，立即協(xié)助醫(yī)師行經(jīng)口氣管插管并呼吸機(jī)輔助通氣， 給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。 v 17：08留置導(dǎo)尿置管成功留置導(dǎo)尿置管成功 v 18：00患者血壓患者血壓67/42mmHg，上去甲停胺碘酮、硝，上去甲停胺碘酮、硝 酸甘油。酸甘油。 v 18；38患者心率患者心率49次次/分，予阿托品分，予阿托品1支靜推，上異丙支靜推，上異丙 腎。行留置胃管。腎

3、。行留置胃管。 v7-01心率心率92次次/分，停異丙腎，去甲改多巴胺。分，停異丙腎，去甲改多巴胺。 反酸水，給予奧美拉唑、多潘立酮。反酸水，給予奧美拉唑、多潘立酮。 v7-02開始脫機(jī)，脫機(jī)不理想。開始脫機(jī)，脫機(jī)不理想。 v7-03上機(jī)上機(jī)2小時(shí)脫機(jī)小時(shí)脫機(jī)2小時(shí)。小時(shí)。 v胸片檢查示：雙肺符合慢阻肺改變、主動(dòng)脈硬化胸片檢查示：雙肺符合慢阻肺改變、主動(dòng)脈硬化 v期間病情及治療：期間病情及治療： v血壓低血壓低：去甲腎上腺素及多巴胺。：去甲腎上腺素及多巴胺。 v血糖不穩(wěn)定血糖不穩(wěn)定：胰島素間斷使用。：胰島素間斷使用。 v體溫體溫 ： 間斷低熱。間斷低熱。 v脫機(jī)脫機(jī)：間斷脫機(jī)：間斷脫機(jī) v白細(xì)

4、胞白細(xì)胞 v電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂： v Na：131142mmol/L 離子鈣離子鈣1.33- 1.37 血糖血糖 二、主要的護(hù)理診斷二、主要的護(hù)理診斷 低效型呼吸形態(tài)：肺部感染有關(guān)低效型呼吸形態(tài)：肺部感染有關(guān) 低熱：與感染有關(guān)低熱：與感染有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)不足：與關(guān)營(yíng)養(yǎng)不足：與關(guān) ：與腦缺血缺氧，腦組織受損有關(guān)：與腦缺血缺氧，腦組織受損有關(guān) 胃腸動(dòng)力失調(diào)：與胃腸粘膜缺氧水腫長(zhǎng)胃腸動(dòng)力失調(diào)：與胃腸粘膜缺氧水腫長(zhǎng) 期臥床不能正常進(jìn)食有關(guān)期臥床不能正常進(jìn)食有關(guān) 意識(shí)障礙：與腦缺血缺氧，腦組意識(shí)障礙：與腦缺血缺氧，腦組 織受損有關(guān)織受損有關(guān) 護(hù)理 診斷 護(hù)理 目標(biāo) 2周內(nèi)周內(nèi)GCS評(píng)分大于評(píng)分大于5分分 護(hù)

5、護(hù) 理理 措措 施施 1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征意識(shí)瞳孔的變化，讓生命體征 向目標(biāo)值靠攏. 2.每日做好意識(shí)評(píng)分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生. 3.高熱時(shí)做好頭部冰敷，減少腦部氧耗保護(hù)腦組織. 4. 保持各引流管的通暢，嚴(yán)密觀察引流液的顏色， 性質(zhì)和量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生. 5.嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染. 護(hù)理護(hù)理 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 4-28至今GCS評(píng)分34分 低效型呼吸形態(tài)：肺部感染及腦低效型呼吸形態(tài)：肺部感染及腦 組織受損有關(guān)組織受損有關(guān) 護(hù)理 診斷 護(hù)理 目標(biāo) 3天內(nèi)能脫呼吸機(jī)持續(xù)自主呼天內(nèi)能脫呼吸機(jī)持續(xù)自主呼 吸吸 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，做好肺功能監(jiān)測(cè)，給醫(yī)生提 供及時(shí)真實(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，以便醫(yī)生根

6、據(jù)患者情況 能及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù). 2.抬高床頭3045度，做好口腔護(hù)理及時(shí)清除口腔 分泌物，每班檢查氣囊壓力，防止誤吸. 3.鼻飼前確保胃管在位通暢，出現(xiàn)呃逆或胃潴留及 時(shí)報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理. 4.吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，痰液粘稠配合霧化，翻身 拍背. 5.遵醫(yī)囑合理給予抗生素. 6.嚴(yán)格手衛(wèi)生，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及床旁接觸隔離. 護(hù)理護(hù)理 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 呼吸模式：SIMV, f12 次/分.（Spont ） Peep:5-3cmh2o Ps:1614-12cmh2o Fio2:45%-60%-40% Vte:560ml 低熱：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損和感低熱：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損和感 染有關(guān)染有關(guān) 護(hù)理 診斷

7、護(hù)理 目標(biāo) 1周內(nèi)，體溫恢復(fù)正常周內(nèi)，體溫恢復(fù)正常 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，體溫異常及時(shí)通知醫(yī)生給于 處理 2.遵醫(yī)囑給以頭部冰帽，冰敷，酒精擦浴，確保使 用觸皮膚完好. 3.遵醫(yī)囑給予電冰毯降溫，設(shè)置合理的水溫，體溫. 4.遵醫(yī)囑使用退燒藥，注意觀察用藥后效果，如果 有出汗等要及時(shí)更換衣物. 5.降低室溫，增加空氣流通，增加散熱面積，減少 被子覆蓋，注意肢端末梢及腹部保暖. 6.嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染. 護(hù)理護(hù)理 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 4-28 入科T38.6予頭部冰帽，及冰敷，患者 間斷反復(fù)發(fā)熱于5-6 17：35停頭部冰帽機(jī)使 用.25/5 36.8 有體液失衡的危險(xiǎn)：與低蛋白

8、有有體液失衡的危險(xiǎn)：與低蛋白有 關(guān)關(guān) 護(hù)理 診斷 護(hù)理 目標(biāo) 1周內(nèi)，出入量平衡周內(nèi)，出入量平衡 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 1.嚴(yán)格記錄每小時(shí)出入量，尤其是尿量，遵醫(yī)囑按 需使用垂體后葉素. 2.遵醫(yī)囑輸入白蛋白. 3.合理輸液. 護(hù)理護(hù)理 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 胃腸動(dòng)力失調(diào)：與長(zhǎng)期臥床不能胃腸動(dòng)力失調(diào)：與長(zhǎng)期臥床不能 正常進(jìn)食有關(guān)正常進(jìn)食有關(guān) 護(hù)理 診斷 護(hù)理 目標(biāo) 2周內(nèi)患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)正常周內(nèi)患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)正常. 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 1.嚴(yán)密觀察患者，有呃逆及時(shí)報(bào)告醫(yī)生. 2.胃腸減壓時(shí)嚴(yán)密觀察胃腸減壓的顏色、性質(zhì)、量. 3.管飼期間，確保鼻飼管在位通暢，觀察有無胃潴 留，遵醫(yī)囑給予減慢速度或暫

9、停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).、 4.遵醫(yī)囑給予抑酸護(hù)胃、胃動(dòng)力藥，促進(jìn)消化及調(diào) 節(jié)腸道微生態(tài)治療 6.抬高床頭3045度. 護(hù)理護(hù)理 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 5-1流質(zhì)飲食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)500QN無潴留，23：00 患者頻繁呃逆，予暫禁食，胃復(fù)安患者頻繁呃逆，予暫禁食，胃復(fù)安10mg肌注肌注. 其他護(hù)理問題其他護(hù)理問題 1 有窒息的危險(xiǎn) 與 分泌物多、無效咳 嗽有關(guān)。 2 皮膚受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床低蛋白 有關(guān) 3 軀體移動(dòng)障礙：與 意識(shí)昏迷有關(guān) 1 電解質(zhì)紊亂 與 有關(guān)。 三、主要并發(fā)癥三、主要并發(fā)癥 感染感染 缺血缺氧性腦病缺血缺氧性腦病 栓塞栓塞 v需解決的護(hù)理問題：低效型呼吸形態(tài)？需解決的護(hù)理問題：低效型呼吸形態(tài)？ v

10、 院外專家會(huì)診記錄院外專家會(huì)診記錄 v 按家屬要求昨日請(qǐng)江西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師盛按家屬要求昨日請(qǐng)江西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師盛 國(guó)太到病房會(huì)診，具體會(huì)診意見記錄如下國(guó)太到病房會(huì)診，具體會(huì)診意見記錄如下:病人為急性心病人為急性心 肌梗塞，心電圖改變不明顯，提示多支病變（彌漫性）肌梗塞，心電圖改變不明顯，提示多支病變（彌漫性）. 患者的心臟血管穩(wěn)定性差，此次發(fā)生急性心功能不全?；颊叩男呐K血管穩(wěn)定性差，此次發(fā)生急性心功能不全。4 月月28日出現(xiàn)心臟驟停，現(xiàn)在（日出現(xiàn)心臟驟停，現(xiàn)在（4月月29日）的情況看，心日）的情況看，心 臟基本穩(wěn)定，但心音低，雙肺還干凈，患者經(jīng)不起再次的臟基本穩(wěn)定，但心音低，雙肺還干凈，患者經(jīng)不起再次的 打擊，現(xiàn)在的問題主要是腦復(fù)蘇。目前復(fù)蘇比較困難（是打擊，現(xiàn)在