中國(guó)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南

1、神經(jīng)指南：中國(guó)視神經(jīng)脊髓炎譜系神經(jīng)指南：中國(guó)視神經(jīng)脊髓炎譜系 疾病診斷與治療指南疾病診斷與治療指南 簡(jiǎn)介：簡(jiǎn)介： 視神經(jīng)脊髓炎（視神經(jīng)脊髓炎（NMONMO）是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中 樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性脫髓鞘疾病。臨床上多以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎（ON） 和縱向延伸的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎縱向延伸的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（LETM）為特征表現(xiàn)，常于青壯年青壯年 起病，女性女性居多，復(fù)發(fā)率及致殘率高。 病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制： 病因主要與水通道蛋白水通道蛋白4 4抗體抗體（AQP4-IgG）相關(guān)，是不同于多發(fā)性硬化 （MS）的獨(dú)立疾病實(shí)體。是體液免疫為主、細(xì)胞免疫為輔的CN

2、S炎性脫 髓鞘疾病。 概念的演變過(guò)程：概念的演變過(guò)程： 傳統(tǒng)概念：傳統(tǒng)概念：病變僅局限于視神經(jīng)和脊髓。 非視神經(jīng)和脊髓表現(xiàn)：非視神經(jīng)和脊髓表現(xiàn)： 多分布于室管 膜周?chē)鶤QP4高表達(dá)區(qū)域，如延髓最后區(qū)、丘腦、 下丘腦、第三和第四腦室周?chē)?、腦室旁、胼胝體、大腦半球白質(zhì)等。 NMOSDNMOSD：臨床上有一組尚不能滿(mǎn)足NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限形式的脫髓 鞘疾病，可伴隨或不伴隨AQP4-IgG陽(yáng)性，例如單發(fā)或復(fù)發(fā)性O(shè)N、單 發(fā)或復(fù)發(fā)性L(fǎng)ETM、伴有風(fēng)濕免疫疾病或風(fēng)濕免疫相關(guān)自身免疫抗體 陽(yáng)性的ON或LETM等，它們具有與NMO相似的發(fā)病機(jī)制及臨床特征，部 分病例最終演變?yōu)镹MO。 2007年Wingerc

3、huk等將其命名為NMOSDNMOSD。 20152015年國(guó)際年國(guó)際NMONMO診斷小組：診斷小組： NMO與NMOSD統(tǒng)一命名為NMOSD，它 是一組主要由體液免疫參與的抗原-抗體介導(dǎo)的CNS炎性脫髓鞘疾病 譜。 流行病學(xué)特征：流行病學(xué)特征： NMOSD NMOSD的患病率約為（的患病率約為（1-51-5）/ /（1010萬(wàn)人萬(wàn)人年），但在非白種（亞洲、拉丁美洲、年），但在非白種（亞洲、拉丁美洲、 非洲、西班牙裔和美國(guó)原住民）人群中更為易感。非洲、西班牙裔和美國(guó)原住民）人群中更為易感。 性別構(gòu)成上：性別構(gòu)成上：NMOSDNMOSD女性明顯高發(fā)，女男患病比例高達(dá)（女性明顯高發(fā)，女男患病比例高

4、達(dá)（9-119-11）:1:1。 首次發(fā)病年齡：首次發(fā)病年齡：見(jiàn)于各年齡階段，以青壯年居多，見(jiàn)于各年齡階段，以青壯年居多， 中位數(shù)年齡為中位數(shù)年齡為3939歲。歲。 NMOSD常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等 發(fā)生發(fā)生共病現(xiàn)象。共病現(xiàn)象。 NMOSDNMOSD為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病，為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病，9090以上患者為多時(shí)相病程；約以上患者為多時(shí)相病程；約6060的患者在的患者在 1 1年內(nèi)復(fù)發(fā)，年內(nèi)復(fù)發(fā)，9090的患者在的患者在3 3年內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)患者遺留有嚴(yán)重的視力障礙和或肢年內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)患者

5、遺留有嚴(yán)重的視力障礙和或肢 體功能障礙、尿便障礙。體功能障礙、尿便障礙。 流行病學(xué)特征：流行病學(xué)特征： NMOSD NMOSD的患病率約為（的患病率約為（1-51-5）/ /（1010萬(wàn)人萬(wàn)人年），但在非白種（亞洲、年），但在非白種（亞洲、 拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美國(guó)原住民）人群中更為易感。拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美國(guó)原住民）人群中更為易感。 性別構(gòu)成上：性別構(gòu)成上：NMOSDNMOSD女性明顯高發(fā)，女男患病比例高達(dá)（女性明顯高發(fā)，女男患病比例高達(dá)（9-119-11）:1:1。 首次發(fā)病年齡：見(jiàn)于各年齡階段，以青壯年居多，首次發(fā)病年齡：見(jiàn)于各年齡階段，以青壯年居多， 中位數(shù)年齡為中位數(shù)年

6、齡為3939 歲。歲。 NMOSD NMOSD常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本 氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。 NMOSD NMOSD為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病，為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病，9090以上患者為多時(shí)相病程；約以上患者為多時(shí)相病程；約6060 的患者在的患者在1 1年內(nèi)復(fù)發(fā)，年內(nèi)復(fù)發(fā)，9090的患者在的患者在3 3年內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)患者遺留有嚴(yán)年內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)患者遺留有嚴(yán) 重的視力障礙和或肢體功能障礙、尿便障礙。重的視力障礙和或肢體功能障礙、尿便障礙。 臨床表現(xiàn)及分型臨床表現(xiàn)及分型 （1） 疾病疾病臨床表現(xiàn)

7、臨床表現(xiàn)MRI影像特征影像特征 ONON可為單眼、雙眼同時(shí)或者相繼發(fā)病，多起病急，可為單眼、雙眼同時(shí)或者相繼發(fā)病，多起病急， 進(jìn)展迅速，視力多顯著下降，甚至失明，多伴進(jìn)展迅速，視力多顯著下降，甚至失明，多伴 有眼痛，也可發(fā)生嚴(yán)重視野缺損。部分病例治有眼痛，也可發(fā)生嚴(yán)重視野缺損。部分病例治 療效果不佳，殘余視力療效果不佳，殘余視力0.10.1 更易累及視神經(jīng)后段及視交叉，病變更易累及視神經(jīng)后段及視交叉，病變 節(jié)段可大于節(jié)段可大于1/21/2視神經(jīng)長(zhǎng)度。急性期可視神經(jīng)長(zhǎng)度。急性期可 表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗、強(qiáng)化，部分伴有表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗、強(qiáng)化，部分伴有 視神經(jīng)鞘強(qiáng)化等，慢性期可以表現(xiàn)為視神經(jīng)鞘強(qiáng)化等，慢

8、性期可以表現(xiàn)為 視神經(jīng)萎縮，形成雙軌征。視神經(jīng)萎縮，形成雙軌征。 （2 2） 疾病疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)MRI影像特征影像特征 急急 性性 脊脊 髓髓 炎炎 多起病急，癥狀重，急性期多多起病急，癥狀重，急性期多 表現(xiàn)為嚴(yán)重截癱或四肢癱，尿表現(xiàn)為嚴(yán)重截癱或四肢癱，尿 便障礙，脊髓損害平面常伴有便障礙，脊髓損害平面常伴有 根性疼痛或根性疼痛或LhermitteLhermitte睜，高睜，高 頸髓病變嚴(yán)重者可累及呼吸機(jī)頸髓病變嚴(yán)重者可累及呼吸機(jī) 導(dǎo)致呼吸衰竭。恢復(fù)期較易發(fā)導(dǎo)致呼吸衰竭?；謴?fù)期較易發(fā) 生陣發(fā)性痛性或非痛性痙攣，生陣發(fā)性痛性或非痛性痙攣， 長(zhǎng)時(shí)間瘙癢、頑固性疼痛等。長(zhǎng)時(shí)間瘙癢、頑固性疼痛等

9、。 脊髓病變多較長(zhǎng)，縱向延伸的脊髓長(zhǎng)脊髓病變多較長(zhǎng)，縱向延伸的脊髓長(zhǎng) 節(jié)段橫貫性損害是其特征性影像表現(xiàn)，節(jié)段橫貫性損害是其特征性影像表現(xiàn)， 矢狀位多表現(xiàn)為連續(xù)病變，其縱向延矢狀位多表現(xiàn)為連續(xù)病變，其縱向延 伸往往超過(guò)伸往往超過(guò)3 3個(gè)椎體節(jié)段以上，少數(shù)個(gè)椎體節(jié)段以上，少數(shù) 病例可縱貫全脊髓，頸髓病變可向上病例可縱貫全脊髓，頸髓病變可向上 與延髓最后區(qū)病變相連。軸位病變多與延髓最后區(qū)病變相連。軸位病變多 累及中央灰質(zhì)和部分白質(zhì)，呈圓形或累及中央灰質(zhì)和部分白質(zhì)，呈圓形或 H H型，脊髓后索易累及。急性期，病型，脊髓后索易累及。急性期，病 變可以出現(xiàn)明顯腫脹，呈長(zhǎng)變可以出現(xiàn)明顯腫脹，呈長(zhǎng)T1T1長(zhǎng)長(zhǎng)

10、T2T2表表 現(xiàn)，增強(qiáng)后部分呈亮斑樣或斑片樣、現(xiàn)，增強(qiáng)后部分呈亮斑樣或斑片樣、 線(xiàn)樣強(qiáng)化，相應(yīng)脊膜亦可強(qiáng)化。慢性線(xiàn)樣強(qiáng)化，相應(yīng)脊膜亦可強(qiáng)化。慢性 恢復(fù)期：可見(jiàn)脊髓萎縮、空洞，長(zhǎng)節(jié)恢復(fù)期：可見(jiàn)脊髓萎縮、空洞，長(zhǎng)節(jié) 段病變可轉(zhuǎn)變?yōu)殚g斷、不連續(xù)長(zhǎng)段病變可轉(zhuǎn)變?yōu)殚g斷、不連續(xù)長(zhǎng)T2T2信信 號(hào)。少數(shù)脊髓病變首次發(fā)作可以小于號(hào)。少數(shù)脊髓病變首次發(fā)作可以小于 2 2個(gè)椎體節(jié)段，急性期多表現(xiàn)為明顯個(gè)椎體節(jié)段，急性期多表現(xiàn)為明顯 腫脹及強(qiáng)化。腫脹及強(qiáng)化。 臨床表現(xiàn)及分型臨床表現(xiàn)及分型 （3 3） 疾病疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)MRI影像特征影像特征 延髓最后延髓最后 區(qū)綜合征區(qū)綜合征 可為單一首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為頑可為單

11、一首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為頑 固性呃逆、惡心、嘔吐，不能固性呃逆、惡心、嘔吐，不能 用其他原因解釋用其他原因解釋 延髓北側(cè)為主，主要累及最后區(qū)延髓北側(cè)為主，主要累及最后區(qū) 域，呈片狀或線(xiàn)狀長(zhǎng)域，呈片狀或線(xiàn)狀長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)， 可與頸髓病變相連?？膳c頸髓病變相連。 疾病疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)MRI影像特征影像特征 急性腦干急性腦干 綜合征綜合征 頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等，部頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等，部 分病變無(wú)明顯臨床表現(xiàn)分病變無(wú)明顯臨床表現(xiàn) 腦干背蓋部、四腦室周邊、彌漫腦干背蓋部、四腦室周邊、彌漫 性病變性病變 疾病疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)MRI影像特征影像特征 急性間腦急性間腦 綜合征綜合征 嗜睡、發(fā)作性睡病

12、樣表現(xiàn)、低嗜睡、發(fā)作性睡病樣表現(xiàn)、低 鈉血癥、體溫調(diào)節(jié)異常等。部鈉血癥、體溫調(diào)節(jié)異常等。部 分病變無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。分病變無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。 位于丘腦、下丘腦、三腦室周邊位于丘腦、下丘腦、三腦室周邊 彌漫性病變彌漫性病變 疾病疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)MRI影像特征影像特征 大腦大腦 綜合征綜合征 意識(shí)水平下降、認(rèn)知語(yǔ)言等高意識(shí)水平下降、認(rèn)知語(yǔ)言等高 級(jí)皮層功能減退、頭痛等，部級(jí)皮層功能減退、頭痛等，部 分病變無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。分病變無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。 不符合典型不符合典型MS影像特征，幕上影像特征，幕上 部分病變體積較大，呈彌漫云霧部分病變體積較大，呈彌漫云霧 狀，無(wú)邊界，通常不強(qiáng)化。可以狀，無(wú)邊界，通常

13、不強(qiáng)化。可以 出現(xiàn)散在點(diǎn)狀、潑墨狀病變。胼出現(xiàn)散在點(diǎn)狀、潑墨狀病變。胼 胝體病變多較為彌漫，縱向可大胝體病變多較為彌漫，縱向可大 于于1/2胼胝體長(zhǎng)度。部分病變可沿胼胝體長(zhǎng)度。部分病變可沿 基底節(jié)、內(nèi)囊后支、大腦腳錐體基底節(jié)、內(nèi)囊后支、大腦腳錐體 束走行，呈長(zhǎng)束走行，呈長(zhǎng)T2、高、高Flair信號(hào)。信號(hào)。 少部分病變亦表現(xiàn)為類(lèi)急性播散少部分病變亦表現(xiàn)為類(lèi)急性播散 性腦脊髓炎、腫瘤、脫髓鞘或可性腦脊髓炎、腫瘤、脫髓鞘或可 逆性后部腦部樣特征。逆性后部腦部樣特征。 （4） 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 （1 1）腦脊液：）腦脊液： 多數(shù)患者急性期CSF白細(xì)胞10106/L，約1/3患者急性期CSF白細(xì) 胞

14、 50106/L，但很少超過(guò) 500106/L。部分患者CSF中性粒細(xì) 胞增高，甚至可見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞；CSF寡克隆區(qū)帶（OB）陽(yáng)性率20 CSF蛋白多明顯增高，可大于1g/L。 （2 2）血清及血清及CSF AQP4-IgG： 公認(rèn)的特異度和靈敏度均較高的方法有細(xì)胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法（CBA） 及流式細(xì)胞法，其特異度高達(dá)90以上，敏感度高達(dá) 70。酶聯(lián)免 疫吸附法測(cè)定（ELISA）AQP4-IgG較敏感，但有假陽(yáng)性，用其滴定度 對(duì)疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)尚有爭(zhēng)議。推薦采用CBA法檢測(cè)AQP4-IgG 或兩種以上方法動(dòng)態(tài)反復(fù)驗(yàn)證。 （3 3）血清其他自身免疫抗體檢測(cè)）血清其他自身免疫抗體檢測(cè)：約近50N

15、MOSD患者合并其他自身免 疫抗體陽(yáng)性，如血清抗核抗體（ANAs）、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗 甲狀腺抗體等。合并上述抗體陽(yáng)性者更傾向于支持NMOSD的診斷。 （4 4） NMOSD是否存在異質(zhì)性一直存在爭(zhēng)議是否存在異質(zhì)性一直存在爭(zhēng)議：臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，有20 -30的NMOSD患者AQP4-IgG陰性。最近報(bào)道AQP4-IgG陰性的NMOSD患 者合并血清髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（MOG）抗體陽(yáng)性較高。這些病 例發(fā)病更年輕，男性居多，下段胸髓更易受累，臨床過(guò)程相對(duì)較輕， 復(fù)發(fā)不頻繁，臨床上亦有腫瘤合并AQP4-IgG陽(yáng)性或合并N-甲基-D-天 冬氨酸受體抗體陽(yáng)性的病例報(bào)道，仍需要進(jìn)一步觀(guān)察研究

16、。 （5 5） NMOSD的視功能相關(guān)檢查的視功能相關(guān)檢查 （1）視敏度：視力下降，部分患者 殘留視力小于0.1。嚴(yán)重者僅存在光感甚至全盲。（2） 視野：可表 現(xiàn)為單眼或雙眼受累，表現(xiàn)為各種形式的視野缺損。（3）視覺(jué)誘發(fā) 電位：多表現(xiàn)為P100波幅降低及潛伏期延長(zhǎng)，嚴(yán)重者引不出反應(yīng)。 （4）OCT 檢查：多出現(xiàn)較明顯的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄且不易恢復(fù)。 1894年首次提出年首次提出NMO的概念（的概念（Devic） 1999年第一個(gè)年第一個(gè)NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（Wingerchuk） 2004年年AQP4-IgG的發(fā)現(xiàn)，的發(fā)現(xiàn)，NMO是不同于是不同于MS的獨(dú)立疾?。ǖ莫?dú)立疾病（Lennon）

17、 2007年年NMOSD概念提出（概念提出（Wingerchuk） 2015年最新的年最新的NMOSD診斷共識(shí)診斷共識(shí) NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)的演變 第一個(gè)第一個(gè)NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要診斷條件：視神經(jīng)炎；急性脊髓炎；沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)受累的其他 癥狀和體征。 次要診斷條件：疾病發(fā)生時(shí)腦MRI正?；驘o(wú)MS典型病灶；脊髓病灶超 過(guò)3個(gè)椎體節(jié)段；腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)50/ml或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5/ml 診斷：同時(shí)滿(mǎn)足3個(gè)主要診斷條件和至少1個(gè)次要診斷條件；或2個(gè)次要診斷 條件加上伴嚴(yán)重視力下降的雙側(cè)視神經(jīng)炎或嚴(yán)重肢體無(wú)力的脊髓炎。 對(duì)對(duì)NMO是是MS亞型提出質(zhì)疑和

18、挑戰(zhàn)亞型提出質(zhì)疑和挑戰(zhàn) 1999 年年NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2004年發(fā)現(xiàn)年發(fā)現(xiàn)AQP4-IgG，確認(rèn)，確認(rèn)NMO是不同于是不同于MS的一個(gè)獨(dú)立疾病的一個(gè)獨(dú)立疾病 NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006） 必要條件：視神經(jīng)炎；急性脊髓炎 支持條件：脊髓MRI T2序列顯示病灶超過(guò)3個(gè)椎體節(jié)段；頭顱MRI不符 合MS影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；血清血清AQP4-IgG陽(yáng)性陽(yáng)性 診斷：所有必要條件，加上至少2個(gè)支持條件 以血清以血清AQP4-IgG為標(biāo)志，為標(biāo)志，NMOSD包括包括 1.NMO 2.NMO限定形式：原發(fā)性單次發(fā)作或復(fù)發(fā)性長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（原發(fā)性單次發(fā)作或復(fù)發(fā)性長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（r/LETM）

19、；）； 復(fù)發(fā)性或雙側(cè)同時(shí)發(fā)生的視神經(jīng)炎（復(fù)發(fā)性或雙側(cè)同時(shí)發(fā)生的視神經(jīng)炎（RON/BON）；亞洲視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化）；亞洲視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化 （OSMS）；伴有系統(tǒng)性自身免疫性疾病的視神經(jīng)炎或長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎；伴有）；伴有系統(tǒng)性自身免疫性疾病的視神經(jīng)炎或長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎；伴有 NMO特征性腦部病灶（下丘腦、胼胝體、腦室旁或腦干）的視神經(jīng)炎或脊髓炎特征性腦部病灶（下丘腦、胼胝體、腦室旁或腦干）的視神經(jīng)炎或脊髓炎 2007年提出的年提出的NMOSD概念概念 提出基礎(chǔ)提出基礎(chǔ) NMO與NMOSD在疾病生物學(xué)特性和治療方面無(wú)顯著差異 絕大部分血清AQP4-IgG陽(yáng)性局限性NMO最終發(fā)展為NM

20、O 將將NMO納入納入NMOSD，并制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2015版版NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) NMOSD diagnostic criteria for adult patients 核心癥狀核心癥狀 1.視神經(jīng)炎 2.急性脊髓炎 3.最后區(qū)綜合征：其他原因不能解釋的頑固性呃逆、惡心、嘔吐 4.急性腦干綜合征 5.有癥狀的發(fā)作性睡病或急性間腦臨床綜合征，MRI有典型的NMOSD間腦 病灶 6.有癥狀的大腦綜合征，MRI有典型的NMOSD大腦病灶 NMOSD成人患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)成人患者的診斷標(biāo)準(zhǔn) AQP4-IgG陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.至少1項(xiàng)臨床核心臨床癥狀 2

21、.可靠方法檢測(cè)AQP4-IgG陽(yáng)性（推薦細(xì)胞水平檢測(cè)） 3.排除其他診斷 AQP4-IgG陰性或未檢測(cè)陰性或未檢測(cè)AQP4-IgG的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.至少2個(gè)核心癥狀，且符合以下至少1項(xiàng)條件：a.至少一個(gè)包括視神經(jīng)炎、急性至少一個(gè)包括視神經(jīng)炎、急性 長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎或最后區(qū)綜合征的核心癥狀；長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎或最后區(qū)綜合征的核心癥狀；b.空間多發(fā)（空間多發(fā)（2個(gè)或以上的核心癥狀）；個(gè)或以上的核心癥狀）； c.滿(mǎn)足附加的滿(mǎn)足附加的MRI診斷的必要條件診斷的必要條件 2.應(yīng)用最佳方法檢測(cè)AQP4-IgG陰性或AQP4-IgG未檢測(cè) 3.排除其他診斷 NMOSD成人患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)成人患者的診

22、斷標(biāo)準(zhǔn) AQP4-IgG陰性或未檢測(cè)陰性或未檢測(cè)AQP4-IgG的的MRI改變改變 1.急性視神經(jīng)炎：腦部正常或非特異性白質(zhì)病變，或視神經(jīng)T2高信號(hào)病灶或 T1增強(qiáng)病灶長(zhǎng)度大于視神經(jīng)1/2或包括視交叉 2.急性脊髓炎：髓內(nèi)病灶連續(xù)3個(gè)節(jié)段以上（LETM），或有急性脊髓炎病 史的患者3個(gè)相鄰節(jié)段中有局部脊髓萎縮 3.最后區(qū)綜合征：延髓背部或后部損傷 4.急性腦干綜合征：腦室管膜周的腦干損害 NMOSD成人患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)成人患者的診斷標(biāo)準(zhǔn) 脊髓，急性期脊髓，急性期 長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓損傷與急性橫貫性脊髓炎相關(guān)長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓損傷與急性橫貫性脊髓炎相關(guān) T2序列、STIR序列連續(xù)3個(gè)椎體節(jié)段高信號(hào) 脊

23、髓中央灰質(zhì)損傷占70% T1序列增強(qiáng)有強(qiáng)化，強(qiáng)化的部位和形式不限 其他表現(xiàn)其他表現(xiàn) 頸髓病灶尖端指向腦干 脊髓腫脹 病灶同一部位呈T1序列低信號(hào)、T2序列高信號(hào)改變 NMOSD的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn) 脊髓，慢性期脊髓，慢性期 大于3個(gè)椎體節(jié)段的邊界清楚的脊髓萎縮，萎縮的脊髓內(nèi)可有局部或彌漫的 T2序列信號(hào)改變，萎縮的尾端靠近椎體 NMOSD的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn) 視神經(jīng)視神經(jīng) 單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉T2序列高信號(hào)、T1序列增強(qiáng)有強(qiáng)化，病灶累及 視神經(jīng)后部，長(zhǎng)度大于眼眶至視交叉距離的1/2 腦部：典型的腦部：典型的NMOSD損傷表現(xiàn)（一般只需要損傷表現(xiàn)（一般只需要T2序列高

24、信號(hào)即可，除非有序列高信號(hào)即可，除非有 特殊要求）特殊要求） 延髓背側(cè)（尤其是最后區(qū)），一般為雙側(cè)局限性、靠近上頸段的小病灶 四腦室周?chē)X干或小腦 丘腦、下丘腦、三腦室周?chē)?融合成片的皮質(zhì)下白質(zhì)或深部白質(zhì) 胼胝體沿長(zhǎng)軸不均勻、彌漫性水腫，長(zhǎng)度大于胼胝體的1/2 內(nèi)囊、大腦腳縱向皮質(zhì)脊髓束 NMOSD的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 神經(jīng)功能惡化癥狀持續(xù)進(jìn)展，考慮多發(fā)性硬化 癥狀持續(xù)時(shí)間小于4小時(shí)，考慮脊髓TIA或梗死；大于4周考慮腫瘤 部分橫貫性脊髓炎表現(xiàn)，尤其是MRI不符合LETM時(shí)，考慮多發(fā)性硬化 腦脊液寡克隆帶（20% of NMO VS 80%

25、 of MS） 類(lèi)類(lèi)NMOSD的神經(jīng)綜合征的神經(jīng)綜合征 結(jié)節(jié)?。喝缬锌v隔淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、盜汗、血ACE或IL-2受體升高 腫瘤：警惕淋巴瘤、副腫瘤綜合征，如抗腦衰蛋白-5相關(guān)的視神經(jīng)脊髓病、 抗Ma受體間腦綜合征 慢性感染：如HIV、神經(jīng)梅毒 警示指標(biāo)警示指標(biāo) 以下影像學(xué)提示以下影像學(xué)提示MS 腦部腦部 側(cè)腦室周?chē)≡畲怪庇趥?cè)腦室長(zhǎng)軸（Dowson fingers） 顳葉病灶與側(cè)腦室相連 皮質(zhì)下U型纖維受損 皮質(zhì)受損 脊髓脊髓 病灶3個(gè)椎體節(jié)段（矢狀位） 脊髓外周部分受損為主（橫軸位，70%） 病灶模糊、彌漫性 脊髓病灶強(qiáng)化時(shí)間脊髓病灶強(qiáng)化時(shí)間3個(gè)月，個(gè)月，NMO與與MS均不支持均不支持 警

26、示指標(biāo)警示指標(biāo) 鑒別診斷鑒別診斷 其他炎性脫髓鞘病其他炎性脫髓鞘病MS、急性播散性腦脊髓炎、假瘤型脫髓鞘等 系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性血 管炎等 血管性疾病血管性疾病缺血性視神經(jīng)病、脊髓硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、脊髓血管畸形、亞 急性壞死性脊髓病等 感染性疾病感染性疾病結(jié)核、艾滋病、梅毒、布氏桿菌感染、熱帶痙攣性截癱等 代謝中毒性疾病代謝中毒性疾病中毒性視神經(jīng)病、亞急性聯(lián)合變性、肝性脊髓病、Wernick 腦病、缺血缺氧性腦病等 遺傳性疾病遺傳性疾病Leber視神經(jīng)病、遺傳性痙攣性截癱、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不 良等 腫瘤及副腫瘤相關(guān)腫瘤及副腫瘤相關(guān) 疾病疾病 脊髓

27、膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、脊髓副腫瘤綜合征等 其他其他顱底畸形、脊髓壓迫癥等 治療治療 NMOSD的治療推薦主要是基于一些小樣本臨床試驗(yàn)、回顧性研究、以 及專(zhuān)家共識(shí)并借助其他自身免疫性疾病治療經(jīng)驗(yàn)而得出。NMOSD的治 療分為急性期急性期治療、序貫治療序貫治療（免疫抑制治療）、對(duì)癥治療對(duì)癥治療和康復(fù)治康復(fù)治 療療。 （一）急性期治療（一）急性期治療 主要目標(biāo)主要目標(biāo)：NMOSD的急性期治療以減輕急性期癥狀減輕急性期癥狀、縮短病程縮短病程、改善改善 殘疾程度殘疾程度和防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥。 適應(yīng)對(duì)象適應(yīng)對(duì)象：為有客觀(guān)神經(jīng)功能缺損證據(jù)的發(fā)作或復(fù)發(fā)期患者。 主要藥物：主要藥物： （1 1）糖皮質(zhì)激素（）糖皮

28、質(zhì)激素（A A級(jí)推薦）級(jí)推薦） 治療原則治療原則 推薦方法推薦方法 大劑量沖擊，緩慢階大劑量沖擊，緩慢階 梯減量，小劑量長(zhǎng)期梯減量，小劑量長(zhǎng)期 維持維持。 甲潑尼松龍甲潑尼松龍1g靜脈點(diǎn)滴，靜脈點(diǎn)滴，1次次/d，共，共3d；500mg靜靜 脈點(diǎn)滴，脈點(diǎn)滴，1次次/d，共，共3d；240mg靜脈點(diǎn)滴，靜脈點(diǎn)滴，1次次/d， 共共3d；120mg靜脈點(diǎn)滴，靜脈點(diǎn)滴，1次次/d，共，共3d；潑尼松；潑尼松 60mg口口 服，服，1次次/d，共，共7d；50mg口服，口服，1次次/d， 共共7d；順序遞減至中等劑量；順序遞減至中等劑量30-40mg/d時(shí)，依據(jù)序時(shí)，依據(jù)序 貫治療免疫抑制劑作用時(shí)效快慢

29、與之相銜接，逐步貫治療免疫抑制劑作用時(shí)效快慢與之相銜接，逐步 放緩減量速度，如每放緩減量速度，如每2周遞減周遞減5mg，至，至10-15mg口口 服，服，1次次/d，長(zhǎng)期維持，長(zhǎng)期維持。 （2）血漿置換（血漿置換（PEPE）：B B級(jí)推薦級(jí)推薦 部分重癥NMOSD患者尤其是ON或老年患者對(duì)大劑量甲基潑尼松龍 沖擊療法反應(yīng)差，用PE治療可能有效，對(duì) AQP4-IgG陽(yáng)性或抗體陰性 NMOSD患者均有一定療效，特別是早期應(yīng)用。 建議置換5-75-7次，每次 用血漿1-2L1-2L。 （3）靜脈注射大劑量免疫球蛋白（）靜脈注射大劑量免疫球蛋白（iIVIg）：B級(jí)推薦級(jí)推薦 對(duì)大劑量甲基潑尼松龍沖擊療

30、法反應(yīng)差的患者，可選用IVIg治療。免 疫球蛋白用量為0.4g/0.4g/（kgdkgd），），靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)5d5d為1個(gè)療程。 （4 4）激素聯(lián)合免疫抑制劑激素聯(lián)合免疫抑制劑 在激素沖擊治療收效不佳時(shí)，因經(jīng)濟(jì)情況不能行IVIg或PE治療者， 可以聯(lián)用環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺治療。 激素注意事項(xiàng)：激素注意事項(xiàng)： （1 1）心律失常：）心律失常：激素沖擊速度要慢，每次靜脈滴注應(yīng)持續(xù)3-4h，以免 引起心臟副反應(yīng)，一旦出現(xiàn)心律失常應(yīng)及時(shí)處理，甚至停藥。 （2 2）上消化道出血：）上消化道出血：應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防。 （3 3）卒中預(yù)防：）卒中預(yù)防：年齡較大或有卒中危險(xiǎn)因素的患者。 （4 4）其他常見(jiàn)副作

31、用：）其他常見(jiàn)副作用：電解質(zhì)紊亂，血糖、血壓、血脂異常、骨質(zhì)疏 松、股骨頭壞死等。激素治療中應(yīng)注意補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣，應(yīng)用維生素D，較 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素可加用二膦酸鹽。 （二）：序貫治療（免疫抑制治療）（二）：序貫治療（免疫抑制治療） 治療目的治療目的：為預(yù)防復(fù)發(fā)，減少神經(jīng)功能障礙累積。 適應(yīng)對(duì)象適應(yīng)對(duì)象：對(duì)于AQP4-IgG陽(yáng)性的NMOSD以及AQP4-IgG陰性的復(fù)發(fā)型NMOSD 應(yīng)早期預(yù)防治療。 一線(xiàn)藥物包括一線(xiàn)藥物包括：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔單抗等 二線(xiàn)藥物包括二線(xiàn)藥物包括：環(huán)磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌 定期定期IVIg IVIg ：也可用于NMOSD預(yù)防治療，特別適用于不宜應(yīng)用

32、免疫抑制劑 者，如兒童及妊娠期患者。 妊娠和哺乳期藥物使用建議：妊娠和哺乳期藥物使用建議： 妊娠各個(gè)時(shí)期均可以使用潑尼松龍（妊娠各個(gè)時(shí)期均可以使用潑尼松龍（A A級(jí)推薦）級(jí)推薦） 哺乳期可使用哺乳期可使用潑尼松龍潑尼松龍 妊娠期、哺乳期可使用妊娠期、哺乳期可使用甲潑尼松龍甲潑尼松龍 妊娠期可使用妊娠期可使用IVIg（A A級(jí)推薦）級(jí)推薦） 哺乳期可使用哺乳期可使用IVIg（D級(jí)） 整個(gè)妊娠期可使用整個(gè)妊娠期可使用硫唑嘌呤硫唑嘌呤，但劑量需，但劑量需2mg/（kgd）（B級(jí)推薦） 哺乳期可使用硫唑嘌呤哺乳期可使用硫唑嘌呤（D級(jí)） 整個(gè)妊娠期可使用最低有效劑量整個(gè)妊娠期可使用最低有效劑量環(huán)孢素環(huán)孢素A（B級(jí)推薦） 不應(yīng)阻止服用環(huán)孢素不應(yīng)阻止服用環(huán)孢素A的母親進(jìn)行哺乳的母親進(jìn)行哺乳（D級(jí)） 整個(gè)妊娠期可使用最低有效劑量整個(gè)妊娠期可使用最低有效劑量他克莫司他克莫司（D級(jí)） 不應(yīng)阻止服用他克莫司的母親進(jìn)行哺乳不應(yīng)阻止服用他克莫司的母親進(jìn)行哺乳（D級(jí)） 妊娠前期、妊娠和哺乳期不建議使用的藥物妊娠前期、妊娠和哺乳期不建議使用的藥物： 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺具有致畸性和性腺毒性，具有致畸性和性腺毒性，只有在孕婦具有生命危險(xiǎn)或器官功能衰竭只有在孕婦具有生命危險(xiǎn)或器官功能衰竭 風(fēng)